3. Ранние абсолютные признаки смертіtc "3. Ранние абсолютные признаки смерті"

После прекращения основных жизненных функций организма в нем последовательно развиваются изменения, которые позволяют достоверно установить факт наступления смерти, — абсолютные (достоверные) признаки смерти, какие по времени возникновения распределяют на ранних и поздних.

К ранним абсолютным признакам смерти относят трупные пятна, трупное заклякання, охлаждение. труппа, высыхание отдельных участков кожи и слизевых оболочек и аутолиз. Кроме того, важное экспертное значение имеет также признак Билоглазова — симптом кошачьего глаза, который устанавливают путем сжимания глаза, в результате чего расширенная и округлый зрачок приобретает овальную форму. Этот симптом возникает через 10–15 хв. после наступления смерти.

Трупные пятна. После остановки сердца постепенно прекращается движение крови по сосудам. По закону тяготения кровь начинает собираться в самых низких частях тела, в результате чего почти через 30 хв. — 1 час. после смерти начинают образовываться трупные пятна. Сроки появления трупных пятен зависят от механизма наступления смерти. Да, в случае смерти от асфиксии, сердечно-сосудистых болезней, поражение электрическим током трупные пятна возникают достаточно быстро. Если смерть наступила в результате кровопотери, они возникают медленно.

Локализация трупных пятен зависит от положения трупа. Если труп лежит на спине, они появляются на задней и задньобічних поверхностях шеи, грудной клетки, поясничного участка и конечностей. При положении трупа на животе, трупные пятна возникают на лице и передней поверхности туловища. В том случае, когда труп находится в висячем положении, например, при повешении в петле, трупные пятна оказываются в нижней половине тела — на конечностях, в поясничном участке и в нижних отделах живота.

Трупные пятна возникают только на тех участках тела, которые неплотно контактируют с поверхностью, где лежит тело. В тех же участках тела, где есть такой контакт, трупных пятен нет. В отдельных случаях на фоне трупных пятен могут быть отпечатки тех предметов, на которых располагается труп.

Трупные пятна исследуют путем проведения их лівороскопії, ліворометрії и диагностического рассечения кожи в месте их расположения, что позволяет развязать ряд важных экспертных вопросов.

Да, проводя лівороскопію, определяют участок расположения трупных пятен, их цвет, характер (сливные или вогнищеві, распространенные, обильные, с четкими или расплывчатыми пределами). Кроме того, осматривая трупные пятна, отмечают наличие участков, где их нет, или отпечатков вещей и предметов, которые образуют ложе трупа. Обычные трупные пятна имеют разные оттенки фиолетового цвета. Цвет трупных пятен зависит также от причины смерти. Да, в случае смерти от отравления в результате влияния токсичных веществ на гемоглобин крови резко изменяется расцветка трупных пятен. Например, при отравлении чадным газом трупные пятна имеют ярко-красный цвет в результате образования карбоксигемоглобина. Пятна серого цвета наблюдаются при отравлении метгемоглобінотворними веществами. В случае действия холода и влаги трупные пятна приобретают розово красного цвету.

Возможное наличие на фоне трупных пятен дрібнокрапкових кровоизлияния, которые возникают в результате разрыва капилляров кожи при их перерозтягуванні массой крови.

При ліворометрії по фотометрическим показателям определяют интенсивность расцветки трупных пятен и плоскость которую они занимают, а на основании динамометрического исследования обнаруживают реакцию трупных пятен на дозированное нажатие. Да, интенсивность расцветки трупных пятен и площадь, которую они занимают, увеличиваются только в течение 12-14 час. после наступления смерти. В результате дозированного нажатия трупные пятна могут исчезать, становиться бледными или вовсе не изменять свою расцветку. Дозированная динамометрия была предложена еще в 1956 г. М.П.Туровцем. Для выполнения ее используют динамометры, которыми с силой 2 кг/м2 нажимают в течение 3 с на трупное пятно, расположенное в поясничном участке тела трупа. Предложенное (В.И.Кононенко, Ф.Джамшиди) исследование трупных пятен двухзональным динамометром (рис 1).

Диагностическое рассечение трупных пятен длиной до 1.5-2 см, глубиной к подкожной клетчатке позволяет оценить состояние прилегающих тканей, равномерность их расцветки, количество крови, которое выделяется и может быть выдавленной.

Изменения трупных пятен зависят от давности наступления смерти и происходят стадийно. В развитии трупных пятен выделяют три стадии: 1) гипостаз, 2) стаз, 3) імбібіцію. Однако такое распределение является условным, потому что переход одной стадии в другую происходит постепенно (табл. 1).

