4.6. Миорелаксанты

Миорелаксанты – курареподобные средства (кураре – смертельный яд, вызывающий паралич скелетных мускулатур) блокируют периферические холинорецепторы скелетных мускулатур.

По механизму действия они делятся на три группы:

1) антидеполяризующие средства – тубокурарин хлорид, панкурония бромид, пипекурония бромид и др.

2) деполяризующие средства – суксаметония йодид.

3) смешанного типа действия – диоксоний.

Миорелаксанты центрального действия – мелликтин, баклофен.

По продолжительности миопаралитического эффекта:

1. короткого действия 5-10 минут – суксаметония йодид.

2. среднего действия 20-30 минут – атракурий, векуроний.

3. длительного действия 30-40 минут – тубокурарин, пипекурония, панкурония.

Механизм действия препаратов связан с блокадой Н-холинорецепторов, что препятствует деполяризуюшему влиянию ацетилхолина. Механизм деполяризующих средств связан с черезмерным возбуждением Н-холинорецепторов и в результате наступает стойкая деполяризация постсинаптических мембран. Это проявляется мышечным подергиванием, а затем через некоторое время наступает миопаралитический эффект.

Для препаратов смешанного типа действия характерно сочетание деполяризации с антидеполяризующим эффектом, связанный с недеполяризующим блоком. Миорелаксанты блокируют нервно-мышечные синапсы мышц лица, шеи, нижних конечностей, туловища и в последную очередь диафрагмы, что приводит к остановке дыхания, поэтому заранее подключается аппарат исскуственного дыхания.

Антагонисты для антидеполяризующих препаратов, прозерин и галантамин, блокируют ацетилхолинэстеразу, в результате чего повышается концентрация ацетилхолина в синаптической щели, который вытесняет эти препараты, связанные с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечные передачи.

Для деполяризующих средств (дитилина) антагонистов нет, но при передозировке вводят свежую цитратную кровь, содержащейся в плазме, холинэстераза нейтрализует действие дитилина.

Таблица 4.6.1. Общая характеристика миорелаксантов

Механизм действия	Показания	Противо – показания	Побочные действия
Антидеполяризую -щие: препятствуют деполяризации мембран – блокируя Н -холинорецепторы. Деполяризующие: наступает стойкая деполяризация мембран.	Операции грудной и брюшной полостей; на верхних и нижних конечностях. Для деполяри -зующих при кратковремен - ных операциях в условиях поликлиники.	Миастения, ранние сроки беременности, дети грудного возраста, глаукома, недостаточность функции печени, почек и сердца, гиперкалиемия.	Тахикардия (ваголитическое действие), аритмия (выход К из скелетных мыщц), бронхоспазм (выброс гистамина), повышение внутриглазного давления, мышечные боли и др.

Тубокурарин хлорид (Tubocurarini chloridum) блокирует преимущественно Н-холинореактивные системы скелетной мускулатуры, в меньшей степени влияет на холинорецепторы вегетативных нервных узлов.

Показания к применению и дозирование. В анестезиологии в качестве миорелаксанта, вызывающего расслабление мускулатуры во время операции, при репозиции отломков и вправлении сложных вывихов, для устранения тонических судорог, при столбняке и при отравлении стрихнином. Доза для взрослого человека составляет 15-25 мг, однако доза зависит от применяемого наркоза. Вводить препарат можно после перевода больного на искусственную вентиляцию легких.

Противопоказания. Миастения, старческий возраст, выраженные нарушения функции печени и почек.

Побочное действие. Иногда может вызвать спазм мышц бронхов, гипотензия, покраснения кожи и другие анафилактоидные реакции.

Форма выпуска. 1% раствор для инъекции в ампулах по 1 (10 – 1 мл).

Образец рецепта Rp.: Sol. Tubocurarini chloridi 1%-1,5 ml

D.t.d. N. 6 in amp

S. Внутривенно по 0,5-1,4 мг/кг веса.

#

Суксаметония йодид (Suxamethonii iodidum), дитилин. Суксаметония йодид по химической структуре представляет собой удвоенную молекулу ацетилхолина и подобно ацетилхолину вызывает деполяризацию постсинаптических мембран, в результате чего происходит поддергивание скелетных мышц. Все это приводит к нарушению нервно-мышечной передачи и расслаблению скелетных мышц.

