1. Морально-этическая регламентация лікарської діяльностіtc "1. Морально-этическая регламентация лікарської діяльності"

В процессе многовековой врачебной практики сложились особенные нормы взаимоотношений между врачом и больным, что способствовало формированию врачебной этики и деонтології.

Вопрос врачебной этики и медицинской деонтології нужно рассматривать в единстве, тесной взаимосвязи, поскольку эти понятия отличаются лишь по объему.

Под врачебной этикой (от грец. ethos — обычай, характер) следует понимать учение о нравственности врача и нормах его поведения. Медицинская деонтологія (от грец. deon — должен, logos — учение) — это учение о необходимом поведении врача (медицинского работника) в процессе предоставления медицинской помощи. Исходя из этого, медицинскую деонтологію следует рассматривать как часть врачебной этики. Эти понятия очень тесно связаны между собой, однако имеют некоторые несущественные отличия.

Нормы поведения врачей во взаимоотношениях с больными, коллегами, со всеми членами общества формировались в течение многих столетий. Они передавались из поколения в поко­лін­ня, закріплялись в традициях и письменных источниках, постепенно оформляясь в особенные профессиональные кодексы, которые были разными для каждой эпохи и каждого государства.

Основные гуманистические принципы врачебной этики и деонтології начали формироваться еще в начале становления медицины. Выдающаяся роль по этому делу принадлежит основоположнику научной медицины древнегреческому врачу Гиппократу (460-377 гг. до н.э.). Идеи, выраженные им в известной “Клятве”, книжках “О враче”, “О благопристойном поведении” но др., не потеряли свою актуальность и доныне. Лучшие представители мировой медицины считали честью быть потомками этических принципов этого выдающегося врача давности.

Можно лишь удивляться, насколько современно звучат мысли, выраженные 25 столетий потому: “Я направлю режим больных их выгодой, в соответствии с моими силами и моим пониманием, воздержусь от причинения любого вреда и несправедливости... В какой бы дом я не зашел, я войду туда для пользы больного, далекий от всего злоумышленного, несправедливого и гиблого...

Чтобы при лечении — а также и без лечения — я не увидел и не услышал о жизни человека, чего не следует когда-либо разглашать, я буду молчать, считая такие вещи тайной”.

Гиппократ считал, что врач должен быть скромным и сдержанным, хорошим и приветливым, постоянно пополнять свои знания, видя свою цель не в получении почета и денег, а в облегчении страданий и исцелении больных, в попытке помочь людям, которые обращаются к нему за помощью и советом.

Значительный вклад в развитие морально-этических норм медицины сделал выдающийся таджикский философ и врач Ібн-сіна (Авиценна — 980-1037 гг.). Его известный “Канон врачебной науки” несколько столетий был учебником не только в странах Востока, но и в государствах Западной Европы. Изложенные в нем установки сыграли важную роль в борьбе медицины против догматов церкви и оказали позитивное влияние на последующее развитие науки.

В ХИ-ХИИ ст. в Киевской Руси врачевания считали высоким искусством, которым нужно владеть в совершенстве, чтобы исцелять больных. Для этого врач должен был обеспечить больному тщательный досмотр (“плотьно пегование”).

Во многих указах Петра і рядом с подробным перечнем практических обязанностей врачей приведено и требования мо­раль­ного плана: “чтобы доктор в докторстве основание и практику имел, трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях сочевичников свой нощно и дневно отправлять мог”...

Отечественная медицина всегда предусматривала высокие морально-этические принципы как обязательную основу для всей врачебной деятельности.

Одним из первых отечественных врачей, которые предоставляли особенного значения морально-этическим принципам во врачебной деятельности, был Даниила Самойлович, который считал обязательным наличие в характере врачей таких качеств как простота, правдивость, чуткость, чистосердечность. Он клеймил скупость, жадность, считал их позорными для врача, призывал своих учеников быть милосердными, сочувствовать больным, любить своих ближних, как самих себя.

