Абсцедирующая стафилококковая пневмония

бывает первичной и вторичной. Первичная — развивается аэробронхогенным путем, а вторичная гематогенным из других гнойных очагов. Она также может возникнуть на фоне аэробронхогенной или гематогенной инфильтративной пневмонии и является как бы их продолжением. Наиболее часто встречается в грудном возрасте, особенно у детей первых 4 месяцев жизни и новорожденных.

Начало острое и течение очень тяжелое с гнойным расплавлением и образованием различных размеров гнойных и сухих полостей, локализующихся в центральных участках легкого или субплеврально. Это объясняется тем, что патогенные стафилококки при жизнедеятельности способны выделять некротоксин, который вызывает тромбоз в сосудах, некроз и нагноение в тканях. Причина образования воздушных полостей при стафилококковой пневмонии окончательно не выяснена. Установлено, что в ряде случаев возникновение их связано с наличием фистулезно-некротического процесса в бронхах с последующим проникновением воздуха в перибронхиальные интерстициальные пространства. Имеет значение и то, что у детей раннего возраста относительно меньший просвет бронхов, в связи с чем при отеке слизистой или спазме бронхов может наступать затруднение выдоха с последующим развитием эмфиземы.

При прогрессировании процесса гнойные полости, располагающиеся ближе к висцеральной плевре, могут самопроизвольно вскрываться и быть причиной пиопневмоторакса. При вовлечении в патологический процесс плевры или развитии пиопневмоторакса общее состояние ребенка (или взрослого) резко ухудшается. Он становится беспокойным, температура повышается до 39—40°С, усиливаются одышка, цианоз, появляется мучительный приступообразный кашель. Иногда присоединяются рвота, понос.

При осмотре на стороне поражения выявляется вздутие грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков, отсутствие движения грудной клетки или значительное отставание при дыхании. Перкуторно при развившемся пиопневмотораксе тимпанический звук, аускультативно — дыхание ослаблено или не прослушивается. Наличие в плевральной полости экссудата и воздуха является причиной смещения органов средостения в здоровую сторону, что подтверждается рентгенологически. В связи с этим возникает недостаточность сердечной деятельности, резко увеличивается печень и общее состоямне больного становится особенно тяжелым. При плеврите перкуторно выявляется тупой или притупленный звук, дыхание ослаблено.

Рентгенологически в легких гомогенное затемнение. Количество .выпота, его характер и локализация (пристеночный, базальный, междолевой) определяют выраженность физикальных данных.

При подозрении на гнойный плеврит необходимо срочно сделать пункцию плевральной полости в диагностических и лечебных целях. Обычно при плеврите стафилококковой этиологии удается получить небольшое количество экссудата. Показанием к срочному дренированию плевральной полости является пиопневмоторакс, пиоторакс и пневмоторакс, развившиеся в связи с наличием внутреннего бронхиального свища.

Абсцедирующая стафилококковая пневмония нередко протекает без вовлечения в процесс плевры. Состояние больных тяжелое, температура стойко держится повышенной и принимает постоянный, ремиттирующий или интермиттирующий характер. Основными симптомами, определяющими тяжесть заболевания, являются одышка, цианоз и кашель, а также явления общей интоксикации. В легких в начале заболевания определяется приглушение перкуторного звука, дыхание ослабленное, затем становится бронхиальным, на фоне его выслушиваются непостоянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. В дальнейшем при образовании более крупных (до 2—4 см) гнойных полостей могут выявляться полостные симптомы (амфорическое дыхание, хрипы с металлическим оттенком). При прорыве гнойной полости в бронх появляется гнойная мокрота. У детей раннего, особенно грудного возраста, в связи с неспособностью откашливать мокроту, она нередко накапливается в бронхах, в результате чего дыхательная недостаточность усугубляется. В таких случаях необходим а бронхоаспирация.