Стадия гипостаза перебегает в течение первых 10-12 час. после наступления смерти, характеризуется післясмертним перераспределением жидкой крови в сосудистом русле, переповненням ею сосудов и возникновением первых признаков внутрисосудистого гемолиза. За лівороскопічними характеристиками в начале образования трупные пятна имеют бледно-серо фиолетовый цвет, расплывчатые пределы. Со временем они становятся серо- и темно-серо фиолетовыми, сливными, распространенными, с нечеткими пределами и точечным кровоизлиянием на их фоне.

За результатами динамометрии в стадии гипостаза трупное пятно после нажатия совсем исчезает, и, по мнению Ю.С.Сапожникова, этот процесс имеет две фазы. Да, когда после смерти минуло 1-6 час., трупные пятна полностью возобновляются через 1-2 хв., а если от 6 до 12 час. — через 3-5 хв. Кожа в пределах формирования трупного пятна приобретает расцветку постепенно, путем увеличения интенсивности. Почти параллельно увеличивается и площадь, которую занимают трупные пятна. Этот процесс наблюдается только в первые 12-14 час. после наступления смерти, а в дальнейшем практически стабилизируется.

Из поверхности рассечения трупного пятна стекает сначала жидкая, а затем густая кровь. В стадии гипостаза возможно полное перемещение трупных пятен при изменении положения трупа и возникновения их на самых низких поверхностях тела.

После 12-часового післясмертного периоду стадия гипостаза постепенно переходит в стадию стазу, которая длится почти до конца вторых суток после наступления смерти. В это время происходят просякнення лимфы и межклеточной жидкости в сосуд, гемолиз эритроцитов, деструкция сосудов. Жидкая часть крови диффундирует через сосудистую стенку в результате чего кровь сгущается. В тканях наблюдается протеоліз.

Цвет трупных пятен из темно-серо фиолетового в начале стазу изменяется на бурый, а пределы трупных пятен становятся более четкими.

После дозированного нажатия трупные пятна бледнеют и постепенно возобновляются, По продолжительности этого процесса стадию стазу разделяют на две фазы. Да, в И фазе стазу трупные пятна возобновляются через 10-15 хв., а в ІІ — через 30-60 хв.

Если в это время изменить положение, то трупные пятна лишь частично переместятся ниже. Во время обзора такого трупа трупные пятна обнаруживают на разных участках тела. Из поверхности рассечения кожи в участке трупных пятен в начале стазу стекает кров’яниста жидкость, потом она выделяется единичными каплями, а в конце стазу — можно лишь выдавить капли густой крови. Как свидетельствуют морфологические исследования крови, в этой стадии количество эритроцитов увеличивается в 3-4 раза и составляет 8-10 млн. Это свидетельствует о сгущении крови, потому эта стадия еще имеет название стадии сгущения.

Через 48 часов после наступления смерти трупные пятна переходят в стадию імбібіції, во время которой происходят протеоліз и петрификация, а ткани просачиваются гемолизированной кровью и сывороткой. Расцветка трупных пятен приобретает буруватого оттенок, который переходит в серо-зеленый и зеленоватый цвет. При дозированном нажатии цвет трупных пятен не изменяется. Из рассечения кожи в участке пятна едва удается выдавить единичные капли крови.

В некоторых случаях, когда на фоне трупных пятен есть кровоподтеки, возникают затруднения относительно их дифференцирования. Для их разграничения учитывают то, что кровоподтеки имеют достаточно четкие контуры, располагаются в месте действия тупого твердого предмета, где возможно обнаружить еще и припухлость тканей. Кроме того, они не изменяют свою расцветку в случае дозированного нажатия, а на рассечении тканей оказывается сгусток крови, который плотно связан с окружающими тканями и потому не смывается водой.

Рядом с развитием трупных пятен во внутренних органах развиваются трупные гипостазы, при формировании которых кровь накапливается в самых низких их отделах, в результате чего внутренние органы приобретают темно-красный цвет. Эти изменения внутренних органов есть післясмертними, однако они могут симулировать зажиттєві болезни или повреждения. Поэтому в сомнительных случаях целесообразно проводить гістологіч­не исследования внутренних органов, в которых оказываются такие изменения.

Следовательно, на основании наличия трупных пятен, которые являются ранним абсолютным признаком смерти, можно установить факт ее наступления, а за результатами их лівороскопії и ліворометрії определить давность наступления смерти, положения трупа после смерти и возможность его изменения, характер предметов, на которых был расположенный труп, а также выяснить скорость процесса умирания, а в некоторых случаях, когда трупные пятна имеют несвойственный им цвет, ориентировочно определить причину смерти. Кроме того, післясмертні изменения во внутренних органах — трупные гипостазы могут симулировать зажиттєві повреждение и болезненные проявления, что нужно учитывать и четко их дифференцировать.

