Глава 9. Анальгетические средства

Анальгетические средства - это лекарственные препараты в терапевтических дозах избирательно ослабляющие или устраняющие боль, при этом не угнетают каких-либо видов чувствительности, кроме болевой, и не нарушают сознание.

Механизмы генерации и подавления боли в организме

Боль возникает, когда происходит раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов). Это окончания афферентных нервных волокон, расположенные в коже, слизистых оболочках, мышцах и внутренних органах. В передаче болевых импульсов большую роль играют медиаторы боли (пептиды, которые синтезируются в организме):

• вещество Р;

• соматостатин;

• холецистокинин.

Путь следования болевого импульса

1. Ноцицептор (б R) → 2. Афферентное нервное волокно → 3. Задние рога спинного мозга (вставочные нейроны) → 4. Продолговатый мозг → 5. Средний мозг → 6. Ретикулярная формация → 7. Гипоталамус → 8. Таламус → 9. Лимбическая система → 10. Кора головного мозга.

Все эти структуры, участвующие в восприятии, генерации и проведении болевого импульса, образуют ноцицептивную систему.

В организме существует система, которая обладает анальгетической способностью, т.е. антиноцицептивной активностью. Это антиноцицептивная система, которая представлена эндопептидами (эндоопиатами):

• энкефалины;

• эндорфин;

• неоэндорфин;

• динорфин.

Они взаимодействуют с опиатными рецепторами, при этом происходит подавление боли в организме (происходит процесс угнетения восприятия и проведения импульсов в ЦНС).

Ноцицептивная система	Антиноцицептивная система
1. Ноцицепторы (б R). 2. Медиаторы боли: вещество Р, соматостатин, холецистокинин. 3. Увеличение боли. 4. Оборонительные рефлексы.	1. Опиатные рецепторы. 2. Эндоопиаты: энкефалин, эндорфин, неоэндорфин, динорфин 3.Уменьшение боли. 4.Увеличивает порог восприятия боли.

Анальгетические средства делят на наркотические или опиоидные (алкалоиды опий – морфин, кодеин и синтетические аналоги и др.) и ненаркотические или неопиоидные (парацетамол и др.). Обе эти группы средств преимущественно центрального действия. На сегодняшний день выделена еще одна большая группа анальгезирующих средств преимущественно периферического действия – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - диклофенак и др.

1. Наркотические анальгетики отличаются от ненаркотических рядом особенностей. Прежде всего для наркотических анальгетиков характерна высокая анальгетическая активность, в связи с чем они эффективны при сильных болях. Наркотические анальгетики оказывают влияние на эмоциональную сферу и вызывают эйфорию, ощущение общего благополучия за счет снижения самоконтроля и критического отношения к окружающему. При достаточно продолжительном их применении возможно развитие лекарственной зависимости. Большинство наркотических анальгетиков (особенно в высоких дозах) вызывают угнетение дыхания.

Многие эффекты морфина связывают с его способностью взаимодействовать с так называемыми опиатными рецепторами, с которыми в организме взаимодействуют некоторые эндогенные вещества - энкефалины, эндорфины и динорфины, играющие определенную роль в регуляции восприятия боли в естественных условиях.

Нейрофизиологические исследования свидетельствуют об угнетении наркотическими анальгетиками таламических центров болевой чувствительности и блокировании передачи болевых импульсов к коре. Этот эффект является, по всей вероятности, ведущим в физиологическом механизме анальгетического действия наркотических анальгетиков. Болеутоляющее действие также связано с нарушением функции ассоциативных и неспецифических ядер таламуса и их связи с корой головного мозга. Одновременно блокируется передача нервных импульсов с коллатералей специфических путей на ретикулярную формацию ствола головного мозга.

В качестве нейромедиаторов передачи импульса в этих рецепторах выступают олигопептиды: эндорфины, энкефалины и др. Они не являются типичными нейромедиаторами, поскольку по способу выделения из нейронов и трансмиссии через нейронную жидкость к другим нейронам они аналогичны нейрогормонам, а по типу действия являются модуляторами, участвующими в снижении чувствительности к боли, в передаче импульса на другой нейрон. Эндорфины и энкефалины, связываясь с опиатными рецепторами, оказывают анальгетическое действие.

Связывание наркотических анальгетиков с опиатными рецепторами обусловлено тем, что определенная часть молекулы всех наркотических анальгетиков имеет структурное и конформационное сходство с частью молекул (тирозиновым остатком) энкефалинов и эндорфинов. Различные нейропептиды воздействуют только на те опиатные рецепторы, с которыми они имеют конформационное сходство.

