4. Установление жизнеспособности новонародженогоtc "4. Установление жизнеспособности новонародженого"

Установление жизнеспособности — это очень важный вопрос, потому что в случае жизнеспособного ребенка преступник несет наказание соответственно в полной мере. Если совершенное убийство нежизнеспособного ребенка, который должен был умереть, суд считается с этим и уменьшает меру наказания. Под жизнеспособностью новорожденного понимают возможность его существовать самостоятельно, вне организма матери. Жизнеспособным считают ребенка, который родился доношенным, зрелым, без аномалий развития и патологических изменений, несовместимых с жизнью. Если ребенок родился недоношеною (до 7 месяцев внутриутробной жизни) или доношенной, однако с наличием изменений, несовместимых с жизнью, ее считают нежизнеспособной. Ребенок, который родился после 7 месяцев внутриутробной жизни без аномалий или любой патологии, не совместимой с жизнью, нуждается для своего последующего развития в особенных условиях и считается условно жизнеспособной.

5. Установление живонародженостіtc "5. Установление живонародженості"

Одним из важнейших вопросов судебно-медицинской экспертизы трупов новорожденных есть установление, живым или мертвым родился ребенок. Если судебно-медицинский эксперт констатирует мертвонародженість, он тем самым исключает убийство ребенка, который не дает оснований для привлечения матери или другого лица к криминальной ответственности.

Нужно учитывать, что мертвой может родиться и жизнеспособный ребенок в случаях внутриутробной смерти по различным причинам, и наоборот, иногда нежизнеспособный ребенок рождается живым и может прожить некоторое время.

Если ребенок рождается с сердцебиением при отсутствии дыхания и последнее вызывать всеми мероприятиями невозможно, считают, что она родилась мертвой.

Живорожденным считают ребенка, у которого зародышевое кровообращение переходит в легочное, следствием которого являются первые вдохи, заполнение легких воздухом и виповнен­ня плевральных полостей. Во время первых вдохов повіт­ря также попадает в желудок, потом в тонкую и толстую киш­­­ку.

При внешнем исследовании трупа живорожденного ребенка привлекают внимание исполнении подключичные ямки и междуреберные промежутки, у мертворожденного ребенка эти места впалые. У младенца, который дышал, передняя грудная стенка на 1-2 см более высока уровня живота, в мертворожденного она располагается на одном уровне.

Для диагностики живонародженості обнаруживают, где возникает трупное гниение. У трупа живорожденного ребенка оно начинается с образования грязно-зеленых пятен на животе как у трупа взрослого человека в силу того, что с первым вдохом микроорганизмы с воздухом попадают не только в легкие, но и в желудок и дальше во все отделы кишок.

Если ребенок родился мертвым, то есть не сделала ни одного вдоха, в ее пищеварительном канале микроорганизмов нет и трупное гниение начинается с влажных участков: крыла носа, губы, века, у девочек из внешних половых органов.

Осматривая во время вскрытия трупа плевральную полость, обращают внимание на уровень расположения купола диафрагмы, который у живорожденного ребенка отвечает VI міжребер’ю, а у мертворожденной — IV міжребер’ю.

У трупов живорожденных младенцев плевральные полости наполнены пушистыми на ощупь легкими с закруглявшими краями, которые частично прикрывают сердце. Легкие объемны, мраморны на вид, с дежурством участков розово красноватого и сероватого цветов.

В случае мертвонародженості плевральные полости будто пустые. Легкие, которые не дышали, сравнительно небольшого объема и расположенные в задне-нижних отделах плевральных полостей вдоль позвоночника, как два плотных, мясистых тяжі темно-красного цвета и синеватым оттенком.

Однако такая четкая разница между легкими, которые дышали и не дышали, наблюдается лишь в случае невыраженного трупного гниения. В случаях интенсивного трупного гниения легкие мертворожденного могут быть увеличены в размерах, мягкой консистенции, серовато зеленоватого цвету с волдырьками гнилостных газов.

Во время обзора брюшной полости отмечают положение желудка: вертикально расположен характерный для мертворожденного, горизонтально — для живорожденного ребенка.

Однако всех приведенных признаков для дифференцирования живо или мертворожденным является ребенок, в судебно-медицинской практике недостаточно. Для окончательного решения этого вопроса и об’єктивізації экспертного решения в судебно-медицинской практике было предложено много разных проб. Самыми распространенными являются две плавательные, или гидростатические, пробы: легочная Галена — Шреера и желудочно-кишечная Бреслау.

