2,0 См кзади от них — длинный грудной нерв,

п. thoracicus longus. На задней грудной стенке

собственная фасция состоит из двух листков —

поверхностного, который образует фасциальные

футляры для нижнего отдела трапециевидной

мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубокого,

который ограничивает костно-фиброзные

ложа лопатки с расположенными в них мышцами,

сосудами и нервами (см. главу 1), а также

образует фасциальные футляры для большой и

малой ромбовидных мышц. Глубокий листок

собственной фасции, прилежащий к мышце —

разгибателю позвоночника, — пояснично-груд-

ная фасция, fascia thoracolumbalis, на уровне

верхних грудных позвонков имеет вид тонкой

пластинки, которая по направлению к пояснице

постепенно утолщается и на уровне нижних

грудных позвонков имеет вид плотного апонев-

85.

Топография межреберных сосудов

и нервов.

а — вид спереди: 1, 11 — a. subclavia;

2 — a. thoracica interna; 3 — truncus thyrocervicalis;

4 — a. vertebralis; 5 — n. vagus

dexter; 6 — n. laryngeus recurrens dexter;

7 — truncus brachiocephalicus; 8 —

trachea; 9 — esophagus; 10 — a. carol is

communis sinistra; 12 — v. hemiazygos

accessorial 13 — v. intercostal is suprema;

14 — ductus thoracicus; 15 — aorta (pars

thoracica); 16 — v. azygos; 17 — v. cava

inferior; 18 — pericardium; 19 — diaphrag-

ma; 20 — n. intercostalis; 21 — mm. sub-

costales; 22 — mm. intercostales externi;

23 — m. intercostalis internus; 24 — a.

et v. intercostales; 25 — r. communicans

trunci sympathici; 26 — truncus sympathies;

27 — nodi lymphatici intercostales;

28 —pleura costalis; 29 — costa I;

30 — plexus brachialis; б — вид на поперечном

распиле: 1 — fascia pectoralis;

2 — costa; 3 — a. et v. intercostales; 4 —

n. intercostalis; 5 — m. intercostalis exter-

nus; 6 — m. intercostalis internus; 7 —

fascia endothoracica; 8 — подплевральная

клетчатка; 9 — pleura costalis; 10 — подкожная

клетчатка; в — вид сзади: 1 —

rr. dorsales nn. intercostalium; 2 — rr.

dorsales аа. et vv. intercostalium; 3 —

a. et v. intercostales; 4 — m. intercostalis

internus; 5 — n. intercostalis; 6 — m. intercostalis

externus; 7 — costa I.

132

роза. Фасция прикрепляется к остистым отросткам,

надостистым связкам и к грудной клетке

на уровне реберных углов, ограничивая позво-

ночно-реберные пространства, в которых расположены

длинные и короткие мышцы спины,

задние ветви грудных нервов, межреберных сосудов.

В позвоночно-реберном пространстве по

межмышечной клетчатке могут распространяться

кровоизлияния при травме позвоночника,

гнойные процессы.

Костно-связочные и мышечно-фасциальные

образования грудной клетки относятся к глубоким

слоям грудной стенки. Передняя поверхность

грудной клетки образована грудиной, реберными

хрящами, ребрами и межреберными

промежутками, заполненными наружными и

внутренними межреберными мышцами, mm. in-

tercostales externi et interni. На уровне реберных

хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют

и заменены наружной межреберной перепонкой,

membrana intercostalis externa, сохраняющей

направление соединительнотканных

пучков, соответствующее ходу мышц от нижнего

края ребер косо сверху вниз и кпереди к

верхнему краю нижележащего ребра. Глубже

расположены внутренние межреберные мышцы,

пучки которых идут в направлении под углом к

волокнам наружных межреберных мышц от

верхнего края нижележащего ребра косо снизу

вверх и кпереди, к нижнему краю лежащего

выше ребра.

В клетчатке позади реберных хрящей и внутренних

межреберных мышц в листках внутри-

грудной фасции, а на уровне 2—4-го реберных

хрящей на поперечной мышце груди расположены

внутренняя грудная артерия и сопровождающие

ее вены, a. et vv. thoracicae internae.

Внутренняя грудная артерия и сопровождающие

ее вены проходят вдоль края грудины, но

могут иметь извилистое и дугообразное направление.

Расстояние артерии от края грудины

постепенно увеличивается книзу: в первом меж-

реберье оно составляет 5—10 мм, в третьем —

13 мм, а на уровне шестого межреберья — до

20 мм. От внутренней грудной атерии отходят

ветви к шести Nверхним межреберным промежуткам,

к органам и клетчатке средостения.

На уровне I ребра от внутренней грудной артерии

отходит ветвь к диафрагме и перикарду —

a. pericardiacophrenica. Перевязка основного

ствола внутренней грудной артерии ниже отхождения

от нее ветвей к перикарду усиливает

кровоток в них и способствует реваскуляриза-

ции миокарда по анастомозам между сосудами

перикарда и ветвями венечных артерий сердца.

По ходу внутренних грудных сосудов расположены

окологрудинные лимфатические узлы, в

которые могут метастазировать клетки злокачественной

опухоли молочной железы.

В боковых отделах грудной стенки в межреберных

промежутках хорошо выражены мышечные

пучки наружных и внутренних межреберных

мышц. Борозды на нижних краях ребер

находятся между наружными и внутренними

межреберными мышцами, вследствие чего образуется

костно-мышечное межреберное фасци-

ально-клетчаточное пространство, в котором

расположены межреберные сосуды и нерв:

вена, ниже ее — артерия, а еще ниже — нерв.

Система задних межреберных артерий, отходящих

от аорты и передних межреберных

ветвей от внутренней грудной артерии, благодаря

многочисленным анастомозам составляет

единое артериальное кольцо, разрыв которого

может привести к сильному кровотечению из

обоих концов поврежденного сосуда. Фасциальное

влагалище межреберных сосудов прочно

связано с надкостницей ребер и фасциальными

футлярами межреберных мышц, в связи с чем

возникают трудности при остановке кровотечения

из межреберных сосудов, так как их стенки

при ранении не спадаются. Межреберный

нерв расположен ниже артерии, а нередко выходит

за край реберной борозды в межмышечную

клетчатку (рис. 85). Кпереди от средней подмышечной

линии межреберные сосуды и нервы

расположены в межмышечной клетчатке и не

прикрыты ребрами. Это обстоятельство следует

иметь в виду при пункции плевральной полости

через межреберный промежуток: ее следует

производить во избежание повреждения межреберного

нерва и сосудов по верхнему краю нижележащего

ребра. Задняя поверхность грудной

клетки также образована ребрами и межреберными

промежутками, а вблизи позвоночника —

межпоперечными промежутками. Внутренние

межреберные мышцы кзади от реберных углов

отсутствуют, заменены тонкими пучками внутренней

межреберной перепонки, membrana intercostalis