В последующем развитии этических принципов в меди­ци­ні в России значительную роль играли такие выдающиеся врачи как М.Я.Муд­ров, С.П.Боткин. Последний считал необходимым созданием своеобразного морального кодекса врача.

Проблемы врачебной этики обсуждались на заседаниях Петербуржского врачебного общества на ХІІІ, Х Пироговских съездах.

В начале XX ст. были выданы первые кодексы врачебной этики: в 1902 г. — “Правила Врачебной этики”, а в 1903 г. — “Врачебная этика” Уманским обществом врачей. Однако они не приобрели признания среди широкой общественности, поскольку в них нормы поведения врачей были сформулированы в соответствии с узко кастовыми интересами. У них рассматривались такие вопросы, как распределение гонорара между участниками консилиума, недопустимость весьма дешевого, а тем более неплаченного лечения, привселюдності критики деятельности коллеги но др.

В последующие годы проблема врачебной этики и деонтології обсуждалась на многих международных конгрессах и симпозиумах (Париж, 1967; Бухарест, 1970; Варна, 1973), отечественных совещаниях (1969, 1977), а также в публикациях по этим вопросам.

2. Регламентация некоторых видов врачебной діяльності согласно “Основам законодательства України об охране здоров’я”*tc "2. Регламентация некоторых видов врачебной діяльності согласно “Основам законодательства України об охране здоров’я”*"

Невзирая на то, что некоторые из вопросов, которые возникли в процессе врачебной деятельности, были частично решены и закреплены законодательством, много из них осталось без внимания.

На VII сессии Верховной Рады Украины были приняты “Основы законодательства Украины о здравоохранении ”, какие приобрели законную силу с декабря в 1992 г. В них последовательно изложены основные положения законодательства относительно деятельности медицинских работников.

Согласно “Основам” (ст. 33), гражданам Украины предоставляется лечебно-профилактическая помощь поликлиниками, больницами, диспансерами, клиниками научно-исследовательских институтов и другими аккредитованными заведениями здравоохранения, службой скорой помощи, а также отдельными работниками, которые имеют соответствующее разрешение (лицензию). Для обеспечения лечебно-профилактической помощью граждан Украины, которые имеют соответствующие льготы, установленные законодательством, создаются специальные лі­кувально-профілактичні заведения.

В соответствии со ст. 35 “Основ”, государство гарантирует предоставление доступной, лечебно-профилактической помощи, которая распределяется на три этапа:

1) первичная лечебно-профилактическая помощь — предоставляется преимущественно по территориальному признаку семейными врачами или другими врачами общей практики;

2) вторичная — специализирована лікувально-профі­лактична помощь — предоставляется врачами, которые имеют соответствующую специализацию и могут обеспечить более квалифицированное консультирование, диагностику, профилактику и лечение, чем врачи общей практики;

3) третичная — высокоспециализированная лечебно-профилактическая помощь — предоставляется врачом или группой врачей, которые имеют соответствующую подготовку в отрасли сложных для диагностики и лечения болезней, в случае лечения болезней, которые нуждаются в специальных методах диагностики и лечения, а также с целью установления диагноза и лечение болезней, которые редко наблюдаются.

Обязанности врача, согласно ст. 34 “Основ”, заключаются в своевременном и квалифицированном обследовании и лечении пациента. В соответствии с этой статьей, врач имеет право отказаться от последующего лечения пациента, если последний не выполняет медицинских назначений или правил внутреннего распорядка заведения здравоохранения, при условии, что это не будет угрожать жизни и здоровью населения.

Врач не несет ответственность при здоровье больном в случае отказа последнего от выполнения медицинских назначений или нарушения пациентом установленного для него режима.

В новое законодательство внесены много новых положений, некоторые из них дополнены, изменено. Рассмотрим отдельные положения.

