8Раздел iiitc "раздел III" судебно-медицинское учение о смерти (судебно-медицинская танатология)tc "судебно-медицинское учение о смерти (судебно-медицинская танатология) "

1. Умирание и смертьtc "1. Умирание и смерть"

Заключительной стадией индивидуального существования организма является его смерть, в результате которой необратимо прекращается его жизнедеятельность.

Изучением проблемы умирания и смерти занимается такая область медицинской науки, как танатология (от грец. tanhatos — смерть, lоgоs — учение). Этот срок введен в медицину И.И.Мечниковим (1903). Под танатологией понимают учение о процессах умирания организма от начальных проявлений к полному распаду трупа.

Современная танатология изучает терминальные состояния, дина­міку процессу умирания (танатогенез), клинические, биохимические и морфологические изменения, которые сопровождают наступление смер­ті.

По содержанию различают общую и специальную танатологию. Общая танатология изучает вопрос диагностики смерти, динамику ее развития, трупные изменения и их зависимость от влияния окружающей среды, особенности дослід­ження трупа для определения причины смерти, средства искусственного консервирования и захоронения. Специальная танатология занимается разработкой тех же вопросов относительно разных болезней и причин смерти.

В последнее время выделяют также молекулярную танатологию, которая изучает структурно биохимические механизмы, которые предопределяют остановку сердца.

Вопросом танатологии предоставляется важного значения и в судебной медицине. Да, при судебно-медицинском исследовании трупа всегда возникает потребность установить не только причину и генез смерти, но и развязать специфические вопросы относительно давности наступления смерти, темпа умирания, положения тела после наступления смерти и его изменений и тому подобное. Решением этих и других вопросов в соответствии с целями и заданиями судебно-медицинской экспертизы и занимается судебно-медицинская танатология.

Во время умирания независимо от причин, которые к нему привели, организм человека находится в так называемом термі­нальному состоянии, которое способно к зворотнього развитию и предшествует наступлению биологической смерти. Разным типам умирания свойственные общие закономерности, которые характеризуются прогрессирующим угасанием функций разных систем организма, органов и тканей. В первую очередь происходит притеснение функций дыхательной системы и органов кровообращения, в результате чего развивается вентиляционная и циркуляторная гипоксия (В.О.Неговский, 1975).

Кислородное голодание влечет в органах и тканях сначала компенсаторно-пристосувальні, а затем — патологические изменения, каким И.В.Давидовский дал название “агонуючого приспособления”. Да, централизация кровообращения, которая направлена в поддержку, в первую очередь, функций головного мозга, приводит к нарушению микроциркуляции на периферии. Это предопределяет нарушение структуры и функций паренхиматозных органов. В результате дезінтеграції функции головного мозга, который прогрессирует, энергетический обмен веществ как в центральной нервной системе, так и в паренхиматозных органах переключается на анаэробный гликолиз, который приводит к накоплению молочной кислоты. При условиях нарастающей гипоксии возникает “ошибочный круг”, который приводит к нарастанию ацидоза. В кровь попадают биологически активные вещества, которые влекут парезы и параличи сосудов микроциркуляторного русла, повышения сосудистой проницаемости, сгущения крови, возникновения стазів, дрібнокрапкових кровоизлияния, тромбообразования. Паралич периферических сосудов предопределяет подавление сократительной функции миокарда, который может привести к остановке сердца.

На развитие и проявления терминального состояния значительно влияет патологический процесс, который его повлек. Да, в случае несовместимых с жизнью повреждений — множественной черепно-мозговой травмы, розчленування тела, разрыва сердца, аневризмы аорты — смерть, как правило, наступает достаточно быстро. Если умирание длительно, терминальное состояние можно условно разделить на несколько этапов:

1) передагональний;

2) терминальную паузу;

3) агонию;

4) клиническую смерть;

5) биологическую смерть.

Во время передагонального этапа происходит постепенное снижение артериального давления, притеснения сознания и электрической активности мозга. Тахикардия переходит в брадикардию, возникают нарушения ствольных рефлексов.

Потом наступает терминальная пауза, во время которой возникает временная задержка дыхания, а брадикардия изменяется периодической асистолией.

Следующий этап умирания — агония характеризуется внезапной активизацией бульбарних центров на фоне полного исключения коры большого мозга. Такая дезінтегрована деятельность вегетативных центров сопровождается временным и кратковременным повышением артериального давления, установлением синусового автоматизма и усилением дыхательных движений.