При длительном течении заболевания, сопровождающемся высокой температурой, рентгенологически в обоих легких могут обнаруживаться крупные и мелкие очаги с четкими или расплывчатыми контурами. Если они не рассасываются в процессе лечения в течение 4—6 недель, это указывает на образование мелких абсцессов. В крови — повышенное количество лейкоцитов (20—40 тыс. и более) со значительным нейтрофильным сдвигом формулы влево, иногда с увеличением юных и миелоцитов. СОЭ увеличивается до 40—65 мм/ч. Относительно быстро развивается гипохромная анемия. В моче обнаруживаются лейкоциты (40—60 и более в поле зрения), эритроциты (20—40 и более в поле зрения), единичные гиалиновые или зернистые цилиндры; незначительно увеличен белок. Эти изменения в основном связаны с токсико-септическим проявлением основного процесса.

Нередко при абсцедирующей стафилококковой пневмонии наблюдаются абдоминальный синдром, характеризующийся функциональными расстройствами (рвота или срыгивание, приступообразные боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка газов, стула или реже понос), и геморрагический синдром. Последний проявляется кровоизлияниями в кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, выделением кровянисто-гнойной мокроты, легочным кровотечением и др.

Частым осложнением абсцедирующей пневмонии является рецидивирующий гнойный или катаральный отит.

Абсцедирующая пневмония характеризуется затяжным волнообразным течением. При этом температура к концу 2—4-й недели заболевания у некоторых больных может снижаться до субфебрильной или даже нормальной, затем через непродолжительное время вновь повышаться до 38—39°С, принимая неправильный характер, или оставаться субфебрильной до выздоровления. Физикальные изменения в легких стойко держатся, хотя периодически отмечается значительное их уменьшение или даже временное исчезновение с последующим возобновлением. При этом может присоединиться астматический синдром. Выздоровление наступает через 4—6 месяцев, но иногда заболевание принимает хроническое течение в связи с образованием в легких ограниченных фиброзно-гнойных очагов. Течение абсцедирующей пневмонии сопровождается увеличением печени и селезенки. Нередко присоединяется поражение кишечника стафилококковой этиологии.

Очень тяжелое течение абсцедирующей стафилококковой пневмонии наблюдается при муковисцидозе. Резко выражена интоксикация, дыхательная недостаточность и приступообразный мучительный кашель с трудно отделяемой гнойной мокротой. Заболевание протекает на фоне выраженной дистрофии, обусловленной нарушением функции поджелудочной железы. Обычно в обоих легких выслушиваются обильные мелкопузырчатые и местами крепитирующие хрипы. Рентгенологически, чаще в обоих легких, кроме полостей распада обнаруживаются сегментарные или полисегментарные очаги ателектаза, характерные для муковисцидоза.

Диагноз стафилококковой абсцедирующей пневмонии устанавливается на основании клинико-рентгенологических данных и положительных результатов бактериологического исследования крови, мокроты, гноя, полученного при пункции плевральной полости. Наличие патогенного стафилококка в крови следует рассматривать как проявление септицемии или септикопиемии. Рентгенологическое исследование выявляет характерные для стафилококковой пневмонии воздушные полости в легких в виде тонко очерченных легочных кист (пневматоцеле). Их количество и размеры быстро меняются во время заболевания. Появление такой «кавернозной пневмопатии» или внутрилегочной стафилококковой деструкции объясняют лизирующим действием на ткани токсина стафилококков. Нередко присоединяется нагноение в виде единичных или множественных абсцессов, с последующей эмпиемой и пневмотораксом

Двусторонняя стафилококковая деструкция. Обзорные рентгенограммы при поступлении (а) и через 3 мес. (б). Множественные тонкостенные ложные кисты с обеих сторон.

Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции при левосторонней верхнедолевой стафилококковой пневмонии: на фоне массивного затенения в области верхней доли левого легкого видны множественные округлые просветления — полости

 Микропрепарат легкого при стафилококковой пневмонии: очаг гнойно-некротического воспаления, по периферии которого определяется экссудат, содержащий большое количество фибрина; окраска анилиновым фиолетовым по Граму — Вейгерту; ×135.

Гистотопографический срез  легкого при стафилококковой пневмонии: множественные сливающиеся очаги пневмонии (псевдолобарная пневмония); окраска гематоксилином и эозином; уменьшено на ³/₅.