Стафилококковая пневмония без абсцедирования.
Клиника этой формы пневмонии в значительной мере зависит от механизма возникновения. При аэробронхогенном развитии стафилококковой пневмонии, возникающей преимущественно на фоне вирусной инфекции, состояние больного с первых дней заболевания тяжелое или очень тяжелое. Температура повышается до 38,5—40°С, (если больной – ребенок, то он становится беспокойным или адинамичным, плохо сосет грудь, нередко появляются диспепсические явления, вес падает). Тоны сердца глухие или приглушенные, пульс учащен до 140—180 ударов в минуту. Живот вздут, печень увеличена (выступает на 2—4 см из-под реберной дуги), иногда увеличивается и селезенка. Наблюдается частый болезненный кашель или реже покашливание, насморк. В зеве — диффузная гиперемия, часто с точечными кровоизлияниями. Дыхание учащено (60— 80 в минуту). Бледность кожных покровов, более или менее выраженный периоральный цианоз, участие в акте дыхания крыльев носа, межреберных промежутков, эпигастральной области.
В легких преимущественно с одной стороны перкуторно укорочение звука, местами с тимпаническим оттенком. Аускультативно на фоне ослабленного или бронхиального дыхания выслушиваются мелко- и крупнопузырчатые хрипы, на 4—6-й день заболевания — крепитирующие.
В ряде случаев, несмотря на энергичное лечение, состояние больного на 4—6-й день заболевания еще более ухудшается: усиливаются одышка, цианоз, кашель. В легких при этом обычно резко уменьшаются или исчезают мелкопузырчатые хрипы, определявшиеся в начале заболевания. Такое ухудшение общего состояния, по-видимому, связано с тем, что наряду с мелкоочаговым, крупноочаговым или сегментарным характером стафилококковой пневмонии в процесс вовлекается межуточная ткань, и заболевание принимает затяжное течение,заканчивающееся выздоровлением через 6—8 недель.
Рентгенологически в легких, чаще с одной стороны, определяются мелкоочаговые, крупноочаговые, моносегментарные или полисегментарные инфильтраты, которые рассасываются в процессе лечения через 4—6 недель. Выявляемые рентгенологически инфильтративные изменения нередко сочетаются с воздушными полостями, так называемыми буллами. Они образуются в участках уплотнения и определяются рентгенологически в первые дни заболевания. Иногда эти полости (пневмоцеле) сообщаются, с воздушными путями, что подтверждается изменением их размера во время вдоха и выдоха при рентгеноскопии.
Стафилококковая пневмония, возникшая аэробронхогенно и протекающая без абсцедирования, может сопровождаться астматическим синдромом. Относительно частым ее осложнением является катаральный или гнойный отит.
Со стороны крови —значительный лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом формулы влево и увеличенная СОЭ (30—60 мм/ч). В моче могут выявляться изменения, характерные для токсического или эмболического нефрита, пиелонефрита.
Диагноз стафилококковой пневмонии подтверждается клинико-рентгенологическими данными и выделением патогенного стафилококка из крови, содержимого лакун миндалин и мокроты. Наличие патогенного стафилококка в крови не является показателем септицемии, а рассматривается как транзиторная стафилококкцемия. При распознавании стафилококковой пневмонии, развившейся аэробронхогенно и протекающей без абсцедирования, необходимо исключить сегментарную или полисегментарную пневмонию гриппозной, парагриппозной, аденовирусной и респираторно-синцитиальной этиологии. Эта пневмония возникает чаще всего с первых дней вирусной инфекции (реже через 5—7 дней) на фоне сенсибилизации организма.
Общими симптомами для сегментарной вирусной и стафилококковой пневмонии являются: высокая температура (39—40°С), повторная рвота, учащение стула, а также изменения в крови (нейтрофильный лейкоцитоз или гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анэозинофилия и увеличенная СОЭ).
В дифференциально-диагностических целях важно учитывать отсутствие выраженных физикальных данных при вирусной сегментарной пневмонии, а главное — определение при рентгенологическом обследовании обширных инфильтративных гомогенных теней соответствующих сегментов, отличающихся от стафилококковой инфильтративной пневмонии относительно быстрым обратным развитием. При повторном рентгенологическом обследовании уже через 5—10 дней в пораженном сегменте определяется значительное уменьшение теневых образований, а нередко — только некоторое усиление легочного рисунка, в то время как при стафилококковой сегментарной пневмонии гомогенные тени более стойкие и исчезают через 4—6 недель при отсутствии абсцедирования.
При гематогенном или лимфогематогенном метастатическом поражении легких патогенным стафилококком, в отличие от аэробронхогенного, заболевание развивается постепенно. Общие явления интоксикации выражены слабее, температура повышается до 37,6—37,8°С или остается субфебрильной с периодическим кратковременным повышением до 38—39°С. Аппетит резко снижается, ребенок не прибавляет в весе или даже худеет. Появляется прогрессирующая одышка, покашливание, особенно в ночное время. Наблюдается незначительный периоральный цианоз.
В легких, в первую неделю заболевания, физикальные данные очень скудные. Перкуторно отмечается укорочение звука в межлопаточной области, там же дыхание несколько ослаблено, иногда с бронхиальным оттенком, хрипы обычно не выслушиваются, и только на 5—6-й день заболевания, а нередко и позднее при крике и покашливании, на высоте вдоха удается уловить крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс несколько учащен. Печень и особенно селезенка могут быть увеличенными.
Рентгенологически в прикорневых зонах легких определяются более или менее выраженные инфильтративные изменения. В обоих легких обнаруживаются различных размеров изолированные, преимущественно нечетко контурированные затемнения или небольшие очаги тяжистости с усиленным бронхиальным и сосудистым рисунком, что может указывать на интерстициальный характер пневмонии.
Выявляемые при рентгенологическом обследовании изменения в прикорневых зонах легких свидетельствуют о значительном вовлечении в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов. Это свидетельствует о большом значении лимфатических путей в распространении инфекции. В крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ (30—60 мм/ч), нередко снижение количества эритроцитов и гемоглобина (умеренная или выраженная анемия). При бактериологическом исследовании из крови содержимого лакун миндалин высевается патогенный стафилококк. Заболевание в большинстве случаев через 6—8 недель заканчивается выздоровлением.
Гематогенная метастатическая стафилококковая пневмония, протекающая без абсцедирования, возникает в результате транзиторной стафилококкцемии или стафилококковой септицемии. Развитие пневмонии на фоне септицемии создает опасность абсцедирования.
Следует обозначить поражения патогенным стафилококком небных миндалин в возникновении метастатической пневмонии и других осложнений. Клинически у большинства детей, больных стафилококковой пневмонией, начиная с 3—4-месячного возраста, а иногда и раньше, миндалины увеличены, гиперемированы и разрыхлены. Нередко увеличены регионарные лимфатические узлы. Бактериологическое исследование содержимого лакун миндалин подтверждает наличие в нем патогенного стафилококка. Одновременно он высевается и из крови. При стафилококковой пневмонии относительно частым осложнением является катаральный или гнойный отит. Из гнойного содержимого слуховых проходов выделяется патогенный стафилококк, причем он высевается у этих же больных из крови и миндалин. Возникший отит или отит-антрит стафилококковой этиологии характеризуется затяжным рецидивирующим течением, трудно поддается лечению, особенно если оно не сочетается с терапевтическими мероприятиями, направленными на ликвидацию стафилококкового очага в миндалинах. Нередко миндалины являются основным очагом стафилококковой инфекции, имеющим патогенетическую связь с возникновением стафилококковой пневмонии и гнойного или катарального отита.