Трупное заклякання. Через 2-4 часа после наступления смерти в мускульной ткани трупа начинают развиваться своеобразные изменения, которые достали название трупного заклякання.

Непосредственно после смерти тело умершего человека розслаблюється, мышцы становятся мягкими и конечностям можно предоставить любого положения относительно тела. В это время родственники умершего обычно пытаются как можно быстрее подготовить его к захоронению. После короткого периода “покоя” мышцы постепенно твердеют и предоставить нужного положения конечностям становится трудно, и даже невозможно. Постепенно происходит фиксация суставов в том положении, в котором находился труп, причем руки чаще несколько сгибаются в локтях, а ноги — в коленях. Согнуть или разогнуть конечности в это время очень трудно.

В первую очередь трупное заклякання можно обнаружить в мышцах нижней челюсти, потом — в мышцах шеи, туловища, рук и ног. Через 24 часа после наступления смерти оно становится самым интенсивным. Такое состояние мышц наблюдается 1-2 сутки, после чего трупное заклякання постепенно уменьшается. Полностью трупное заклякання исчезает в такой же последовательности через 3-4 сутки после наступления смерти.

Есть несколько теорий механизма развития трупного заклякання. За нейрогенной теорией (Eiselsberg, 1881), трупное заклякання конечности экспериментального животного наступает немного позже, если ей перед смертью перерезать ягодичный нерв. За коагуляционной теорией (Вruke, 1842, Kuhne, 1858) трупное заклякання наступает в результате действия на миозин мышц молочной кислоты, которая, накапливаясь, сначала влечет его уплотнение, и мышцы становятся плотными, а затем растворение, в результате чего мышцы становятся мягкими.

Гидратацийна теория (Furth, 1911) основывается на явлении осмотического давления, которое создают продукты распада гликогена — глюкоза и молочная кислота. Их накопление в мускульной ткани приводит к привлечению воды в мышцы, в результате чего (за этой теорией) они набухают и сокращаются. Когда молочная кислота уже не образуется, вода выходит из мышц и трупное заклякання постепенно исчезает.

За дегідратаційною теорией (Lассаsаgne и Маrtиn, 1899), развитие трупного заклякання связано с обезвоживанием мускульной ткани в результате стекания жидкости в самые низкие участки тела трупа.

Все эти теории раскрывают отдельные звенья феномена трупного заклякання, физико-химическая основа которого, как теперь доказано, является комплексной и связанная в первую очередь, со значением АТФ для зажиттєвого функционирования мускульной ткани.

В живом организме энергия для мускульного сокращения образуется в результате отделения фосфатных групп от АТФ и конвертации ее в АДФ. При этом из гликогена образуется молочная кислота и высвобождается энергия. Некоторая часть этой энергии утилизируется для конвертации АДФ в АТФ. Такой процесс происходит только при условиях жизни. После смерти он прекращается, и количество АТФ постепенно уменьшается за счет ее деградации и в мышцах накапливается молочная кислота. Актин и миозин необратимо превращаются в гель, в результате чего мышцы твердеют и плотнятся.

Молекулярная основа трупного заклякання заключается в том, что из-за отсутствия АТФ, которая с наступлением смерти разрушается, поперечные связки между філаментами актину и миозину не могут разорваться и мускульное волокно становится напряженным. Кроме того, прекращается активный транспорт ионов кальция в саркоплазматический ретикулум и не происходит переход миозина в энергетически активную конформацию.

Следовательно, все факторы, которые приводят к терянию організ­мом энергетических субстратов и действуют на ресинтез АТФ и на скорость ее распада, влияют и на динамику развития трупного заклякання.

Значительно быстрее оно возникает при повышенной температуре окружающей среды, если у умершего были хорошо развитые мышцы. У трупов истощенных лиц, детей и стариков, при условиях низкой температуры и повышенной влажности, а также в случае смерти от отравления бледной поганкой или фосфором трупное заклякання возникает очень медленно, или вовсе не возникают.

Процессы, которые приводят к трупному заклякання, начинают развиваться почти одновременно во всех мышцах трупа. Однако в результате парабиоза, проявляются они неодновременно, а постепенно, начиная с тех мышц, в которых быстро исчезает АТФ (табл. 2).