Показания к применению и дозирование. Интубация трахеи, эндоскопические процедуры, кратковременные операции (вправление вывихов и сопоставление костных отломков), для устранения тонических судорог при столбняке. Доза для взрослых 1 мг/кг веса, поддерживающая доза 0,3 мг/кг. Детям от 1 до 12 лет -1-2 мг/кг.

Противопоказания. Детям грудного возраста, при глаукоме, гиперкалиемии, низкой активности холинэстеразы в плазме крови.

Побочное действие. Возможны аритмия, тахикардия, повышение внутриглазного давления, гиперкалиемия, гипертермия.

Форма выпуска. 2% раствор для инъекции в ампулах по 5 и 10 мл (N. 10).

Образец рецепта Rp.: Sol. Suxamethonii iodidi 2%-5 ml

D.t.d. N. 6 in tab.

S. Внутривенно 0,0015 г/кг веса.

#

Панкуроний бромид (Pancuronii bromidum), павулон. Панкуроний бромид - антидеполяризующий миорелаксант стероидной структуры, обладает слабым М-холиноблокирующим свойством. Блокада нервно-мышечной проводимости развивается через 2-3 минуты после внутривенного введения и продолжается 35-45 минут.

Показания к применению и дозирование. Для миорелаксации при оперативных вмешательствах. Начальная доза для интубации у взрослых 0,05-0,1 мг/кг, у детей старше 4 нед - 0,6-0,1 мг/кг и у новорожденных 0,3-0,4 мг/кг.

Противопоказания. Тахикардия, бронхообструктивные заболевания, артериальные гипертензии, сердечная, почечная и печеночная недостаточности.

Побочное действие. Возможны колебания артериального давления, тахикардия, отеки, бронхоспазм, анафилактический шок и аллергические реакции.

Форма выпуска. 0,2% раствор для инъекции в ампулах по 2 мл.

Пипекуроний бромид (Pipecuronii bromidum), ардуан. Пипекуроний бромид - миорелаксант длительного действия, аналог панкурония бромида. В отличие от последного не обладает ваголитической и симпатомиметической активностью и не влияет на сердечно-сосудистую систему.

Показания к применению и дозирование. Разные виды наркоза эндотрахиальной интубации. Начальная доза у взрослых для интубации 0,7-0,8 мг/кг, у детей 0,8-0,9 мг/кг и для новорожденных 0,5-0,6 мг/кг.

Противопоказания. Миастения и ранние сроки беременности, нарушение функции почек, печени и выраженная сердечная недостаточность.

Побочное действие. Возможны паралич скелетной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности, артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия, ишемия миокарда, гипогликемия, гиперкалиемия, анурия и др.

Форма выпуска. Лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по по 0,004 (4 мг) в копмплекте с 2 или 4 мл изотонического раствора натрия хлорида в ампуле.

Образец рецепта. Rp.: Pipecuronii bromidi 0,004

D.t.d. N. 10 in amp

S. Внутривенно 0,07 мг/кг веса.

#

Векурония бромид (Vecuronii bromidum), норкурон. Векурония бромид - недеполяризующий мышечный релаксант средней продолжительности действия, обладает незначительной кумулятивной способностью, не высвобождает гистамин и не влияет на сердечно-сосудистую систему.

Показания к применению и дозирование. Различные виды оперативных вмешательств, вправление сложных вывихов и репозиция костных отломков. Начальная доза для интубации взрослых и детей старше 5 мес 0,8-1 мг/кг; поддерживающая доза 0,2-0,3 мг/кг; для новорожденных и грудных детей до 4 мес 0,1-0,2 мг/кг.

Противопоказания. Миастения, бронхиальная астма и беременность.

Побочное действие. Возможны артериальная гипотензия, бронхоспазм, аллергические реакции.

Форма выпуска. Лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по по 0,004 (4 мг) в копмплекте с растворителем (1 мл воды для инъекций)

Образец рецепта. Rp.: Vecuronii bromidi 0,004

D.t.d. N. 10 in amp

S. Внутривенно 0,08 мг/кг веса.

#

Атракурия безилат (Atracurii besilatum), тракриум. Атракурия безилат является недеполяризующим мышечным релаксантом средней продолжительности действия, обладает малой способностью к кумуляции и быстрым, легкообратимым мышечнорелаксирущим эффектом.

