Глава 5

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ

К области груди относят верхнюю часть туловища,

объединяющую грудные стенки и грудную

полость.

Границы области груди соответствуют

границам грудной клетки. Верхняя граница проходит

вдоль яремной вырезки грудины, по верхнему

краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям

и по условным линиям, проводимым

от этого сочленения к остистому отростку VII

шейного позвонка. Нижняя граница проходит

от основания мечевидного отростка по краю реберной

дуги до X ребра, откуда по условным линиям

через свободные концы XI—XII ребер

идет к остистому отростку XII грудного позвонка.

Однако границы грудной клетки не соответствуют

границам грудной полости, так как диафрагма,

прикрепляясь к нижнему краю грудной

клетки и отделяя грудную полость от брюшной,

своим куполом вдается в полость груди, вследствие

чего ряд органов брюшной полости (печень,

селезенка и др.) расположены в правом и

левом подреберьях. Куполы правой и левой

плевры, а также верхушки легких расположены

над ключицей в области шеи.

Внешние ориентиры. Форма груди

взрослого человека связана с половыми особенностями,

конституцией, развитием скелета и

мышц грудной стенки. Обычно форма грудной

клетки напоминает усеченный конус, основанием

обращенный вниз, а усеченной верхушкой —

вверх и несколько сплющенный в переднезад-

нем направлении. У женщин коническая форма

выражена меньше, чем у мужчин. Форма груди,

как правило, асимметрична: у правшей больше

развита ее правая половина. Передняя поверхность

груди неравномерно выпуклая за счет

мышечных валиков больших грудных мышц, а у

женщин — молочных желез. Ниже ключицы в

области ее наружной трети расположены треугольные

углубления — подключичные ямки,

лучше выраженные у худых, в глубине которых

в межмышечной щели между большой грудной

и дельтовидной мышцами пальпируется клювовидный

отросток лопатки. Хорошо пальпируются

мышечные валики больших грудных мышц,

mm. pectorales majores, а кнаружи и ниже их —

тонкие мышечные пучки верхних зубчатых

мышц, mm. serrati anteriores. На уровне VII—

VIII нижних ребер между пучками верхних

зубчатых мышц расположены пучки наружных

косых мышц живота. Между зубцами мышц

образуется зигзагообразная линия, идущая

сверху вниз и кнаружи, вдоль которой пальпируются

участки ребер, не покрытые мышцами.

На уровне хрящей V—VII ребер по бокам от

грудины можно пропальпировать в виде продольных

валиков начало прямых мышц живота.

Яремная вырезка грудины проецируется

на нижний край II грудного позвонка,

угол грудины соответствует уровню межпозвоночного

диска IV—V грудных позвонков. Нижний

край тела грудины соответствует X грудному

позвонку. Нижний угол лопатки проецируется

на верхний край VIII ребра.

Для определения проекций органов грудной

полости на грудную стенку на коже груди проводят

сверху вниз до нижней границы груди

условные вертикальные линии: 1) переднюю

срединную линию, linea mediana anterior, —

от яремной вырезки по середине грудины;

2) грудинные линии, lineae sternales dextra et

sinistra, — по краям грудины; 3) среднеключич-

ные линии, lineae medioclaviculares dextra et

sinistra, — через середины ключиц; 4) окологруди

иные линии, lineae parasternales dextra et sinistra,

— посередине расстояния между грудин-

ными и среднеключичными линиями; 5) передние

подмышечные линии, lineae axillares anteriores

dextra et sinistra, — от переднего края

подмышечных ямок; 6) задние подмышечные

линии, lineae axillares posteriores dextra et sinistra,

— от заднего края подмышечных ямок;

7) средние подмышечные линии, lineae axillares

mediae dextra et sinistra, — посередине расстояния

между передней и задней подмышечными

линиями; 8) лопаточные линии, lineae scapulares

dextra et sinistra, — через нижние углы лопаток;

9) околопозвоночные линии, lineae paravertebra-

les dextra et sinistra, — на уровне концов поперечных

отростков и 10) заднюю срединную линию,

linea mediana posterior, — через вершины

остистых отростков грудных позвонков.

129

Стенки грудной полости имеют сложное строение.

Кожа на передней и боковых грудных

стенках тоньше, чем в области спины. Волосяной

покров у мужчин сильнее выражен в области

грудины и лопаток. Кожа содержит сальные

и потовые железы, особенно многочисленные

в области грудины, лопаток (наиболее

крупные), на боковой поверхности груди. На

этих участках при закупорке выводных протоков

сальных желез сгустившимся секретом могут

образовываться ретенционные кисты — атеромы,

иногда множественные, достигающие

больших размеров. Подвижность кожи груди

неодинакова в различных ее отделах, что связано

со степенью развития и характером строения

подкожной жировой клетчатки. В области грудины

и остистых отростков кожа малоподвижна

вследствие слабого развития жировой клетчатки

и наличия в ней соединительнотканных перемычек.