Если трупное заклякання было нарушено искусственно, то оно не возобновляется, за исключением первых 10-12 час. после наступления смерти. Однако, если в первые 10-12 час. піс­ля смерти механическим усилиям разогнуть руку, ладонь или нижнюю конечность, то спустя некоторое время в этих мышцах зно­ву возникает трупное заклякання, но менее интенсивное. Это явление может быть использовано для предоставления телу помер­лої человека другой позы, чем и, которая была после наступления смер­­­­­-ті.

Наличие трупного заклякання оказывается на месте события во время обзора трупа путем определения плотности или расслабления мышц и возможности выполнения пассивных движений в суставах конечностей. За динамикой развития трупного заклякання можно ориентировочно определить время наступления смерти. На практике степень трупного заклякання сопоставляют с температурой тела и стадией трупных пятен. Да, если труп тепл и мышцы мягкие и неплотные, то смерть могла наступить не меньше чем 3 часа тому назад. При наличии тепла в труппе и плотных мышцах, в которых начало развиваться трупное заклякання, можно допустить, что от наступления смерти минуло 3-8 час. Если труп холоден, а мышцы тугие и плотные, смерть могла наступить 8-36 час. тому назад. И наконец, когда труп холоден, а мышцы расслаблены, то это может значить, что смерть наступила больше чем 37 час. тому назад.

Если же смерти предшествовали судороги, был поврежден вытянутый мозг, верхняя часть спинного мозга или брюшного ствола, развивается так называемое каталептическое трупное заклякання, которое возникает сразу после наступления смерти и фиксирует позу тела в ее момент.

Трупное заклякання происходит и в неисполосованных (гладких) мышцах внутренних органов. Например, в желудке оно проявляется четкими складками слизевой оболочки. После исчезновения трупного заклякання слизевая оболочка становится ровной и гладкой, и может напоминать изменения в результате атрофического гастрита.

Особенности трупного заклякання нужно учитывать при установлении механизма смерти. Да, в момент смерти сердце останавливается в диастоле и его полости расширены и заполнены кровью. В результате трупного заклякання сердечная мышца становится плотной, его полости уменьшаются, и післясмертна диастола переходит в післясмертну систолу, которая со временем, когда исчезает трупное заклякання, опять переходит в повторную післясмертну диастолу. Если при исследовании труппа человека, которая только что умерла, обнаруживают вялое, переполненное кровью сердце, можно говорить о паралитическом типе сердца. Переполнена кровью правая половина сердца является признаком острой смерти, который перебегал по типу асфиксии. Когда же полости сердца пусты, а сердечная мышца находится в состоянии сокращения и напряжения, которое чаще всего наблюдается при смерти в результате травмы.

Трупное заклякання является ранним абсолютным признаком смерти и фиксирует післясмертну позу умершего, за степенью его развития возможно определить время наступления смерти. В некоторых случаях за наличием и степенью проявления трупного заклякання можно прийти к выводу о вероятной причине и механизме наступления смерти. Нужно учитывать, что развитие трупного заклякання во внутренних органах может имитировать болезненные изменения.

Охлаждение трупа. Метаболические процессы в организме сопровождаются выработкой тепла, в результате чего тело человека имеет определенную температуру.

После наступления смерти перестают действовать регуляторные системы, резко замедляется метаболическая активность ї прекращается теплопродукція. Вследствие этого температура тела постепенно снижается.

При обычной комнатной температуре труп охлаждается в среднем в первые 6 час. после смерти на 1 градус через час, потом темп охлаждения замедляется и составляет уже 1 градус в течение каждых 1,5-2 час. післясмертного периоду. Разные участки тела охлаждаются с неодинаковой скоростью, например, кисть — через 1-2 час., обличчя-через 2-4 час. В подмышечных участках тепло может сохраняться в течение 6-8 час. после смерти. Если температура окружающей среды составляет 16-20°С, полное охлаждение трупа происходит через 24-36 час. после наступления смерти. По закону охлаждения Ньютона, скорость охлаждения пропорциональна разнице температур между телом и средой, которая его окружает. Да, в теплые времена года трупное охлаждение происходит медленнее, чем в прохладных и зимой. Абсолютным признаком смерти трупное охлаждение считают тогда, когда температура тела составляет 20°С, снижение ее к этой величине происходит достаточно долго и до этого времени уже есть трупные пятна и трупное заклякання. Поэтому охлаждение тела как абсолютный признак смерти имеет небольшое значение. Если кожные покровы достаточно быстро охлаждаются, то температура внутренних органов изменяется медленно, на нее меньше влияют внешние факторы. Это позволяет использовать измерение их температуры для установления времени наступления смерти. С этой целью применяют глубокую термометрию внутренних органов и термометрию прямой кишки.

