Прием врача

У каждого врача есть индивидуальный график приема больных, в котором указано время приема первичных и повторных больных, обхода лежачих больных, перерывы на обед, работы с документацией и др.

На прием к врачу больной приходит по пригласительному талону, в котором указано время приема. В случае, если пациент не явился на прием, врач приглашает его повторно через дежурную медсестру.

Для четкой организации работы рекомендуется каждому врачу иметь 5 папок с наименованием дней недели, в которых находятся медицинские карты для повторного према.

Каждому больному врач в санаторно-курортной книжке и на обложке медицинской карты указывает день недели, число и время посещения. Первичный прием больного проводится в первый день прибытия, а в ночное время – дежурным врачом. Повторный прием проводится на 2-3 день, следующие приемы – один раз в 5-7 дней. При острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, осмотр осуществляется ежедневно в палате больного.

Больные, которые поступают в санаторий в субботу и воскресенье, осматриваются дежурным врачом.

На первичный прием отводится 30 минут, на повторный – 15 минут. Рабочий день начинается в 8.00 утра и продолжается до 16.12 (рабочая неделя составляет 38,5 часов).

Приблизительный график работы врачей:

с 8.00 до 9.00 – обход палат и лежачих больных;

с 9.00 до 10.00 – прием повторных больных;

с 10.00 до 12.00 – прием первичных больных;

с 12.00 до 12.30 – перерыв на обед;

с 12.30 до 14.30 – прием повторных больных;

с 14.30 до 16.12 – работа с документацией.

Ежедневно по средам с 8.00 – 8.15 – оперативное совещание в отделении.

Ежемесячно по средам врач проводит беседы в школе «Здоровья» в 14.00, каждый второй четверг принимает участие в медсовете санатория с 14.00 до 15.00 или в лечебных занятиях.

Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного – основной медицинский документ санатория, заполняется на каждого больного лечащим врачом. В санаториях применяется медицинская карта, утвержденная указом МОЗ Украины №184 от 26.07.99 г. «Об утверждении форм учетной статистической документации». Каждый врач ознакомлен с ведомственной инструкцией ЗАО «Укпрофздравница» по оформлению и ведению медицинской карты стационарного больного (2001 г.).

Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного содержит все необходимые данные, которые характеризуют состояние больного на протяжении всего периода пребывания в санаторно-курортном учреждении, организацию его лечения, данные объективных обследований и предписаний.

Первый раздел медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного содержит данные о сроке пребывания, количестве проведенных койко-дней, данных о группе крови, резус принадлежности, данные о повышенной чувствительности или непереносимости препарата. Заносятся паспортные данные больного, диагноз лечебного учреждения, которое направило больного, диагноз врача при поступлении и заключительный диагноз, который заполняет врач.

На второй странице медицинской карты ставится отметка о выдаче листа временной нетрудоспособности (реабилитационное отделение), результатах лечения.

В первый день поступления больного дежурная медсестра фиксирует данные осмотра на чесотку и педикулез.

Одним из основных требований организации лечебно-диагностического процесса в здравницах является проведение первичного осмотра врача.

Врач подробно записывает жалобы больного, которые касаются как основного, так и сопутствующих заболеваний. В разделе «анамнез болезни» заносит данные о возникновении и развитии основной болезни, по которой больному выдана санаторно-курортная карточка, проведено предыдущее лечение, в том числе и санаторно-курортное.

В разделе «Анамнез жизни» подробно описываются данные о детях, начиная с периода рождения, фиксируются перенесенные инфекции и другие болезни. При необходимости описываются условия жизни и состояние здоровья родителей. Как у взрослых, так и у детей в этом разделе необходимо обратить внимание на те моменты жизни больного, которые имеют связь с основной болезнью.

Объективное состояние больного описывается по органам и системам, подробно описывается состояние органов и систем по основной болезни.

В «плане обследования» отмечаются необходимые лабораторные (клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические и др.) и функциональные исследования (так, например, электрокардиограмма – всем без исключения больным в случае принятия активных процедур и после исполнения 40 лет), рентгенологические, ультразвуковые, нетрадиционные методы диагностики и др.

План лечения составляется для основного заболевания согласно с утвержденными МОЗ Украины «Рекомендованными стандартами санаторно-курортного лечения», Киев, 2003 г.

При поступлении в санаторно-курортное учреждение больной расписывается в медицинской карте об ознакомлении с санаторным режимом, планом обследования и лечения.

Не позднее второго дня пребывания больного в санатории, лечащий врач отдает медицинскую карту на подпись заведующему отделения.

В раздел «лист осмотра и консультаций специалистами» записываются также осмотры заведующего отделением, заместителя главврача по медицинской части, заключения лечебно-консультативной комиссии.

В эпикризе фиксируются изменения состояния здоровья больного после проведения санаторно-курортного лечения, оценивается эффективность лечения: выздоровление, улучшение, ухудшение, без изменений, умер. Заносятся данные лабораторных и функциональных исследований, количество отпущенных процедур, лечебные и трудовые рекомендации. Подписываются врачом, заведующим отделения в день выписки больного с санаторно-курортного учреждения.

Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного – это медицинский юридический документ. Поэтому ее ведение требует внимательного отношения врачей и среднего медицинского персонала, грамотного и аккуратного заполнения, особой четкости и внимательности необходимо придерживаться во время записи диагнозов, согласно с Международной статистической классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ – 10), ни в коем случае не допускаются сокращения.

Диагноз при поступлении определяется на первичном приеме больного. Все необходимые обследования, в том числе и консультационные осмотры, должны быть произведены в первые три дня пребывания больного в здравнице. Результаты клинических, функциональных и других обследований подписываются к медицинской карте стационарного (амбулаторного) больного на специальных бланках.

Клинический диагноз должен быть выставлен не позднее 5 дня пребывания больного в санатории, должны быть проведены все обследования и консультации. Результаты лечебных осмотров и обследований рассматриваются на заседании лечебно-консультативной комиссии (ЛКК) относительно целесообразности пребывания больного в здравнице.

В записях консультаций должна быть отображена характеристика состояния здоровья больного, изменения в диагнозе и назначениях.

В плане лечения, который составляется на первичном приеме, необходимо указать режим физической подвижности, диету, комплекс лечебной физкультуры, климатотерапии и других лечебных процедур с обязательным соблюдением рецептуры назначения природных и переформированных факторов.

Как правило, врач назначает лечебные процедуры на первые 5-6 дней (период адаптации), в дальнейшем, зависимо от состояния здоровья больного, проводит корректирование лечебного комплекса.

В повторных дневниках необходимо фиксировать жалобы больного, динамику состояния здоровья, переносимость лечебных процедур, случаи нарушений санаторно-курортного режима, в эпикризе указываются результаты лечения, подсчитывается количество процедур, отпущенных больному (принятых больным).

Медицинская карта больного, после соответственного оформления, в 10-дневный срок передается в архив и сохраняется на протяжении 25 лет. Результаты санаторно-курортного лечения и рекомендации больному при выписке заносятся в санаторно-курортную книжку.

В случае перевода больного из одного санаторного учреждения в другое, медицинская карта остается в первом учреждении.

В здравницу направляется выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного с подписью лечащего врача, заведующего отделением, заверенная печатью лечебно-оздоровительного учреждения. В здравнице, куда был переведен больной, заводится новая медицинская карта и подшивается выписка из медицинской карты предыдущего лечебно-профилактического учреждения.

При досрочном отъезде больного из здравницы отмечается причина отъезда, дата и количество неиспользованных дней.

Продление срока санаторно-курортного лечения оформляется решением лечебно-консультативной комиссии, отметка о продлении лечения и количество дней фиксируются на странице 2 в графе «особые отметки».

Для амбулаторного больного на первой странице медицинской карты обязательно записывается адрес, по которому проживает больной на курорте.

Медицинские карты больных сохраняются на круглосуточном посту или в ординаторской, где обеспечена их строгая сохранность, которая исключает ознакомление посторонних лиц с записями в них.

В любое время суток должен быть обеспечен доступ к медицинским картам дежурного медицинского персонала и врачам скорой медицинской помощи. Поэтому, в конце рабочего дня все медицинские карты должны быть возвращены из лечебно-диагностических кабинетов на медицинский пост.