Вопрос о врачебной тайне давно известен. Еще во времена Гиппократа врачи клялись хранить врачебную тайну. Выпускники медицинских вузов за рубежом и за­раз приносят такую присягу. Причем, в некоторых государствах нарушения этого положения присяги тянет за собой криминальную ответственность. Из 1971 г. во всех медицинских вузах прежнего Советского Союзу, в том числе и в Ук­раини, выпускники также начали приносить такую присягу. В настоящий момент в медицинских вузах Украины выпускники приносят эту присягу в кое-что измененном виде. Новый текст “Клятвы лі­каря” был утвержден Указом Президента от 15.06.92 г. В одном из пунктов настоящего документа относительно врачебной тайны отмечено, что врачи должны ее хранить и не использовать во вред человеку.

Под врачебной тайной следует понимать сведения о больном двоякого рода:

1) полученные медицинским работником от больного или в процессе лечения, которые не должны разглашаться другим лицам;

2) те, которые врач не должен извещать больному (например, название болезни, неблагоприятный прог­ноз).

Внимание к проблеме врачебной тайны существует в течение всей истории медицины.

Вполне очевидно, что все виды взаимоотношений врача и больного, врача и коллектива, которые входят в понятие врачебной тайны, не могут регламентироваться правовыми нормами. В ряде случаев они становятся предметом лишь моральной оценки. Часто только совесть врача и его тактичность могут подсказать ему, открывать тайну или нет.

Многие выдающиеся медики считали необходимым скрывать от больного неблагоприятные сведения о состоянии его здоровья, даже когда это связано с обманом, особенно относительно неизлечимых больных. Предопределено это тем, что не­обізнані в своем тяжелом состоянии больные легче умирают. Это касается не только непоинформированных лиц, но и врачей, даже известных ученых, которые во время своей болезни превращаются у подавленных болезнью пациентов.

Известна и другая точка зрения относительно вопроса о соблюдении врачебной тайны.

Некоторые врачи считают, что больному, по его просьбе, можно извещать о тяжести болезни. Аргументируют это тем, что врач, замалчивая о тяжелом состоянии больного или угрозу смерти, берет на себя ответственность за материальные и духовные последствия, например, правом наследования могут воспользоваться не те лица, которых больной хотел бы бачи­ти наследниками.

Поэтому уровень осведомленности больного о состоянии его здоровья зависит от развития и особенностей его пси­хічного состоянию. Спокойный, уравновешенный, волевой человек, зная правду о состоянии своего здоровья, может быть помощником врача, а рассудительный, трусливый больной — лишь препятствует лечению.

Ст. 39 “Основ” трактует вопрос предоставления медицинской информации таким образом:

“Врач обязан объяснить пациенту в доступной форме состояние его здоровья, цель предложенных исследований и лечебных мероприятий, прогноз возможного развития заболевания, в том числе наличию риска для жизни и здоровья.

Пациент имеет право знакомиться с историей своей болезни и другими документами, которые могут служить для последующего лечения.

В особенных случаях, когда полная информация может нанести вред здоровью пациента, врач может ее ограничить. В этом случае он информирует членов семьи или законного представителя пациента, учитывая личные интересы больного. Таким же образом врач действует, когда пациент находится в обморочном состоянии”.

В ст. 40 “Основ” сформулированное положение о врачебной тайне:

“Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением профессиональных или служебных обязанностей стало известно о болезни, медицинском обследовании, обзоре и их результатах, интимной и семейной сторонах жизни гражданина, не имеют права разглашать эти сведения, кроме предусмотренных законодательными актами випад­ків.

При использовании информации, которая составляет врачебную тайну, в учебном процессе, научно-исследовательской работе, в том числе в случаях ее публикации в специальной литературе, должна быть обеспеченная анонимность пациента”.

Однако в данной статье не указывается, что умалчивания некоторых фактов, которые касаются больного, например, инфекционных и психических болезней, отравления, криминального выкидыша, заражение венерическими болезнями и тому подобное противореччит профессиональному и гражданскому долгу врача и является опасным для общества. Об этом должны быть поставленные в известность руководители органов здравоохранения и следствия для употребления соответствующих мероприятий. Поэтому было бы желательно первую часть этой статьи дополнить словами “если эти сведения не угрожают интересам общества”.