Неподвижна пигментированная кожа сосков

и околососковых кружков — молочных желез,

которая сращена с подлежащей фасциаль-

ной капсулой железы (подкожная жировая

клетчатка здесь отсутствует).

В подкожной жировой клетчат-

к е проходят поверхностные сосуды и нервы.

Артерии являются ветвями задних межреберных

артерий, аа. intercostales posteriores (от аорты);

передних межреберных ветвей внутренней

грудной артерии, rr. intercostales anteriores; латеральных

грудных артерий, аа. thoracicae latera-

les, а также многих других ветвей из системы

подмышечной артерии, a. axillaris. Вены образуют

густую подкожную сеть, особенно выражен

ную в области молочных желез. Подкожные

вены посредством многочисленных анастомозов

и перфорирующих ветвей связаны с подкрыль-

цовой, подключичной, межреберными, внутренними

грудными венами, венами передней брюшной

стенки. Так, например, при затруднении

оттока по нижней полой вене отток венозной

крови может проходить частично по поверхностным

венам грудной и брюшной стенок,

которые при этом значительно расширяются,

становятся извилистыми и просвечивают через

кожные покровы. Аналогичная картина наблюдается

при затруднении оттока по верхней полой

и воротной венам.

В подкожной жировой клетчатке разветвляются

кожные ветви передних и задних ветвей

I—IX грудных спинномозговых нервов — rr. си-

tanei nn. thoracici.

Поверхностная фасция на передней

и боковых грудных стенках имеет вид

тонкой соединительнотканной пластинки. Под

ключицей в листках поверхностной фасции могут

быть расположены тонкие мышечные пучки

подкожной мышцы шеи. Поверхностная фасция

образует соединительнотканную капсулу молочной

железы. Утолщенные пучки фасции, протягивающиеся

от верхнего края фасциальной капсулы

железы к ключице, носят название подвешивающей

связки молочной железы, lig suspen-

sorium mammae.

На задней грудной стенке поверхностная

фасция значительно толще, чем на передней, по

линии остистых отростков грудных позвонков

она сращена с собственной фасцией груди.

СТЕНКИ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Стенки грудной полости имеют сложное строе- ную в области молочных желез. Подкожные

ние. Кожа на передней и боковых грудных вены посредством многочисленных анастомозов

стенках тоньше, чем в области спины. Волося- и перфорирующих ветвей связаны с подкрыльной

покров у мужчин сильнее выражен в обла- цовой, подключичной, межреберными, внутрен-

сти грудины и лопаток. Кожа содержит саль- ними грудными венами, венами передней брюшные

и потовые железы, особенно многочислен- ной стенки. Так, например, при затруднении

ные в области грудины, лопаток (наиболее оттока по нижней полой вене отток венозной

крупные), на боковой поверхности груди. На крови может проходить частично по поверх-

ЧТИУ УиЯГТКЯ V ППИ ЧЯ ВиПППКР ВЫНППиЫУ ПППТП- ИПСТНЫМ №НЙМ ГПУЛНПЙ И ППШШНПЙ ГТРНПК

Молочная железа расположена на передней

грудной стенке между краем грудины и передней

подмышечной линией на уровне III—

VI (VII) ребер. Форма и размеры железы у

женщин связаны с половым развитием и индивидуальными

особенностями. Молочная железа

представляет собой сложную альвеолярнотруб-

чатую железу и состоит из 15—20 долек, имеющих

выводные млечные протоки диаметром

2—3 мм. Они радиально сходятся по направлению

к соску, у основания которого ампулооб-

разно расширяются, образуя млечные синусы.

В области соска млечные протоки вновь суживаются

и, соединяясь по 2—3, открываются на

верхушке соска 8—15 точечными отверстиями.

Железа расположена между листками поверхностной

фасции, образующими ее капсулу, и со

всех сторон (за исключением соска и околосос-

кового кружка) окружена жировой клетчаткой.

Между фасциальной капсулой железы и собственной

фасцией груди находятся ретромаммар-

ная клетчатка и рыхлая соединительная ткань,

вследствие чего железа легко смещается по отношению

к грудной стенке. Под молочной железой

иногда образуется синовиальная сумка.

От фасциальной капсулы молочной железы в

ее толщу отходят многочисленные отроги, которые

окружают отдельные дольки, располагаются

по ходу млечных протоков, отграничивая

клетчатку, в которой проходят кровеносные и

лимфатические сосуды и нервы. Наличие соединительнотканных

отрогов способствует образованию

и отграничению затеков при гнойно-

воспалительных процессах в железе, что следует

учитывать при проведении разрезов для оттока

гноя.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, GLANDULA МAMMARIA

Молочная железа расположена на передней кового кружка) окружена жировой клетчаткой.

130

Кровоснабжение молочной железы осуществляется

ветвями внутренней грудной

артерии, боковой артерии груди,

межреберных артерий. Вены сопровождают

одноименные артерии.

