VI шейного позвонка. Между ним и щитовидным

хрящом натянута перстнещитовидная связка,

lig. cricothyroideum. Боковые отделы ее прикрыты

одноименными мышцами, а срединный

отдел, свободный от мышц, имеет форму конуса.

Через эту связку производится вскрытие

гортани — коникотомия, причем разрез будет

зиять только при поперечном рассечении этой

связки.

Выше перстневидного хряща переднюю стенку

гортани образует щитовидный хрящ, cartilago

thyroidea, который прочно связан с подъязычной

костью щитоподъязычной мембраной,

membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными

мышцами. Эта перепонка прикрепляется к

верхнему краю подъязычной кости сзади таким

образом, что между нею и костью остается

промежуток, нередко занятый слизистой сумкой.

Сумка может быть местом образования

срединной кисты шеи, а при нагноении ее —

флегмоны шеи.

Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и

опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной

кости и грудине, mm. sternohyoideus,

sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и

внутренней поверхностях гортани находятся

мышцы, влияющие на взаимное расположение

ее хрящей. На наружной поверхности гортани

располагаются перстнещитовидная, m. cricothy-

roideus, задняя и латеральная перстнечерпало-

видные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior,

m. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая

черпаловидные мышцы, mm. arytenoidei transversus

et obliquus; на внутренней поверхности —

щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus,

щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus,

черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus.

Места прикрепления этих мышц на хрящах

гортани определяют их название.

Полость гортани подразделяется на

три отдела (рис. 79): верхний — преддверие,

vestibulum laryngis, от надгортанника до складок

преддверия, plicae vestibulares; средний — межсвязочный,

желудочек гортани, ventriculus laryngis,

соответствует связкам преддверия и голосовым

связкам; нижний — подсвязочный, подго-

лосовая полость, cavitas infraglottica.

От места прикрепления (книзу от верхней

вырезки щитовидного хряща) связки преддверия

идут к передним краям черпаловидных

хрящей, образуя щель преддверия, rima vesti-

buli. Расположенные ниже их истинные голосовые

связки, ligg. vocalia, больше выступают

в полость гортани и прикрепляются к processus

vocalis черпаловидных хрящей, образуя голосовую

щель, rima glottidis. Между вестибулярными

и голосовыми связками находятся желудочки

гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся

кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.

Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок

в области гортанной части глотки располагаются

грушевидные карманы, recessus piriformis.

Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснаб-

жается верхней и нижней гортанными артериями,

ветвями щитовидных, соответственно

верхней и нижней, артерий.

118

Отток венозной крови происходит по одноименным

венам во внутренние яремные и плече-

головные вены. Лимфоотток осуществляется в

передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические

узлы шеи.

Гортань иннервируется верхним и возвратным

гортанными нервами (ветви блуждающих нервов),

а также от симпатического ствола.

О ходе верхних гортанных сосудов и нерва

см. ранее в описании сонного треугольника.

К этому следует добавить, что внутренняя ветвь

верхнего гортанного нерва, проходя под слизистой

оболочкой полости глотки, образует на

дне грушевидного кармана складку гортанного

нерва, plica п. laryngei.

Правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus

recurrens dexter, отходит от блуждающего

нерва в том месте, где основной его ствол лежит

на правой подключичной артерии, у ее начала

от плечеголовного ствола; далее он огибает

подключичную артерию снизу и спереди назад

и, находясь позади артерии, ложится в борозду

между трахеей и пищеводом, по которой поднимается

вверх к гортани.

Левый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus

recurrens sinister, отходит от блуждающего

нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибая

ее у места расположения артериального

(боталлова) протока или замещающей его lig.

arteriosum, затем идет позади трахеи по передней

стенке пищевода. Конечная ветвь возвратного

гортанного нерва поднимается к задней

стенке гортани и вступает в полость гортани

вместе с нижними гортанными сосудами, a. et

v. laryngea inferiores, через заднюю стенку органа

позади перстнещитовидного сочленения,

проходя одинаково часто то впереди, то позади

ветвей нижней щитовидной артерии или между.

Иннервирует все мышцы гортани, кроме перст-

нещитовидной, и слизистую оболочку ниже голосовой

щели вплоть до второго-третьего кольца

трахеи.

Поля иннервации гортанных нервов перекрывают

друг друга в среднем отделе гортани.

Артерии гортани анастомозируют с одноименными

ветвями противоположной стороны,

а вены образуют сплетения.

79.

Отделы полости гортани на сагиттальном

(а) и фронтальном (б) разрезах.

