Разовая доверенность

Город Бугульма

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(наименование предприятия)

Доверяет принимать участие в отборе проб сточной воды следующему работнику предприятия:

1. ____________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. должность

Подписи: 1._________________/___________________

Руководитель предприятия:

Печать

Приложение №5 (а)

Общество с ограниченной ответственностью «бугульма-водоканал» центральная испытательная лаборатория

423236, г.Бугульма, ул. Ворошилова, 10 тел. 4-22-24

Аттестат аккредитации в системе СААЛ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии № РОСС RU.0001. 513679 от 26.02.06 г.

А К Т

Отбора проб воды № ________

от “_____” ________________200__ г. г. Бугульма

1. Наименование организации: _________________________________________________________________________

2. Индекс, адрес , телефон организации: _________________________________________________________________

3. Цель отбора проб: согласно графика, заявка, поиск источника загрязнения, жалоба (нужное подчеркнуть).

4. Дата отбора проб: «_____»______________200__ г. Время и период отбора проб: от _________________________ до__________________________________________________________________________________________________

5. Условия отбора проб:

а) состояние места отбора проб: _________________________________________________________________________

6. Способ отбора проб: _________________________________________________________________________________

7. Наименование документа по отбору проб: методики выполнения измерений, ГОСТ Р 51593-2000, ГОСТ Р 51592-2000, ПНД Ф 12.15.1-08, НВН 33-5.3.01-85 (нужное подчеркнуть)

8. Количество отобранных проб: _________________________________________________________________________

9. Количество точек отбора: _____________________________________________________________________________

10. Акт составлен представителем ООО «Бугульма-Водоканал» (должность, ф. и. о.): ____________________________

11. В присутствии доверенного представителя организации (должность, ф.и.о., данные доверенности)

Присутствовал (и)______________________________________________________________________________________

(ф.и.о., должность, паспорт представителя проверяемого объекта, присутствовал, был приглашен, но отказался присутствовать при отборе проб) _________________________________________________________

12.Примечание:________________________________________________________________________________________

13. Предложено: _______________________________________________________________________________________

Представитель

ООО «Бугульма-Водоканал»: ____________________ ___________________ / _____________________________/

должность подпись расшифровка подписи

Представитель абонента: _____________________ ___________________ / ______________________________/

должность подпись расшифровка подписи

Один экземпляр акта получил: ____________________ __________________ / ______________________________/

должность подпись расшифровка подписи

Приложение: паспорта отобранных проб ___________ шт.

Приложение №5 (б)