Показания к применению и дозирование. Для общей анестезии при различных видах оперативных вмешательств. Для интубации трахеи взрослым и детям старше 1 мес вводят внутривенно 0,3-0,6 г/кг и дополнительная доза 0,1-0,2 мг/кг.

Противопоказания и побочное действие. Такие же как у предыдущих препаратов.

Форма выпуска. 1% раствор для инъекции в ампулах по 2,5 и 5 мл (N. 5).

Мелликтин (Mellictinum), препарат растительного происхождения и близок по механизму действия к тубокурарину, где он блокирует нервно-мышечную проводимость, а также обладает небольшим ганглиоблокирующим действием. Антагонистом для мелликтина является прозерин и галантамин.

Показания к применению и дозирование. В основном применяется для понижения мышечного тонуса при пирамидной недостаточности сосудистого и воспалительного просхождения, болезни Паркинсона, арахноэнцефалите, спинальном арахноидите и других экстрапирамидных нарушениях, сопровождающихся повышением мышечного тонуса и расстройствами двигательных функций. Назначаются таблетки в дозе 0,02 г начиная с 1 раза в день и в последующем до 5 раз, а продолжительность лечения от 3 недель до 2 месяцев.

Противопоказания. Миастения и другие заболевания с понижением мышечного тонуса, декомпенсация сердечной деятельности, нарушение функции печени и почек.

Побочное действие. Может развиться чувство слабости и признаки угнетения дыхания. В таком случае нужно провести искусственую вентиляцию легких с назначением кислорода и ввести прозерин вместе с атропином.

Форма выпуска. Таблетки по 20 мг.

Баклофен (Baclofenum), баклосан, лиорезал. Баклофен - миорелаксант центрального действия, производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК-стимулятор). Снижая возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон и подавляя промежуточные нейроны, угнетает моно- и полисинаптическую передачу нервных импульсов; уменьшает предварительное напряжение мышечных веретен. Не оказывает действия на нервно-мышечную передачу. При неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью скелетных мышц, ослабляет болезненные спазмы и клонические судороги; увеличивает объем движений в суставах, облегчает пассивную и активную кинезотерапию (физические упражнения, массаж, мануальную терапию).

Показания к применению и дозирование. Спастичность при рассеянном склерозе, инсультах, черепно-мозговая травма, менингит, спинальные заболевания (инфекционного, дегенеративного, опухолевого и травматического генеза), детский церебральный паралич; алкоголизм. Внутрь, во время еды: начальная доза - 5 мг 3 раза в сутки с последующим увеличением дозы каждые 3 дня на 5 мг до достижения эффекта, обычно не более 20-25 мг 3 раза в сутки. У детей до 10 лет суточная доза - 0.75-2 мг/кг, старше 10 лет - 2.5 мг/кг; начальная доза - 1.5-2 мг/кг 4 раза в сутки.

Противопоказания. Гиперчувствительность, эпилепсия, судороги (в анамнезе), психозы, болезнь Паркинсона, цереброваскулярная недостаточность, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, беременность, период лактации, пожилой возраст, детский возраст (до 12 лет).

Побочное действие. Тошнота, рвота, сонливость, головокружение, астения, сухость во рту, спутанность сознания, нарушение походки, задержка мочи, запоры или диарея, снижение артериального давления, апатия; эйфория, депрессия, парестезии, миалгия, миастения, атаксия, тремор, нистагм, парез аккомодации, галлюцинации, дизурия, энурез; судороги, снижение судорожного порога. При длительном применении - нарушение функции печени.

Форма выпуска. Таблетки по 10 и 25 мг N. 50.

Тестовые задания по теме: «Средства, влияющие на холинорецепторы»

1. Антихолинэстеразные средства:

а/ платифиллин;

б/ атропин;

в/ ацетилхолин;

г/ неостигмин метилсульфат;

д/ пилокарпин

***

2. При передозировке М-холиномиметиками в качестве антагонистов используют:

а/ Н-холиномиметик;

б/ Н-холиноблокатор;

в/ М-холиноблокаторы;

г/ антихолинэстеразные средства;

д/ холинергические средства

***

3. Средство, применяемое при атонии кишечника и мочевого пузыря:

а/ тубокурарина хлорид;

б/ атропина;

в/ неостигмин метилсульфат;

г/ настойка белладонны;

д/ пилокарпин

***

4. Миметическое действие препарата означает:

а/ что лекарственное вещество действует противоположно медиатору;

б/ что лекарственное вещество действует возбуждающе подобно медиатору;

в/ что лекарственное вещество ингибирует активность другого лекарственного вещества;

г/ антагонистическое действие препарата по отношению к рецептору;

д/ снижение функциональной активности клеток-мишеней

***

5. Пилокарпин относится к группе:

а/ М-холиномиметик;

б/ -адреномиметик;

в/ адренергическое средство;

г/ ганглиоблокатор;

д/ симпатолитик

***

6. Показания к назначению пилокарпина:

а/ гипертоническая болезнь;

б/ язвенная болезнь желудка;

в/ глаукома;

г/ гипотония, аритмия;

д/ бронхиальная астма

***

7. Побочные явления пилокарпина:

а/ повышение АД, тахикардия, гиперсаливация;

б/ сухость во рту, расширение зрачка, галлюцинации;

в/ понижение АД, бронхоспазм, атония кишечника и мочевого пузыря;

г/ повышение внутриглазного давления, гиперсаливация, диарея;

д/ раздражение конъюнктивы, инъекция сосудов склеры

***

8. К группе антихолинэстеразных средств относятся:

а/ галантамина, неостигмин метилсульфат;

б/ неостигмин метилсульфат, эпинефрин ;

в/ атропин, тровентол;

г/ скополамин, атропин;

д/ пилокарпин, эпинефрин

***

9. Показания к назначению неостигмин метилсульфата:

а/ гиперацидный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

б/ эпилепсия, бронхиальная астма;

в/ атония кишечника и мочевого пузыря, параличи;

г/ гипертоническая болезнь, аритмия;

д/ брадикардия, атриовентрикулярный блок

***

10. Побочные эффекты неостигмин метилсульфата:

а/ гиперсаливация, усиление перистальтики, диарея;

б/ гиперсаливация, ослабление перистальтики;

в/ повышение внутриглазного давления;

г/ брадикардия, повышение внутриглазного давления;

д/ повышение тонуса периферических сосудов

***

11. Атропин относится к группе:

а/ антихолинэстеразное средство;

б/ симпатолитик;

в/ М-холиноблокатор;

г/ -адреноблокатор;

д/ М-холиномиметик

***

12. Показания к назначению атропина:

а/ язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, премедикация;

б/ глаукома, атония кишечника и мочевого пузыря;

в/ миастения, атония кишечника и мочевого пузыря;

г/ гипертоническая болезнь, стенокардия;

д/ глаукома, атония кишечника и мочевого пузыря

***

13. Побочные эффекты атропина:

а/ сухость во рту, повышение внутриглазного давления;

б/ снижение внутриглазного давления, гиперсаливация ;

в/ сухость во рту, миоз, бронхоспазм;

г/ мидриаз, сердечный блок, бронхоспазм;

д/ гиперсаливация, запор

***

14. К группе ганглиоблокаторов относятся:

а/ ацеклидин, трепирий йодид;

б/ азаметоний бромид, трепирий йодид;

в/ атропина сульфат, неостигмин метилсульфат ;

г/ фентоламин, азаметоний бромид;

д/ суксаметония йодид, тубокурарина хлорид

***

15. Показания к назначению ганглиоблокаторов:

а/ управляемая гипотензия во время операции, гипертонический криз;

б/ бронхиальная астма, коллапс;

в/ гипертонический криз, анафилактический шок;

г/ бронхоспазм, стенокардия;

д/ гипотензия, атеросклероз

***

16. Побочные эффекты ганглиоблокаторов:

а/ ортостатический коллапс, запоры;

б/ сердечная недостаточность, нарушение ритма;

в/ повышение АД, бронхоспазм, атония кишечника;

г/ повышение внутриглазного давления, гиперсаливация;

д/ бронхоспазм, сухость во рту, усиление перистальтики

***

17. Групповая принадлежность суксаметония йодид:

а/ М-холиноблокатор;

б/ ганглиоблокатор;

в/ миорелаксант;

г/ антихолинэстеразное средство;

д/ Н-холиномиметик

***

18. Показания к назначению дитилина:

а/ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, глаукома, премедикация;

б/ гипертонический криз, рефлекторная остановка дыхания;

в/ сосудистые нарушения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

г/ атония мочевого пузыря, миастения, параличи;

д/ интубация трахеи, эндоскопические процедуры, кратковременные операции

***

19. Н-холиномиметиками являются:

а/ платифиллин, ацеклидин;

б/ платифиллин, скополамина;

в/ суксаметония йодид, атропин;

г/ цититон, лобелина гидрохлорид;

д/ азаметоний бромид, трепирий йодид

***

20. Показания к назначению н-холиномиметиков:

а/ глаукома; атония кишечника и мочевого пузыря и матки;

б/ расслабление скелетной мускулатуры, бронхоспазм;

в/ гипертоническая болезнь, асфиксия новорожденных;

г/ подавление кашлевого рефлекса;

д/ стимуляция дыхания при рефлекторной остановке

***

21. Возбуждают Н-холинорецепторы:

а/ атропин, скополамин;

б/ ацеклидин, пилокарпин;

в/ лобелин, цитотон;

г/ векурония бромид, суксаметония йодид;

д/ азаметоний бромид, трепирий йодид

***

22. Миорелаксант, обладающий наибольшим миопаралитическим действием:

а/ суксаметония йодид;

б/ панкурония бромид;

в/ пипекурония бромид;

г/ тубокурарина хлорид;

д/ векурония бромид

***

23. Отметьте М-холиномиметические средства:

а/ азаметоний бромид, трепирий йодид;

б/ атропина сульфат, физостигмина салицилат;

в/ метацин, ацеклидин;

г/ пилокарпина, ацеклидин;

д/ платифиллин, скополамин

***

24. При отравлениях антихолинэстеразными средствами применяют:

а/ ганглиоблокаторы;

б/ адреномиметики;

в/ адреноблокаторы;

г/ миорелаксанты;

д/ м-холиноблокаторы

***

25. При глаукоме противопоказаны:

а/ м-холиномиметики;

б/ ганглиоблокаторы;

в/ антихолинэстеразные средства;

г/ м-холиноблокаторы;

д/ м- и н-холиномиметики

***

26. Лекарственное средство, обладающее наибольшей миотической активностью:

а/ армин;

б/ азаметоний бромид ;

в/ пилокарпина гидрохлорид;

г/ суксаметония йодид;

д/ метацин

***

27. Определите лекарственное средство, оказывающее наиболее быстрый и сильный эффект при атонии кишечника:

а/ тубокурарина хлорид;

б/ неостигмин метилсульфат;

в/ атропина сульфат;

г/ платифиллин;

д/ ацеклидин

***

28. При отравлении атропином применяют:

а/ м-холиномиметики;

б/ ганглиоблокаторы;

в/ адреномиметики;

г/ адреноблокаторы;

д/ ноотропы

***

29. М-холиноблокатор, обладающий наиболее выраженным гипотензивным действием:

а/ платифиллин;

б/ атропин;

в/ скополамин;

г/ ацеклидин;

д/ ацеклидин

***

30. Бронхолитическое действие атропина связано:

а/ со стимуляцией  -адренорецепторов гладких мышц бронхов;

б/ с блокадой -адренорецепторов гладких мышц бронхов;

в/ с блокадой м-холинорецепторов гладких мышц бронхов;

г/ со стимуляцией м-холинорецепторов гладких мышц бронхов;

д/ с бронхосуживающим действием на мышцы бронхов

***

31. Отметить вещество миопаралитического действия:

а/ тубокурарина хлорид;

б/ атропина сульфат;

в/ галантамин;

г/ векурония бромид;

д/ галазолин

***

32. Гипотензивное средство для парентального введения (ганглиоблокатор):

а/ скополамин;

б/ ацеклидин;

в/ трепирий йодид;

г/ азаметоний бромид;

д/ атропин

***

33. Средство, влияющее на М и Н-холенорецепторы:

а/ азаметоний бромид;

б/ цититон ;

в/ трепирий йодид;

г/ тубокурарина хлорид;

д/ неостигмин метилсульфат

***

34. Средство, применяемое при глаукоме:

а/ азаметоний бромид;

б/ атропина сульфат;

в/ цититон;

г/ пилокарпин;

д/ платифиллин

***

35. Средство, блокирующее М-холинорецепторы:

а/ пилокарпин ;

б/ цититон ;

в/ атропина сульфат;

г/ пипекурония бромид;

д/ ацеклидин