Лимфатические сосуды молочной

железы хорошо развиты и могут

быть разделены на две группы: лимфатические

сосуды кожи молочной железы и лимфатические

сосуды паренхимы железы. Капиллярная

лимфатическая сеть, расположенная непосредственно

в коже и премаммарной клетчатке,

лучше развита в области наружных квадрантов

железы, образуя в области околососкового

кружка поверхностное ареолярное сплетение

лимфатических сосудов (рис. 84).

Лимфатические сосуды паренхимы железы

более крупные, они образуют сплетения во

внутридольковой и околожелезистой клетчатке,

а в самой железе и по ходу протоков и

кровеносных сосудов имеются сети лимфатических

капилляров. Отводящие лимфатические

сосуды проходят по направлению от околососкового

кружка в глубокое ареолярное сплетение,

анастомозирующее с поверхностными кожными

лимфатическими сосудами (этим объяс

няется ранняя инфильтрация кожных сосудов

при метастазировании злокачественных опухолей

— «кожная дорожка» метастазов). Из сплетений

образуются более крупные отводящие

лимфатические сосуды, которые проходят вдоль

наружного края и передней поверхности фасциального

влагалища большой грудной мышцы

или интрафасциально. Они связаны многочисленными

анастомозами с лимфатическими сосудами

кожи и подкожной клетчатки брюшной

стенки, противоположной молочной железы, с

сосудами межреберных промежутков.

Основным путем оттока лимфы от молочной

железы является подмышечный путь — по направлению

к большой группе подмышечных

лимфатических узлов (в этом направлении дренируется

около 4/б лимфы). Подмышечная

группа состоит из 20—40 лимфатических узлов,

которые по топографоанатомическому признаку

можно разделить на 5 групп (см. «Подмышечная

область»). Строгой последовательности впадения

в узлы отводящих лимфатических сосудов

нет: они могут заканчиваться в узлах, расположенных

на 2—3-м зубце верхней зубчатой

мышцы (узлы Зоргиуса), но могут проходить

и к узлам других групп. В случае нарушения

84.

Лимфатические сосуды и узлы подмышечной впадины.

Лимфатичедкие сосуды молочной железы.

I — truncus lymphaticus subclavius dexter; 2 — v. subclavia;

3 — nodi lymphatici cervicales laterales profundi inferiores;

4 — v. jugularis interna; 5 — отводящие лимфатические сосуды,

направляющиеся в верхушечные подмышечные и

нижние глубокие латеральные шейные лимфатические

узлы; 6 — отводящие лимфатические сосуды, направляющиеся

в окологрудинные лимфатические узлы; 7 — mamma;

8 — a. et v. thoracicae laterales; 9 — отводящие лимфатические

сосуды, направляющиеся в подмышечные лимфатические

узлы; 10— nodi lymphatici axillares pectorales;

II — a. et v. thoracodorsales; 12 — nodi lymphatici axillares

subscapulares; 13 — nodi lymphatici axillares laterales; 14 —

v. axillaris; 15 — n. medianus; 16 — nodi lymphatici axillares

centrales; 17 — a. axillaris; 18 — nodi lymphatici axillares

apicales.

131

оттока по основному подмышечному пути (что

может произойти в результате блокады лимфатических

сосудов множественными метастазами)

возникает окольное лимфообращение, при

котором усиливается отток лимфы по дополнительным

путям: подключичному — в подключичные

узлы, транспекторально — через большую

грудную мышцу и интерпекторально — по

сосудам, огибающим край большой грудной

мышцы, в межмышечные и подключичные узлы,

парастернально — в лимфатические узлы по ходу

внутренних грудных артерий и вен через

межреберья (чаще второе-третье), в надключичные

и шейные и аналогичные лимфатические

узлы противоположной стороны; по анастомозам

с лимфатическими сосудами подложечной

области — в лимфатическую сеть предбрюшин-

ной клетчатки с последующими связями с сосудами

других областей.

Собственная фасция груди покрывает

мышцы грудной стенки, образуя для

них фасциальные футляры. В области большой

грудной мышцы собственная фасция состоит из

двух листков — поверхностного и глубокого

(fascia clavipectoralis), которые образуют фасциальные

футляры для большой и малой грудных

мышц и ограничивают субпекторальное

межмышечное клетчаточное пространство (см.

главу 1 «Топографическая анатомия верхней

конечности»). Книзу и кнутри от большой грудной

мышцы собственная фасция покрывает

сухожильно-мышечные пучки передней зубчатой

мышцы и наружной косой мышцы живота,

принимает участие в формировании апоневроти-

ческого влагалища прямой мышцы живота.

Вдоль наружного края малой грудной мышцы,

а затем по наружной поверхности передней

зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к

собственной фасции, проходят боковые грудные

сосуды — a. et v. thoracicae late rales, а на 1,5—