Например, если в акушерско-гинекологическое отделение больницы госпитализирована больная с любой патологией мочеполовой системы, то сведения о ее болезни, объем операции, прогноз является врачебной тайной и извещать об этом знакомых, которые могут использовать эти данные с корыстной целью, можно лижет в общих чертах. Если же в больницу госпитализирована больная в связи с криминальным выкидышем, об этом нужно известить органы следствия для употребления соответствующих мероприятий по лицу, которое совершило это преступление и социально опасным субъектом.

Следует рассмотреть вопрос врачебной тайны также относительно больных венерическими болезнями и СПИДОМ.

Если больной проводит лечение, не нарушает режим, и не является источником заражения, то сведения о его состоянии являются врачебной тайной. Однако, когда больной не додержуєть­ся режима лечения или отказывается от него, является источником заражения, то о его болезни нужно известить керів­ництво органов здравоохранения, и больной подлежит принудительному лечению. А если он отказывается от принудительного лечения, то о его болезни извещают органы следствия и такого больного привлекают к криминальной ответственности согласно ст. 10811 КК Украины, которой предусмотрены разные виды наказания (от штрафа до 2 лет лишение свободы).

Вопрос об условиях медицинского вмешательства был спорным, дискуссионным и достало юридическое оформление в ст. 42 “Основ”.

“Медицинское вмешательство (применение методов диагностики, про­фі­лактики или лечение, связанных с влиянием на организм человека) допускается лишь в том случае, когда оно не может нанести вред здоровью пациента.

Медицинское вмешательство, связанное с риском для здоровья пациента, допускается в виде исключения в условиях острой потребности, когда возможен вред от применения методов диагностики, профилактики или лечения является меньше, чем и, что ожидается в случае отказа от вмешательства, а устранение опасности для здоровья пациента другими методами невозможно.

Рискованные методы диагностики, профилактики или лечения признаются допустимыми, если они отвечают современным научно обоснованным требованиям, направленные на отвлечение реальной угрозы жизни и здоровью пациента, применяются при согласии поинформированного об их возможных вредных последствиях пациента, а врач принимает все надлежащие в таких случаях меры, чтобы не причинить вред жизни и здоровью пациента”.

Причем, эти действия должны проводиться при согласии больных или близких, которые имеют на это моральное или юридическое право, что предусмотрена ст. 43 “Основ”.

Раньше действующим законодательством не определялось, как действовать врачу, если взрослый больной при полном сознании отказывается от операции, которая ему очень нужная, а “промедление подобно смерти”. В этой связи у врачей, особенно у хирургов, возникали вопросы — как быть, что делать?

По мнению многих врачей, в такой ситуации нужно настойчиво требовать согласия, убеждать в необходимости операции всеми доступными методами. Такие трудности часто возникают у детских хирургов в случае необходимости получения согласия родных на операцию у ребенка.

В истории медицины известные случаи, когда хирургические операции за жизненными показаниями проводились и без получения согласия рід­них. Да, знаменитый профессор-педиатр К.А. Раухфус (1835-1915) сделал трахеотомию ребенку против согласия матери и отца, которые категорически отказывались от операции, невзирая на тяжелое состояние ребенка. Он предложил фельдшеру связать родных ребенка и закрыть их в каморке, провел операцию. Благодаря операции ребенок был спасен, за что родне искренне подякували профессору.

Однако, когда этот случай рассматривался на заседании Петербуржского юридического научного общества, поведение К.А. Раухфуса квалифицировали как двойное уголовное дело:

1) причинение телесного повреждения ребенку;

2) лишение свободы ее родителей.

На эти обвинения проф. Раухфус ответил, что у него не было другого выхода, поскольку без этой операции ребенок должен был умереть.

Юридическим нормам согласно законодательству того времени относительно необходимости получения согласия на медицинское вмешательство не было уделено внимания.

В “Основах законодательства Украины о здравоохранении” положения о согласии на медицинское вмешательство (ст. 43) сформулировано так:

“Согласие объективно поинформированного дееспособного пациента необходимо для употребления методов диагностики, профилактики и лечения. Если последний не достиг пятнадцатилетнего возраста или был признан судом недееспособным или за физическим состоянием не может сообщить о своем решении, медицинском вмешательстве возможно по согласию бать­ків или других законных представителей пациента. Лицам в возрасте от пятнадцати до восемнадцати лет или признанным судом ограниченно дееспособными такое вмешательство проводится за их согласием и согласием их родителей или других законных представителей.

