Отбора проб воздуха № ______

от “_____” ______________200__ г. г. Бугульма

1. Наименование организации: ______________________________________________________________________________________________________

2. Индекс, адрес, телефон организации:____________________________________________________________________

3. Место и точка отбора пробы: __________________________________________________________________________

4. Наименование пробы: ________________________________________________________________________________

5. Дата взятия пробы: «_____»______________200__ г. Время взятия пробы: _____час ____мин.

6. Метеорологические условия:___________________________________________________________________________

а) температура воздуха_____________________________________________________________________

б) атмосферное давление____________________________________________________________________

в) влажность (наличие осадков в день взятия пробы)____________________________________________

7. Цель исследования: согласно графика, заявка, поиск источника загрязнения (нужное подчеркнуть).

Представитель ООО «Бугульма-Водоканал»: __________________/___________________/_____________________

должность подпись расшифровка подписи

Представитель абонента: __________________/__________________/______________________

должность подпись расшифровка подписи Один экземпляр акта получил: __________________/___________________/_____________________

должность подпись расшифровка подписи

Всего листов 28 Лист 13