С помощью глубокой термометрии с применением электротермометра со специальными датчиками измеряют температуру печенки, поскольку этот орган долго хранит температуру и ее показатели существенно не зависят от колебаний температуры окружающей среды.

На темп охлаждения влияют разные факторы: масса тела и степень развития подкожной и жировой клетчатки, соотношения между массой и поверхностью тела, которое отличается у детей и взрослых, за умершего, климатические условия и причина смерти.

Да, достаточно медленно охлаждается тело дородного человека, а также если умерший находится в позе калачиком, при наличии у умершего асцита, болезни, которая сопровождается гипертермией. В случае смерти детей от кровопотери или болезней, которые приводят к зажиттєвої гипотермии, охлаждение тела происходит быстро.

Процесс охлаждения тела трупа исследуют в два этапа: сначала пальпаторный, а затем с помощью термометрии, для чего применяют как электрические термометры с датчиками, так и обычные ртутные или спиртные с точностью шкалы не более как 0,2°С.

Самой распространенной является прямокишечная термометрия, которую проводят на месте выявления трупа. Для этого вводят термометр в прямую кишку на 10-12 см и через 10 хв. определяют данные измерения. Через 1-2 час. измерения повторяют. Показатели прямокишечной температуры сопоставляют с данными (Г.О.Ботезату и співавт., 1987), которые учитывают температуру окружающей среды.

Трупное высыхание. Через несколько часов после наступления смерти постепенно начинает проявляться процесс трупного высыхания, предопределенный испарением жидкости из тела умершего. В первую очередь, трупное высыхание наблюдается в тканях, которые при жизни находятся во влажном состоянии. Например, склера глаз, слизевая оболочка и обрамление губ, внешние половые органы, поверхность которых плотнится и приобретает брунатного цвет.

Если глаза трупа были открытыми, то в среднем через 5-6 час. на склере в соответствии с пределами открытых век возникают бурувато-жовті пятна післясмертного высыхания. За формой они напоминают треугольник, который располагается на радужной оболочке, а вершина направлена к углу глаза. Это пятна Лярше, который в первый раз их описал в 1868 г. При условиях быстрого испарения влаги пятна Лярше могут возникать через 1,5-2 час. после смерти. Если же труп находится во влажном помещении и испарения влаги нет, то пятна Лярше не образуются. Их наличие свидетельствует о том, что некоторое время после смерти трупп был с открытыми глазами.

Интенсивному высыханию поддается и роговица, которая в конце первых суток после смерти мутнеет, становится непрозрачной. Из ее поверхности наблюдается злущення эпителиальных клеток, степень которого связана с давностью наступления смерти.

Быстрое трупное высыхание наблюдается на участках кожи, которые плотнились в результате длительного нажатия или на которых нет эпидермиса. Такие участки внешне имеют вид восковых желтовато или рыжевато красных плотных пятен, которые напоминают пергамент, потому они достали название пергаментных.

Пергаментные пятна могут образовываться как из зажиттєвих, так и післясмертних повреждений кожи. При рассечении пергаментных пятен, которые образовались в результате высыхания зажиттєвих повреждений, обнаруживают кровоизлияние. Это отличает их от післясмертних пергаментных пятен.

В результате трупного высыхания небольшие повреждения хорошо распознаются, а участки высыхания на губах, мошонке напоминают за своим видом повреждение.

Аутолиз. После смерти в силу того, что реакция среды организма становится кислой, происходит активация гидролитических ферментов, которые начинают действовать на ткани и переваривать их. Этот процесс достал название аутолиза и присущий биологическим объектам. При условиях аутолиза нарушается структура клеток, они набухают, теряют ядра, мутнеют. В дальнейшем органы и ткани размягчаются, становятся вялыми и просачиваются плазмой крови.

Сроки развития аутолиза во внутренних органах связаны в первую очередь с их ферментной насыщенностью. Да, достаточно быстро аутолизу поддаются надпочечники, поджелудочная и загрудинная железы, в новорожденных — желудок. Влияние таких факторов, как повышенная температура и влажность окружающей среды, быстрый темп умирания, гнойно-септические процессы, сердечно-сосудистые болезни убыстряют аутолиз органов и тканей.

Изменения тканей в результате аутолиза могут напоминать болезненные изменения, патологический процесс или повреждение от действия дестуктивних ядов. Поэтому в таких случаях нужно проводить гистологическое исследование. С началом гнилостных изменений аутолиз прекращается.