После агонального повышения жизнедеятельности быстро наступает клиническая смерть. Она характеризуется самым глубоким притеснением центральной нервной системы, которая распространяется и на вытянутый мозг с прекращением кровообращения и дыхания. В то же время поздравительные процессы в тканях перебегают на минимальном уровне.

Клиническая смерть является обратным этапом умирания. В это время организм как одно целое уже не существует, однако необратимые изменения в органах еще не развиваются. Обратная клинической смерти связана со степенью гіпоксичних изменений в головном мозге. Например, в среде с низкой температурой, которая замедляет метаболические процессы, этап клинической смерти может быть более длительным. В связи с этим своевременное предоставление медицинской помощи человеку, который находится в таком состоянии, может вернуть ее к жизни.

Медицинское изучение разных аспектов клинической смерти обусловило возникновение реаниматологии.

В отличие от клинической смерти возможные случаи так называемой мнимой (ненастоящей) смерти, во время которой в течение нескольких часов функции организма в результате слабых проявлений незаметные для человека. В это время живой человек напоминает умершую. В случае мнимой смерти обнаружить внешние признаки жизни достаточно трудно. Резкое притеснение дыхания и сердцебиения наблюдается при поражении электрическим током, утоплении, солнечном и тепловом ударе, отравлении снотворными и наркотическими средствами, некоторых болезнях центральной нервной системы. Выявление признаков жизни в таких случаях возможно только при тщательном обзоре пострадавшего человека. Чаще всего судебные медики обнаруживают признаки мнимой смерти на месте события. В случае подозрения на мнимую смерть нужно оказать человеку первую медицинскую помощь.

Этап клинической смерти в случае обычного хода через 5–6 хв. переходит в необратимый этап умирания — биологическую смерть.

После наступления быстрой смерти в крови происходят последовательные изменения — сначала в ней образуются пышные кровяные згортки, которые в течение первых 1–2 час. после смерти растворяются, и кровь полностью теряет способность к вторичному зсідання. Поэтому во время судебно-медицинского исследования трупов лиц, которые умерли быстро, без признаков агонии, в сердце и сосудах обнаруживают жидкую кровь в результате фібринолі­зу. На это явление обратил внимание еще в 1761 г. итальянский анатом Морганьи. Основой свертков крови является исчислении фібрино-тромбоцитарні агрегаты, которые растворяются при участии плазменого (плазмин) и клеточного (полиморфнонуклеарные лейкоциты) факторов. Вследствие этого фібрино-тромбоцитарні агрегаты блокируются с самого начала их формирования. Растворение таких сгустков происходит путем деградации фібринової сетки и высвобождения клеточных элементов крови, а также частичного гемолиза эритроцитов.

Сущность этого процесса еще окончательно не выяснена. Однако считают, что он связан с зажиттєвим выброской во время умирания в кровяное русло некоторых веществ, в первую очередь гепарину. После смерти происходят ферментативные реакции лизиса фибриногена и фибрина. При взаимодействии гепарина с факторами зсідальної системы крови возникают ферментно-субстратні комплексы, например гепарин-фибриноген, которые распадаются с высвобождением или полным распадом фибриногена в результате значительной активации фибринолитической системы. Этот процесс происходит лишь при условии наличия обедненных кислородом эритроцитов, а потому наблюдается не только при механической асфиксии, но и при любых случаях быстрой смерти.

Кроме того, при быстром процессе умирания обнаруживают цианоз лица, экхимозы в конъюнктиве, интенсивные и распространенные трупные пятна, выделения моче, калу, а также наличие розовой слизи в дыхательных путях, значительного венозного полнокровия внутренних органов, переповнен­ня кровью правой половины сердца, мелко точечные крово­ви­ливи на поверхности сердца и легких, а иногда в других орга­­нах.

Если смерти предшествует агония, в сердце и сосудах обнаруживают плотные згортки крови — красные при непродолжительной агонии и желтовато белые или бели — при длительной. Это связано со скоростью выпадения фибрина. Да, в случае непродолжительной агонии нити фибрина выпадают быстро и в них содержатся эритроциты.

В случае длительной агонии процесс зажиттєвого фібриноутворення растягивается во времени. Поэтому клеточные элементы крови успевают накапливаться в самых низких частях сосудов, а плазма, в которой нет эритроцитов. вместе с фибрином образует светло-серые згортки.