В безотлагательных случаях, когда реальная угроза жизни больного является имеется, согласие больного или его законных представителей на медицинское вмешательство не нужная”.

В ст. 44 “Основ” рассмотрено применение методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств.

“В медицинской практике врачи обязаны применять методы профилактики, диагностики и лечения и лекарственные средства, разрешенные Министерством здравоохранения окраины.

В интересах вылечивания больного и за его согласием, а относительно несовершеннолетних и лиц, которые были признаны судом недееспособными, — при согласии их родителей, опекунов или попечителей врач может применить новые, научно обоснованные, однако еще не допущенные к общему приложению методы диагностики, профилактики, лечения и лекарственные средства. Относительно лиц в возрасте от пятнадцати до восемнадцати лет или выдающихся судорог ограниченно дееспособными применение таких методов и средств проводится при согласии их родителей или других законных представителей. Порядок применения отмеченных методов диагностики, профилактики, лечения и лекарственных средств устанавливает Министерство здравоохранения Украины.”

Вопрос о приемлемости медико-биологических экспериментов на людях дискутировался в целом (то есть на здоровых или на больных, с лечебной целью или для развития науки и тому подобное), и вызывало разное отношение медицинских коллективов и юристов, поскольку в процессе выполнения этих экспериментов возникает риск для здоровья человека.

Невзирая на необходимость эксперимента для прогресса медицины, положения о нем раньше не мало законодательного закрепления.

В “Основах законодательства Украины о здравоохранении” этот вопрос рассмотрен в ст. 45.

“Применение медико-биологических экспериментов на людях допускается с суспільнокорисною целью при условии их научной обоснованности, преимущества возможного успеха над риском причинения тяжелых последствий для здоровья или жизни, гласности применения эксперимента, полной осведомленности и добровольного зго­ди лица, которое подлежит эксперименту, о требованиях его приложения, сохранения в необходимых случаях врачебной тайны.

Запрещается проведение научно-исследовательского эксперимента на больных, ув’язнених или военнопленных, а также терапевтического эксперимента на людях, болезнь которых не имеет непосредственной связи с целью опыта.”

Статьями 59-66 “Основ” предусмотренные положения о здравоохранении детей и подростков, их физическое и духовное развитие, контроль за этим в детских воспитательных и учебных заведениях, который должен осуществляться учреждениями здравоохранения, народного образования при участии общественных организаций. Предусмотренные также государственная помощь гражданам в осуществлении ухода за детьми с дефектами фізич­ного или духовного развития, предоставления льгот матерям в случае болезни детей; предусмотренный контроль за трудовой и производственной учебой и условиями труда подростков, обязательные медицинские обзоры работающих подростков, указано, что родители обязаны заботиться о здоровье своих детей, ведения здорового образа жизни, а в случае нарушения этих обязанностей, если они наносят вред здоровью ребенка, виновные в установленном порядке и могут быть лишены родительских прав. А работники детских лечебных, воспитательных или учебных заведений, которые не должным образом исполняют обязанности относительно охраны жизни и здоровья, мо­жуть быть привлеченные к криминальной відповідальнос­ті.

Вопрос трансплантации органов и других анато­мічних материалов трактуется ст. 47 “Основ”. Она сформулирована так:

“Применение метода пересадки от донора к реципиенту органов и других анатомических материалов осуществляется в определенном законодательством порядке при наличии их согласия или согласия их законных представителей при условии, если использование других средств и методов для поддержки жизни, возобновления или улучшения здоровья не дает желаемых результатов, а нанесенная при этом вред является меньше, чем и, что угрожала реципиенту.”

“Основами законодательства Украины о здравоохранении” рассмотрены некоторые вопросы, которые часто возникали в медицинской практике, однако юридически не были закреплены законом. Это отношение к искусственному оплодотворению и вживлению эмбриона, применения методов стерилизации, изменения половой принадлежности, отношения к эвтаназии и тому подобное, какие сформулированные в ст. в. 48-52.

Искусственное оплодотворение и вживление эмбриона (ст. 48).

“Применение искусственного оплодотворения и вживления эмбриона осуществляется согласно условиям и порядку, установленному Министерству здравоохранения Украины, по просьбе дееспособной женщины, с которой проводится такое действие, при условии наличия письменного согласия супругов, обеспечения анонимности донора и сохранения врачебной тайны.

Раскрытие анонимности донора может быть осуществлено в порядке, предусмотренном законодательством”.

Применение методов стерилизации (ст. 49)

“Применение методов стерилизации может осуществляться по собственному желанию или добровольным согласием пациента в аккредитованных заведениях здравоохранения по медицинским показаниям, что устанавливается Министерством здравоохранения Украины”.

Вопрос изменения (коррекции) половой принадлежности рассмотрен в ст. 51 “Основы”.

“По просьбе пациента в соответствии с медико-биологическим и социальнопсихологическими показаниями, которые устанавливаются Министерством здравоохранения Украины, ему может быть про­ведено путем медицинского вмешательства в аккредитованных заведениях здравоохранения изменение (коррекцию) его половой приналежнос­ті.

Лицу, которому было осуществлено изменение половой принадлежности, выдается медицинское свидетельство, на основании которого в дальнейшем решается вопрос о соответствующих изменениях в ее правовом статусе.”

В “Основы законодательства Украины о здравоохранении” введена также ст. 52, которая трактует вопрос предоставления медицинской помощи больному, который находится в критическом для жизни (терминальному) состоянии.

На страницах отечественной литературы в последнее время вопрос об эвтаназии (от грец. en — хорошо, thanatos — смерть; — хорошая, легкая смерть) широко дискутировался, однако отношение к этой проблеме было разным и у юристов, и у врачей.

Суть проблемы заключается в том, возможно ли преднамеренное ускорение врачом смерти по просьбе самого умирающего или его родных и близких.

Различают активную и пассивную эвтаназию. Идеи пассивной эвтаназии, то есть способу уменьшения мук безнадежно больного, в конце ХІХ ст. пытались возобновить зарубежные ученые, хотя активная эвтаназия категорически отрицалась еще клятвой Гиппократа.

Такая активная эвтаназия резко критикуется не только в нашей, но и в других государствах. Большинство зарубежных врачей и юристов считали ее совсем недопустимой и, более того, криминально уголовным действием.

В медицинской литературе приведены материалы судебных процессов над врачами в Бельгии, Нидерландах, ФРГ, США, которые осуществили подобные действия относительно своих пациентов. Видповида­ль­нисть за такие действия (убийство по просьбе) предусмотрена за­конодавством этих государств и карается лишением во­лі.

Законодательное положение относительно эвтаназии сформулировано в ст. 52 “Основ”.

“Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в полном объеме больному, который находится в критическом для жизни состоянии. Такая помощь может также предоставляться специально созданными заведениями здравоохранения, что пользуются льготами со стороны государства. Активные мероприятия по поддержанию жизни больной прекращаются в том случае, когда состояние человека определяется как необратимая смерть.

Порядок прекращения таких мероприятий, понятия и критерии смерти определяются Министерством здравоохранения Украины в соответствии с современными международными требованиями.

Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии — преднамеренного ускорения смерти или вмертвіння неизлечимого больного с целью прекращения его страданий”.

Рассмотренные положения законодательства Украины относительно здравоохранения определяют основные принципы деятельности медицинских работников, которые должны добросовестно выполняться. Эти положения развиваются и детализируются в ведомственных документах (приказы, распоряжения, инструкции, правила, методические письма но др.), которые устанавливают порядок их реализации.

Законодательство Украины предусматривает также дисциплинарную, административную и криминальную ответственность ме­дичних работников и фармацевтов за нарушение ими профе­сійно-посадових обязанностей.