Различные наркотические анальгетики различаются также по характеру связывания с опиатными рецепторами. Одни из них (морфин, промедол, фентанил и др.) являются «чистыми» (полными) агонистами опиатных рецепторов; связываясь с ними, они оказывают характерное для эндогенных опиатных нейропептидов физиологическое действие. Другие (налоксон и др.), являясь «чистыми» антагонистами, связываются с опиатными рецепторами, блокируют действие эндогенных опиатных нейропептидов и чистых агонистов опиатных рецепторов. Третья, наиболее перспективная в фармакологическом отношении группа, представляет собой препараты смешанного типа действия (агонисты–антагонисты), по-разному связывающиеся с разными подтипами опиатных рецепторов и оказывающие в связи с этим двоякий эффект.

Морфин угнетает дыхание пропорционально вводимой дозе. Морфин угнетает также возбудимость кашлевого центра, оказывая тем самым противокашлевый эффект. Он вызывает сужение зрачков вследствие возбуждения центров глазодвигательных нервов. Резкое сужение зрачков является дифференциально-диагностическим признаком острого отравления морфином.

Таблица 9.1 Общая характеристика наркотических анальгетиков

Основные	Центральные	угнетающие	подавление боли нарушение проведения возбуждения в восходящих ноцицептивных трактах путём воздействия на пресинаптические опиоидные рецепторы (снижение выделения медиатора - вещества P) и постсинаптические опиоидные рецепторы (снижение возбудимости, нарушение передачи) активизирует эндогенную антиноцицептивную систему (угнетает восходящие пути) может изменять эмоциональную окраску боли (эйфория) угнетает восприятия боли ноцицептивными окончаниями седативный и снотворный эффекты угнетение ретикулярной формации способен угнетать дыхательный центр угнетение кашлевого центра угнетение центра терморегуляции угнетение центра голода вызывает снижение секреции гонадотропных гормонов сосудодвигательный центр устойчив к морфину
		стимулирующие	эйфория, некритическое отношение к окружающему миру, что вызывает стремление к повторным приемам морфина (умеренная эйфория сохраняется несколько часов, менее выражена при использовании для уменьшения боли в силу субъективных причин) стимулирует глазодвигательные центры – вызывает миоз (признак, сохраняющийся при использовании больших доз) стимуляция центров vagus, вызывает брадикардию повышение продукции пролактина и АДГ - снижение диуреза у 20-40% вызывает рвоту, основа – влияние на рвотный центр
	Периферические	угнетающие	снижается моторика желудка и пропульсивная активность кишечника снижается секреция желез желудка, поджелудочной железы, кишечника
		стимулирующие	- повышается тонус сфинктеров ЖКТ - повышается тонус гладких мышц ЖКТ, усиливается сегментация - повышается тонус сфинктера Одди (желчного протока) - повышается тонус гладких мышц бронхов (стимуляция vagus+повышение высвобождения гистамина из тучных клеток), развивается бронхоспазм, снижение АД - повышение тонуса мочеточников и сфинктера мочевого пузыря, вызывает затруднение мочеиспускания
Побочные эффекты			дисфория угнетение дыхания обстипация (повышается всасывание воды из кишечника и перистальтика снижается) ригидность мышц туловища почечная и печеночная колики сухость во рту затуманенность сознания тошнота, рвота головокружение головная боль, повышенная утомляемость, парестезии брадикардия артериальная гипотония гиперемия кожных покровов (расширение сосудов и за счет гистамина) непереносимость в виде тремора и бреда, а также аллергические реакции
Показания к применению			предупреждение болевого шока при: инфаркте миокарда перитоните ожогах, механических травмах для премедикации (усиливают действие анестетиков), в предоперационном периоде для обезболивания в послеоперационном периоде (при неэффективности ненаркотических анальгетиков) купирование боли у онкологических больных приступы кишечной, почечной, печеночной и панкреатической колик. Однако четко нужно помнить, что в данном случае морфин вводят вместе со спазмолитиком (н-р, атропин) и когда врач уверен в правильности диагноза для обезболивания родов для проведения нейролептаналгезии (разновидность общего обезболивания с сохранением сознания) при острой левожелудочковой недостаточности, то есть при сердечной астме. Наркотические анальгетики снижают возбудимость ЦНС и патологическую одышку. Морфин вызывает расширение периферических сосудов, вследствие чего происходит перераспределение крови из системы легочных артерий в расширенные периферические сосуды. Это сопровождается уменьшением кровотока и снижением давления в легочной артерии. Таким образом, снижается работа сердца при остром отеке легкого
Противопоказания			детям до трех лет и людям пожилого возраста (по причине угнетения дыхания) черепно-мозговые травмы (за счет угнетения дыхания и повышения внутричерепного давления. В этом случае морфин еще больше повышает внутричерепное давление, вызывая рвоту, а рвота, в свою очередь, повышает внутричерепное давление) беременность, особенно конец беременности при самых различных видах дыхательной недостаточности – эмфизема легких, бронхиальная астма при ”остром” животе