Знание этих особенностей позволяет диагностировать ход процесса умирания при судебно-медицинском исследовании трупов.

После прекращения деятельности сердца в организме человека постепенно погасают признаки жизни и наступает смерть.

Если в условиях стационара медицинский персонал, который постоянно присматривает за больным, достаточно легко может констатировать наступление смерти, то судебно-медицинскому эксперту установить ее на месте приключения значительно тяжелее.

Жизнь организма обеспечивается в первую очередь функционированием органов кровообращения, дыхательной и нервной системы, какие Биша в 1800 г. объединил в так называемый поздравительный триніжник (треугольник). Установление признаков функционирования сердца, легких и мозга позволяет обнаружить наличие жизни в организме человека.

Да, функционирование нервной системы может быть установлено за наличием сознания, реакции на очень благоухающие вещества (например, раствор аммиака) и рефлексов, а также по данным ЕЕГ.

Функционирования органов дыхания устанавливают путем фонендоскопії около яремной ямки.

Деятельность сердца можно установить за наличием сердечного толчка, пульса, данными выслушивания сердца или электрокардиографии, а также определением кровообращения в периферических участках тела.

Достаточно часто у пострадавшего признака функционирования систем жизнеобеспечения не оказываются. При таких условиях отмечают положение тела (пассивное или подвижное), різ­ку бледность кожи, отсутствие сознания, дыхания, пульса и сокращений сердца, чувствительности на раздражение, рогівково­­го рефлексу и реакции зрачков на свет. Однако за этими ознака­ми почти невозможно достаточно уверенно прийти к выводу, что человек умер, ведь они наблюдаются и в ста­ні клинической или мнимой смерти. Поэтому отсутствие дихан­ня, деятельности сердца и функционирования центральной нервной системы считают вероятными, или орієнтов­ні, признаки смерти. Вероятными их называют потому, что при наличии этих признаков факт наступления смерти встанови­ти невозможно. Они нередко наблюдаются при різ­них обстоятельствах, когда жизненные процессы перебегают на минимальном уровне. Вследствие этого были случаи, ко­ли в состоянии мнимой смерти таких людей направляли в судо­во-медичні морги, а иногда даже собирались их похоронить. Са­ме такие случаи обусловили появление легенд о привидения.

Страх зажиттєвого захоронения обусловил поиски врачами достоверных признаков смерти, наличие которых позволяло бы быть уверенным в том, что человек является действительно мертвым. При этом ученые пошли различными путями: одни рекомендовали проведение “проб на сохранение жизни”, другие предлагали строительство усыпальниц, где в руку покойника вкладывали шнур от звонка для вызова медицинского работника, который круглосуточно находился рядом. Однако эти попытки оказались напрасными. Некоторые ученые рекомендовали придерживаться разных сроков захоронения после констатации смерти в зависимости от климатических условий. Относительно рекомендованных проб на сохранение жизни, то большинство из них не получили распространение, потому что не позволяют развязать вопрос о наличии или отсутствии жизненных функций организма, а некоторые из них даже наносят вред а также отвлекают врача от его прямых обязанностей — предоставления неотложной медицинской помощи. Поэтому эти пробы потеряли свое значение, хотя некоторые из них сохранились.

Учитывая все это, врач должен очень бережно, внимательно относиться к человеку, который находится в терминальном состоянии. При наличии вероятных признаков смерти, которые должны основываться на клинических данных, можно вывести человека из этого состояния и вернуть к жизни.

При наличии лишь вероятных признаков смерти врач должен:

1) немедленно освободить пострадавшего от предметов, которые утруждают поступление воздуха в дыхательные пути (петля на шее, кляп в роте и тому подобное);

2) поместить тело, если это нужно, в соответствующие условия (например из холодного помещения в теплое);

3) сделать все необходимое для возобновления жизненных функций организма.

Медицинскую помощь в таких случаях следует предоставлять к возобновлению жизненных функций организма или возникновения отдельных их признаков, после чего нужно немедленно доставить больного к больнице.

Если абсолютных (достоверных) признаков смерти нет, ни при каких обстоятельствах тело не может быть отправлено в судебно-медицинский морг, ни в коем случае не следует выдавать свидетельство о смерти, а также сообщать родственникам и близких о ее наступлении.