а: 1 — верхний отдел полости гортани (вестибулярный);

2 — средний отдел (связочный);

3—нижний отдел (подсвязочная полость);

4 — пищевод; 5 — spatium retroviscerale; 6 —

fascia prevertebralis; 7 — trachea; 8 — клетчатка

переднего средостения; 9 — truncus brachiocephalics;

10 — v. brachiocephalica dextra; 11 —

thymus; 12 — nodi lymphatici mediastinals anteriores;

13 — arcus venosus juguli; 14 — fascia

propria colli (вторая фасция шеи); 15 — fascia

omoclavicularis (третья фасция шеи); 16 — париетальный

листок внутришейной (четвертой)

фасции и щитовидная железа с фасциальным

футляром, образованным висцеральным листком

этой фасции; 17 — spatium previscerale;

18 — m. sternothyroideus; 19 — cartilago cricoi-

dea; 20 — plica vocalis; 21 — cartilago thyroidea;

22 — plica ventricularis; 23 — m. thyrohyoideus;

24 — epiglottis; 25 — подъязычная кость; б (по

Р. Д. Синельникову): 1 — vestibulum laryngis;

2 — epiglottis; 3 — membrana thyrohyoidea; 4 —

cartilago thyroidea; 5 — plica ventricularis; 6 —

ventriculus laryngis; 7 — plica vocalis; 8 — m.

vocalis; 9 — gl. thyroidea; 10 — m. cricothyro-

ideus; 11 — cartilago cricoidea; 12 — rima glotti-

dis; 13 — cavum laryngis (cavitas infraglottica).

119

ТРАХЕЯ, TRACHEA

Гортань переходит в трахею обычно на уровне

нижнего края VI шейного позвонка. Шейный

отдел трахеи лежит вверху поверхностно —

на глубине 1,0 — 1,5 см, а на уровне яремной

вырезки грудины — на глубине 4 — 5 см. Спереди

трахея прикрыта поверхностной, собственной

(второй) и лопаточно-ключичной (третьей)

фасциями шеи, причем последняя образует

футляры для предтрахеальных мышц.

В области верхнего отверстия грудной клетки

на уровне яремной вырезки шейный отдел трахеи

переходит в грудной. На этом уровне к

трахее вплотную прилежат верхний край дуги

аорты и отходящие от дуги аорты ветви. Справа

и спереди от трахеи, на уровне грудино-клю-

чичного сочленения, находится место деления

плечеголовного ствола на правые общую сонную

и подключичную артерии. По передней стенке

трахеи влево и вверх идет левая общая сонная

артерия.

Спереди непосредственно к первым хрящевым

кольцам трахеи прилежит перешеек щитовидной

железы.

Доли этой железы охватывают боковые стенки

и отчасти заднюю стенку трахеи. Перепончатая

часть стенки трахеи связана сзади с передней

стенкой пищевода. В пищеводно-трахеальных

бороздах справа и слева проходят возвратные

гортанные нервы.

На передней стенке трахеи книзу от перешейка

щитовидной железы располагается непарное

щитовидное сплетение, plexus venosus

thyroideum impar, а в 6 — 8 % случаев —

a. thyroidea ima и цепочка предтрахеальных

лимфатических узлов, nodi lymphatici pretra-

cheales, заключенных в фасцию, окутывающую

трахею, и окружающую орган рыхлую жировую

клетчатку. Трахея снабжается кровью из нижних

щитовидных артерий, иннервируется возвратными

гортанными нервами.

ГЛОТКА, PHARYNX

Отделы. В глотке различают верхний отдел

— носоглотку, расположенную выше мягкого

неба позади хоан; средний, соответствующий

зеву, — ротоглотку и самый нижний отдел —

гортаноглотку, расположенную позади гортани

и отделенную от ее полости надгортанником,

прикрывающим вход в гортань в момент продвижения

пищевых масс через глотку.

Фасции и клетчаточные пространства. Задняя

стенка глотки, покрытая висцеральной пластинкой

внутришейной (четвертой) фасции, отделена

от предпозвоночной фасции заглоточным

клетчаточным пространством, spatium retropha-

ryngeum, выполненным рыхлой клетчаткой.

В клетчатке находятся заглоточные лимфатические

узлы, nodi lymphatici retropharyngeales,

расположенные кнутри от внутренней сонной

артерии. К ним оттекает лимфа от стенок

носовой полости, от небных миндалин, слуховой

трубы. При воспалительных заболеваниях миндалин,

среднего уха в клетчатке заглоточного

пространства могут развиваться абсцессы и

флегмоны.

Соединительнотканная перегородка, имеющаяся

в заглоточном пространстве, разделяет

его на правую и левую половины.

У боковой стенки глотки, покрытой висцеральной

пластинкой четвертой фасции, находятся

с каждой стороны окологлоточные пространства.