Таблица 9.2 Отравление наркотическими анальгетиками

Острое отравление		Хроническое отравление
Клиническая картина	Меры помощи	Клиническая картина	Меры помощи
У взрослого человека острое отравление наблюдается при приеме наркотических анальгетиков в дозе 60 мг и более. Прием более 250 мг приводит к летальному исходу. При остром отравлении состояние больного очень тяжелое; кожа бледная, холодная, цианотичная; отмечается понижение температуры тела; затруднено мочеотделение; спутаность сознания; поверхностное редкое дыхание. В конце отравления – снижение АД, брадикардия, резкое сужение зрачка (точечные размеры зрачка), в конце от гипоксии зрачок расширяется. Смерть наступает вследствие угнетения дыхания или шока, отека легких и т.д. (вторичные инфекции).	Специфические меры помощи: антагонисты – налоксон (полный антагонист), налорфин (на уровне центра дыхания). При отравлении пентазоцином налоксон. Неспецифические меры помощи: промывание желудка нужно делать и при парентеральном введении морфина, так как происходит частичное его выделение слизистой ЖКТ в просвет кишечника. Если интервал между введением морфина и оказанием помощи менее 12-ти часов, то имеет смысл сделать промывание желудка 0,05% раствором калия перманганата, который вызывает окисление морфина; согревание больного; опорожнение мочевого пузыря (катетер); Назначение спазмолитиков – для снятия спазмогенного действия на ЖКТ, мочевого пузыря, мочеточника и т.д. Симптоматическая терапия – противосудорожные препараты при судорогах (диазепам), при глубоком угнетении дыхания – ИВЛ.	Абстинентный синдром проявляется на 6 - 10 - 12 сутки (36-48 часов) после последней инъекции морфина. Возникает риноррея, слезотечение, озноб, гусиная кожа, гипервентиляция, гипертермия, мидриаз. Также характерны мышечные боли, рвота, диарея, тахикардия, потливость, расстройство сна, галлюцинации, тревожность, беспокойство, агрессивность. Происходит активация адренергической системы – «бум катехоламинов». Поэтому при лечении назначаем β – адрено - блокаторы, нейролептики, М-холиноблокаторы.	Наркотические анальгетики Симптоматическая терапия – β-адрено -блокаторы, нейролептики, М-холиноблокаторы.

2. Ненаркотические анальгетики по силе болеутоляющего действия значительно уступают наркотическим; они малоэффективны при интенсивных болях. Их анальгетическое действие проявляется главным образом при болях, связанных с воспалительными процессами, особенно при воспалительных поражениях суставов, мышц и нервных стволов, кроме того они обладают болеутоляющим и жаропонижающим действием. Ненаркотические анальгетики не вызывают эйфории, развития привыкания и лекарственной зависимости, а также не угнетают дыхания.

Указанные эффекты ненаркотических анальгетиков связывают с тем, что они угнетают активность фермента простагландин-Н-синтетазы, под влиянием которой в тканях организма из ненасыщенных жирных кислот образуются простагландины, участвующие в возникновении боли, воспаления и лихорадки. Так, действуя на болевые нервные окончания, простагландины повышают их чувствительность к брадикинину - пептиду, образующемуся в тканях при воспалении одновременно с простагландинами и являющемуся стимулятором болевых окончаний. Угнетая синтез простагландинов, ненаркотические анальгетики понижают чувствительность нервных окончаний к брадикинину.

При попадании в организм некоторых веществ (токсинов бактерий, эндотоксинов, чужеродных белков) в центрах терморегуляции, расположенных в области гипоталамуса, увеличивается синтез и выделение простагландинов, которые повышают активность центров терморегуляции. При этом нарушается баланс между теплопродукцией и теплоотдачей: теплопродукция возрастает, а теплоотдача снижается, вследствие чего развивается лихорадка. Ненаркотические анальгетики угнетают образование простагландинов и вследствие этого изменяют возбудимость центров терморегуляции таким образом, что теплоотдача значительно увеличивается (за счет расширения сосудов кожи и потоотделения), а теплопродукция существенно не меняется. Нормальную температуру тела ненаркотические анальгетики не снижают. В тканях под влиянием простагландинов происходит расширение сосудов, развивается отек и появляются другие местные признаки воспаления. Угнетение синтеза простагландинов ненаркотическими анальгетиками приводит к торможению развития воспалительной реакции.

Применяют ненаркотические анальгетики при суставных, мышечных и головных болях, при невралгиях, болезненных менструациях. Как жаропонижающие средства ненаркотические анальгетики иногда используются при лихорадке, прежде всего в детской практике. Оказывая жаропонижающее действие, эти средства предупреждают наступающие при высокой температуре тела нарушения обмена веществ и деятельности различных органов. Однако в связи с тем, что лихорадка является одной из защитных реакций организма при инфекционных. болезнях, ненаркотические анальгетики целесообразно назначать только в тех случаях, когда повышение температуры тела может иметь опасные для состояния пациента последствия.

