Миелография

Миелография - это рентгенография с использованием инъекции контрастных препаратов в спинное подпаутинное пространство для исследования спинного мозга и конского хвоста. Показания для миелографии включают (1) подтверждение повреждения спинного мозга, видимое на обзорной рентгенограмме, (2) определение размера повреждения, (3) нахождение повреждения, не видимого на обзорном снимке, и (4) исследование потенциально хирургических пациентов. Миелография может вызвать обострение существующих неврологических симптомов. Когда клинические проявления согласуются с диагнозом протрузии межпозвоночного диска и присутствуют недвусмысленные признаки на обзорной рентгенограмме, хирург может выполнить декомпрессию без миелографического исследования. Однако в последних исследованиях у собаках с хирургически подтвержденным поражением диска обзорная рентгенография показала лишь 68-72% точность в идентификации места протрузии диска; точность миелографии составила 86-97%. Миелография также позволяет определить, выполнять гемиляминэктомию на левой или на правой стороне поврежденного диска.

Техника

Техника миелография хорошо описана; поэтому здесь представлено только краткое резюме. Миелография всегда выполняется в асептических условиях, животное подвергается общей анестезии. Точная обзорная рентгенография служит основой и должна предшествовать миелографии. Iohexol (Omnipaque, 240 mgl/mL) и Iopamidol (Isovue, 200 mgl/mL) – безопасные, эффективные, безионные контрастные препараты выбора для миелографии мелких животных. Доза для всего позвоночника 0,45 мл/кг, а региональная - 0,3 мл/кг. Эти дозы являются ориентировочными и важно обеспечивать адекватное заполнение контрастным веществом субарахноидального пространства в интересующей области. Необходимо всегда использовать спинальные иглы N22 со стилетом, так как они имеют короткий срез, повышающий вероятность попадания иглы в узкое подпаутинное пространство. Сохранение стилета на месте во время пункции снижает повреждение, если случайно был проткнут спинной мозг и предупреждает попадание ткани в просвет иглы.

Шейная миелография выполняется инъекцией контрастного вещества в мозжечково-мозговую цистерну через пространство между затылком и атлантом. Пункция должна быть совершена, когда животное находится в стернальном или латеральном положении. Голову сгибают вентрально, и игла аккуратно вводится по средней линии рядом с центром треугольника, образованного наружным затылочным бугром и крыльями атланта. Отчетливый звук, сопровождающийся немедленным исчезновением сопротивления часто ощущается, когда игла прокалывает дорсальную атланто-окципитальную мембрану и твердую мозговую оболочку. «Классические» ощущения теряют очевидность или исчезают у мелких собак, и не должны служить ориентиром попадания в цистерну. Во время пункции врач должен часто останавливаться, извлекать стилет и проверять наличие ликвора для определения положения иглы. Можно сделать рентгенограмму для определения положения иглы. При стернальном положении тела животного риск ниже, поскольку затылочная плоскость используется для нахождения правильной глубины перед попаданием в мозжечково-мозговую цистерну.

Люмбальная миелография выполняется пункцией подпаутинного пространства, желательно в L_5-6, но можно при необходимости использовать L_4-5. Животное находится в боковом положении, и используются два метода пункции подпаутинного пространства. При парамедианном доступе игла вводится немного каудолатеральнее от остистого отростка L₆ или L₇ и направляется краниовентрально под углом 45 градусов через междужковое пространство. Медианный доступ подразумевает введение иглы точно краниальнее остистого отростка L₅ или L₆ под углом 90 грудусов к позвоночному столбу. Поскольку подпаутинное пространство заканчивается вслепую у большинства собак, контрастное вещество может обогнуть интрамедуллярную выпуклость, позволив оценить область компрессионного повреждения краниально и каудально. При цервикальной инъекции контрастное вещество затекает рострально в систему желудочков, когда сталкивается с сопротивлением каудальному течению; таким образом может быть идентифицирована только краниальная граница компрессии. Цервикальная миелография редко ценна в случае наличия крупной выпуклости в грудопоясничном отделе. В некоторых случаях люмбальное исследование - лучший путь для оценки каудального повреждения в шейном отделе.

Достоинства и недостатки дорсального люмбального подпаутинного введения в сравнении с вентральным спорны. Поскольку сложно локализовать дорсальное подпаутинное пространство, многие врачи выбирают положение среза иглы в вентральном субарахноидальном пространстве. Это также снижает риск интрамедуллярного введения контрастного вещества. Расположение среза иглы в дорсальном подпаутинном пространстве технически более сложно, но снижает механическое повреждение спинного мозга. Прохождение иглы сквозь спинной мозг необходимо для вентральной подпаутинной пункции и обязательно повреждает мозг. Это можно минимизировать сохранением стилета в игле и избежания горизонтальных движений иглы во время пункции. Тем не менее, было показано, что дорсальная сторона мозга сдавливается на 2-3 мм вентрально, когда кончик иглы протыкает твердую оболочку. Следовательно, мозг может подвергаться повреждением компрессией так же, как механическим повреждением иглой. Очевидно, что при дорсальном положении иглы происходит только компрессия мозга. Как при дорсальной, так и при вентральной пункции коррекция положения иглы должна производится под контролем флюороскопии или рентгенографии после пробного введения контрастного вещества; иначе может произойти интрамедуллярное введение. Дорсальное подпаутинное введение технически совершеннее, поскольку производится только одна пункция подпаутинного пространства, что снижает вероятность экстрадуральной утечки контрастного вещества. Независимо от используемого доступа, следует избегать множественных пункций, поскольку риск эпидуральной утечки повышается с каждой попыткой.