Легочная проба Галена-Шреера основывается на том, что легкие, которые дышали, заполнены воздухом и имеют относительную плотность меньшую за 1,0, потому ткань их плавает на поверхности воды. Относительная плотность легких, которые не дышали, большая за 1,0 (1,05-1,056), потому их ткань при погружении в воду тонет.

Для проведения этих проб нужно к рассечению грудной полости отсепарировать трахею и с помощью иглы Дешана или пинцета наложить лигатуру на нее рядом с пищеводом, а также перевязать пищевод в нижнем отделе под диафрагмой. Это нужно сделать для того, чтобы во время манипуляций, связанных со вскрытием трупа, не выталкивать воздух из желудка, в котором оно может быть. Перевязывание пищевода — это мера пресечения для последующего проведения желудочно-кишечной пробы Бреслау. Потом налагают по две лигатуры на вход и выход из желудка. Лигатурами также выделяют три части тонкой кишки и перевязывают нижний отдел прямой кишки. После этого проводят плавательную пробу Галена-Шреера. Сначала пересекают трахею выше от места перевязывания, вытягивают органокомплекс, составленный из легких, сердца и загрудинной железы, и вмещают его в банке с водой. Если легкие плавают на поверхности воды, вмещают много воздуха, удерживают сердце и загрудинную железу, то пробу считают позитивной. Если в легких нет или очень мало воздуха, то они остаются на дне или едва поднимаются над ним, не достигая поверхности воды. Дальше легкие отделяют от их корней и проводят плавательные пробы с каждой из них. Потом кладут в посуду с водой отделенные части каждой легкие, вырезают от каждой части маленькие кусочки и проверяют их плавательную способность. В том случае, когда воздух в легких распределен равномерно, то все их частицы плавают на поверхности воды, а если неравномерно, то часть кусочков плавает, а часть тонет. Если все кусочки легких опускаются на дно, это свидетельствует о том, что в легких нет воздуха.

При проведении желудочно-кишечной пробы Бреслау перевязаны лигатурами желудок и кишки отделяют от брыжейки, вмещают в стеклянную банку с водой и наблюдают, плавают они или тонут. Если плавают, это свидетельствует о большом количестве воздуха в желудке и кишках. Иногда при наличии воздуха желудок и кишки располагаются на дне или около него, то есть не всплывают. Это связано с содержимым большого количества слизи или молока у желудка или мекония в толстой кишке. В этих случаях желудок и кишки нужно надрезать под водой и наблюдать за возникновением волдырьков воздуха.

Желудочно-кишечная проба Бреслау используется не только для диагностики живорождения, но и для выяснения, сколько времен обитаемый младенец после рождения.

Установлено (М.Н.Трубецка, 1958), что когда воздух содержится преимущественно в желудке с небольшим продвижением в верхние отделы тонкой кишки, ребенок прожил около 3 час., а если воздух распространился в нижние отделы тонкой кишки, то ребенок жила не более как 6 час. Наличие воздуха и в толстой кишке свидетельствует, что новорожденный жил не менее как 6 час.

При проведении плавательных проб имеет значение не только их правильное техническое выполнение, но и верная оценка полученных результатов. При этом нужно учитывать, что в ряде случаев воздуха может попадать в легкие и мертворожденного ребенка. Это происходит в результате проведения искусственной вентиляции легких, искусственного дыхания из рта в рот или гниение.

При рождении ребенка в асфиксии иногда мать пытается оживить ее, используя искусственное дыхание. При этом воздух в небольшом количестве попадает в альвеолы лишь отдельных участков легких и не попадает в желудок и кишки. При проведении легочной плавательной пробы легкие в составе органокомплексу (язык, шея, загрудинная железа, сердце) опущены в воду, держатся около дна и не всплывают на поверхность, однако, отделенные от органокомплексу плавают на поверхности. В случае разрезания легких на кусочки меньшая часть их плавает на поверхности, а большая тонет, что свидетельствует о неравномерном распределении воздуха. В таком случае желудочно-кишечную пробу считают негативной.

Если искусственное дыхание проводят за методом из рта в рот, большая часть воздуха попадает в желудок. При этом во время проведения легочной пробы легкие в составе органокомплексу тонут, а без груза плавают на поверхности, при разрезании большинство кусочков легких тонут. При проведении желудочно-кишечной пробы желудок плавает, а в тонкой кишке может быть незначительное количество воздуха.

В случае трупного гниения в ткани легких мертворожденного образуются волдырьки, наполненные гнилостными газами. При проведении легочной плавательной пробы, безвоздушные легкие плавают на поверхности воды. При разрезании легких на кусочки одна часть их опускается на дно сразу, а вторая — после сдавления между пальцами.

Легкие мертворожденного могут плавать и в случае промерзания трупа. Промерзли легкие содержат кристаллы льда, в результате чего их относительная плотность меньше, чем воды. В этих случаях трупп нужно исследовать лишь после полного его оттаивания.

Однако возможные случаи, когда при исследовании трупа живорожденного легочная плавательная проба негативная. Это предопределено вторичным ателектазом, который происходит в недоношених, очень ослабленных детей, или другими причинами.

Для диагностики живонародженості кроме плавательных проб применяют также другие методы: рентгенологически, гистологический, гистохимический, эмиссионный спектральный анализ, электрофорез на бумаге.

Рентгенологически исследование легких, желудка и кишок еще в 1937 г. для установления живонародженості было предложено Я.И.Дилоном. Доброкачественная рентгенограмма позволяет обнаружить в желудке и кишках незначительное количество воздуха, которое невозможно установить с помощью плавательной пробы.

Однако при наличии выраженного трупного гниения рентгенологически исследование теряет свою диагностическую ценность.

Гистологический метод можно использовать при исследовании легких трупов новорожденных в состоянии выраженного гниения. Гистологическими признаками мертвонародженості являются нерасплавленные альвеолы и бронхи, кубическая форма эпителия альвеол, толстые межальвеолярные перепонки, скрученные эластичные волокна в составе толстых и коротких пучков, тонкие скручены аргірофільні волокна. В живорожденных альвеолы полностью расправлены, четко ограниченные, альвеолярный эпителий сплющен, межальвеолярные перепонки тонкие, бронхи и бронхиолы полностью расправленные, эластичные волокна натягнені, аргірофільні волокна спрессованы по краям альвеол (аргірофільні мембраны), в альвеолах есть гіалінові мембраны.

Наличие гіалінових мембран в легких позволяет рядом с живонародженістю установить срок жизни после рождения, потому что они возникают у детей, которые прожили не менее как 1-2 часа.

Как свидетельствуют исследования (С.М.Бакулев, 1944) при применении искусственного дыхания происходят неравномерное розтягнення альвеол с разрывами межальвеолярных перепонок, что приводит к образованию больших полостей и проникновение воздуха в плевральную полость.

При внутриутробной смерти пупочные артерии плода не сокращаются, просвет их широкий, внутренняя оболочка ровная, мускульная оболочка имеет равномерную толщину. Если смерть наступила после рождения ребенка, то пупочные артерии сокращены, имеют узкий просвет и неравномерный за толщиной мускульный слой.

В организме человека в процессах тканевого дыхания, внутриклеточного обмена, кроветворения принимают участие неорганические элементы.

Исходя из этого, в результате перестройки у новорожденных органов кровообращения, содержимое неорганических элементов в легких в сравнении с мертворожденными значительно изменяется.

Использование эмиссионного спектрального анализа для исследования легких живо и мертворожденных, в том числе и легких гнильнозмінених трупов, позволило обнаружить отличия в коэффициентах соотношения фосфора и меди, железа и меди, кальция и меди, фосфора и кальция, железа и кальция, фосфора и железа.

Изучение белковых фракций сыворотки крови живо и мертворожденных детей методом электрофореза на бумаге свидетельствует, что содержимое альбумінів ???????-глобулінів в сыворотке их крови разный и может быть использован для дифференциальной диагностики.

О живонародженість ребенка свидетельствует содержимое альбумінів свыше 30 %, ?-глобулінів — не менее как 30 %, и альбуміно-глобуліновий индекс 0,4-0,7.

Таким образом, решение вопроса о в живонародженість ребенке нуждается тщательного исследования трупа с обязательным проведением легочной и желудочно-кишечной плавательных проб и использованием других современных методов исследования. Лишь на основании всех полученных данных можно предоставить научно обоснованный ответ на этот важный вопрос.