Побочное действие для ненаркотических анальгетиков со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе). Возможны также желудочно-кишечные кровотечения и возникновение язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что связывают в основном с угнетающим влиянием препаратов указанных групп на синтез простагландинов в стенке желудка и кишечника. При длительном применении могут наблюдаться угнетающее влияние на кроветворение, что проявляется главным образом лейкопенией, а в тяжелых случаях - агранулоцитозом, в связи с чем в процессе лечения этими препаратами необходимо периодически производить исследование клеточного состава крови. Иногда они могут вызывать аллергические реакции (зуд, кожные сыпи и др.).

Таблица 9.3. Отравление ненаркотическими средствами (анальгин)

Клиническая картина	Меры помощи
Бессимптомный период (24 часа)  через 2-6 суток развиваеся желтуха, коагулопатия потребления, энцефалопатия, метаболический ацидоз, острая почечная недостаточность (ОПН), тахикардия  кома на фоне ОПН  летальный исход.	слабительные. форсированный диурез. ИВЛ с кислородом. при геморрагическом диатезе – фитоменадион и др.препараты вит.К1. профилактика инфекций – антибиотики, аскорбиновая к-та. при ОПН – гемодиализ. детоксикация – гемоперфузия.

Ненаркотические анальгетики противопоказаны при язвенной болезни, понижении свертываемости крови, сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма, заболеваниях печени, почек и органов кроветворения и беременности.

Парацетамол оказывает анальгетическое действие без существенного местного противовоспалительного компонента, так как имеет центральный механизм действия (в частности, тормозит продукцию ПГ на уровне спинальных структур ЦНС). Парацетамол относится к числу неопиоидных анальгетиков, рекомендуемых ВОЗ для лечения онкологического ХБС, и широко применяется как безрецептурный препарат при разных других видах боли. Как анальгетик он несколько уступает НПВС и метамизолу (анальгин), но может применяться в сочетании с одним из них с лучшим результатом.

Метамизол натрия (анальгин) обладает хорошим анальгетическим действием, сопоставимым с действием НПВС, отличается от последних слабо выраженным противовоспалительным эффектом. Препарат широко применяется в странах СНГ благодаря эффективности при различных видах боли и низкой стоимости. В ряде стран Запада метамизол исключен из клинического применения ввиду возможных фатальных гематотоксических реакций при длительной терапии (агранулоцитоз). Однако тяжелые осложнения, в том числе со смертельным исходом известны и при применении НПВС (перфоративная язва желудка, желудочное кровотечение, почечная недостаточность, анафилактический шок) и парацетамола (печеночная недостаточность, анафилаксия). Отказ от клинического применения метамизола на данном этапе следует считать преждевременным, поскольку он расширяет возможности неопиоидной терапии острой и хронической боли, особенно при противопоказаниях к назначению НПВС (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опасность кровотечения) и парацетамола (нарушение функции печени).

НПВС последнего поколения, таким как диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, а также селективные блокаторы ЦОГ-2 мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, несколько уступающие по эффективности лучшим неселективным НПВС, имеют преимущество перед последними благодаря менее выраженному гастротоксическому действию, но могут способствовать повышению АД, задержке жидкости в организме, возможны аллергические реакции. Широкое применение препаратов группы ЦОГ-2 сдерживается их высокой стоимостью.

Анальгезирующие средства по механизму действия и точки приложения подразделяется на следующие группы:

I. Наркотические анальгетики преимущественно центрального действия:

1) Полные агонисты опиоидных рецепторов:

а/ природные: морфин, омнопон, кодеин.

б/ синтетические: тримеперидин, просидол, фентанил, ремифентанил и др.

2) Частичные агонисты и агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов:

пентазоцин, буторфанол, налбуфин, бупренорфин.

3) Антагонисты наркотических анальгетиков:

налоксон и налтрексон.

II. Ненаркотические анальгетики преимущественно центрального действия:

1) Жаропонижающим и болеутоляющим эффектом действия: парацетамол, трамадол+парацетамол, метамизол натрия (анальгин), а также комбинированный препарат анальгина – баралгин, кеторолак.

2) Из разных групп с анальгизирующим эффектом: клонидин (клофелин), амитриптилин, иммипрамин, карбамазепин, габапентин, баклофен, кетамин, азота закись.

3) Анальгетики со смешанным механизмом действия (опиоидный и неопиоидный): трамадол.

III. Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия (нестероидные противовоспалительные средства):

диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, лорноксикам, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб.