Паспорт пробы № ________

Приложение ____________ к акту № ____________отбора проб

Место отбора пробы_______________________________________________________________________________

№ точки по схеме или описание местоположения

Категория воды ____________________________________________________________________________________

Наименование в соответствии с областью аккредитации

Вид пробы_________________________________________________________________________________________

Разовая, смешанная

Характеристика проб: мутная, без особенностей, окрашенная, с пленкой нефтепродуктов, с запахом нефтепродуктов, с присутствием взвешенных веществ (нужное подчеркнуть);

иное: ______________________________________________________________________________________________

Вид водоотводящего (водопроводящего) устройства______________________________________________________

(труба, лоток, канал или по понижениям рельефа, водоразборная колонка, кран и т.д.)

Пробоотборное устройство___________________________________________________________________________

Анализ первого часа, физические показатели:

температура ___________________________

Сведения об аналитических пробах

№ п/п	Определяемый (ые) показатель (и), вещество (а)	№ сосуда	Сведения о консервации

Аналитические пробы для параллельного определения отобраны____________________________________________

(кем, наименование организации, абонент)

а) на показатели: _____________________________________________________________________________________

(какие, наименование показателей и веществ)

б) номера сосудов: ___________________________________________________________________________________

Параллельная проба __________________________________________________________________________________

(кем, наименование организации, абонент)

направляется на испытания в __________________________________________________________________________

(куда, наименование лаборатории, организации)

Приложение №6