Окологлоточное пространство разделено на переднее

и заднее «шилодиафрагмой», представ

ляющей собой мышцы, начинающиеся от шиловидного

отростка: шилоглоточную, m. stylopha-

ryngeus, шилоязычную, m. styloglossus, шило-

подъязычную, m. stylohyoideus, и их фасциаль-

ные футляры. Наружную стенку окологлоточного

пространства составляет медиальная крыловидная

мышца, m. pterygoideus medialis, отделяющая

его от глубокой боковой области

лица.

Переднее окологлоточное пространство выполнено

жировой тканью, в которой идут восходящие

глоточные сосуды. В него проникает

глоточный отросток околоушной слюнной железы,

отделенный от жировой ткани этого пространства

слаборазвитой фасцией, нередко отсутствующей.

В заднем (позадидиафрагмаль-

ном) окологлоточном пространстве располагаются

внутренняя сонная артерия, внутренняя

яремная вена и четыре последние пары черепных

нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждающий

(X пара), добавочный (XI пара) и

подъязычный (XII пара).

Главной артерией глотки является a. pharyngea

ascendens, отходящая от наружной сонной

артерии в сонном треугольнике. К небной

миндалине, удаляемой при тонзиллитах, идут

ветви как от этой, так и от восходящей небной

артерии, начинающейся от лицевой артерии.

Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa

tonsillaris, проходят восходящая глоточная и

лицевая артерии.

120

ПИЩЕВОД, ESOPHAGUS

Верхняя граница шейного отдела

пищевода соответствует нижнему краю

VI шейного позвонка, нижняя — III грудному

позвонку.

Пищевод легко растягивается и смещается

в стороны.

Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику

и длинным мышцам шеи, покрытым

предпозвоночной (пятой) фасцией шеи.

На месте перехода глотки в пищевод, на

расстоянии 12— 15 см от зубов, находится его

первое сужение. На этом участке пищевод полностью

прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается

влево. Поэтому левый возвратный гортанный

нерв оказывается на его передней стенке.

По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см ниже

его начала, в поперечном направлении идет

левая нижняя щитовидная артерия.

Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая

сонная артерия, внутренняя яремная вена и

блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу,

чем правый, расположенный на 1—2 см кнаружи

от пищевода.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью

пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий;

иннервируется ветвями возвратных гортанных

нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахе-

альные лимфатические узлы, nodi lymphatici ра-

ratracheales, а отсюда — в глубокие шейные

лимфатические узлы.

ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ,

GLANDULA THYROIDEA И GLANDULAE PARATHYROIDEAE

SUPERIOR ET INFERIOR

Щитовидная железа расположена в regio infra-

hyoidea переднего отдела шеи. Она состоит из

двух боковых долей и перешейка, лежащего на

первых кольцах трахеи. Верхние полюса боковых

долей поднимаются до середины пластинок

щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей

обычно не доходят до грудины на 1,5—

2,0 см.

В /з всех случаев имеется пирамидальная

доля, а иногда и добавочные доли щитовидной

железы. Пирамидальная доля поднимается

кверху от перешейка или от одной из боковых

долей. Иногда перешеек щитовидной железы

может отсутствовать. Своими боковыми поверхностями

боковые доли соприкасаются с фасциальными

влагалищами медиальных сосудисто-

нервных пучков шеи.

Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными

оболочками. Внутренняя оболочка,

или фиброзная капсула, отдает в толщу

щитовидной железы междолевые перегородки.

Наружная фасциальная оболочка, образованная

висцеральным листком внутришейной (четвертой)

фасции, отделена от фиброзной капсулы

слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся

сплетения кровеносных сосудов и нервов.

От фасциальной оболочки щитовидной железы

идут связки от верхних полюсов боковых

долей железы к щитовидному хрящу, от перешейка

— к перстневидному хрящу и первым

кольцам трахеи.

Передняя поверхность щитовидной железы

прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подъ-

язычными мышцами, а ее верхние полюса —

лопаточноподъязычными мышцами. Задневнут-

ренние поверхности боковых долей прилежат к

гортани, трахее, борозде, отделяющей трахею от

пищевода, а также к пищеводу, в связи с чем

при увеличении боковых долей может происходить

его сдавление. В промежутке между трахеей

и пищеводом поднимается к щитоперстне-

видной связке возвратный гортанный нерв, окруженный

паратрахеальными лимфатическими узлами.

При сдавлении нерва или при переходе

воспалительного процесса с железы на этот

нерв голос становится сиплым (дисфония). Перечисленные

образования лежат вне фасциальной

оболочки щитовидной железы.

На заднемедиальной поверхности боковых

долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке

между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной

капсулой располагается по две пара-

щитовидные железы: верхняя — на уровне нижнего

края перстневидного хряща, нижняя —

соответственно нижней трети боковой доли щитовидной

железы (рис. 80). Положение их

варьирует, но всегда верхняя паращитовидная

железа находится выше, а нижняя — ниже места

вступления нижней щитовидной артерии в

заднюю поверхность боковой доли щитовидной

железы.

Расположенные между фиброзной капсулой и

наружной фасциальной капсулой паращитовид-

ные железы при субкапсулярной резекции щитовидной

железы остаются неповрежденными.

Сохраняется и их кровоснабжение, так как

121

нижнюю щитовидную артерию, питающую пара-

щитовидные железы, не перевязывают на протяжении.

Щитовидная железа снабжается кровью двумя

верхними щитовидными — аа. thyroideae su-

periores dextra et sinistra (из наружных сонных

артерий) и двумя нижними щитовидными —

аа. thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щи-

тошейных стволов подключичных артерий) артериями.

Верхняя щитовидная артерия

(см. описание сонного треугольника) идет параллельно

наружной ветви верхнего гортанного

нерва, кнаружи от нее; на расстоянии 1,5—

2,0 см от верхнего полюса боковой доли она

делится на ветви, которые распределяются по

верхнему краю перешейка, наружной, передней

и задней поверхностям верхнего полюса боковой

доли.

Нижняя щитовидная артерия

отходит от truncus thyrocervicalis и поднимается

вверх до уровня VI шейного позвонка, образует

здесь петлю или дугу, затем спускается книзу и

кнутри, к нижней трети задней поверхности боковой

доли железы (см. рис. 79). Восходящая

часть нижней щитовидной артерии идет параллельно

диафрагмальному нерву (кнутри от него)

под предпозвоночной (пятой) фасцией шеи.

Ветви нижней щитовидной артерии у задней

поверхности боковой доли щитовидной железы

пересекают возвратный гортанный

нерв, находясь кпереди или кзади от него, а

80.

Щитовидная и околощитовидные

железы. Подключичная артерия и

ее ветви. Шейное и плечевое сплетения.

Блуждающий нерв и шейный

отдел симпатического ствола.

1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — п. ас-

cessorius; 3 — ganglion cervicale superius;

4 — п. vagus; 5 — п. hypoglossus; 6 —

п. laryngeus superior, 7 — п. glossopharyngeal

8 — a. lingualis; 9 — n. lingualis;

10 — m. geniohyoideus; 11 — m. mylohyo-

ideus; 12 — os hyoideum; 13 — larynx

(cartilago thyroidea); 14 — n. cardiacus

cervicalis superior; 15 — gl. thyroidea;

16 — n. laryngeus recurrens; 17 — gU.

parathyroideae superior el inferior; 18 —

n. cardiacus cervicalis medius; 19 —

a. carotis communis; 20 — v. brachio-

cephalica dextra; 21 — a. thyroidea inferior;

22 — ansa subclavia; 23 — truncus

thyrocervicalis; 24 — n. phrenicus; 25 —

a. thoracica interna; 26 — cupula pleurae;

27 — a. suprascapularis; 28 — клетчатка,

расположенная под лопаточно-ключич-

ной (третьей) фасцией шеи; 29 — m.

omohyoideus (venter inferior); 30 —

клетчатка, расположенная позади собственной

шейной (второй) фасции; 31 —

m. trapezius; 32 — a. subclavia; 33 —

a. transversa colli; 34 — plexus brachialis;

35 — truncus costocervicalis; 36 — ganglion

cervicothoracicum (stellatum); 37 —

a. vertebralis; 38 — v. vertebralis; 39 —

m. scalenus medius; 40 — m. scalenus

posterior; 41 — truncus sympathicus; 42 —

m. longus capitis; 43 — n. occipitalis minor.

122

иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли,

что надо иметь в виду при резекции щитовидной

железы в момент удаления ее боковых

долей.

Нижняя щитовидная артерия отдает ветви ко

всем органам шеи (гг. pharyngei, esophagei,

tracheales), в том числе нижнюю гортанную артерию

к задней стенке гортани. Эти ветви образуют

анастомозы в стенках органов, а также в

толще щитовидной железы с ветвями других

артерий шеи и ветвями противоположных нижней

и верхних щитовидных артерий.

Непарная самая нижняя щитовидная артерия,

a. thyroidea ima, отходит от плечеголовного

ствола, иногда от дуги аорты или левой подключичной

артерии в 6—8% случаев. В клетчатке

предтрахеального пространства она поднимается

к нижнему краю перешейка щитовидной

железы; при нижней трахеотомии артерия

может быть повреждена, если ее не отвести

пластинчатым крючком в сторону от разреза

трахеи.

Щитовидная железа окружена хорошо развитым

венозным сплетением, от которого кровь

отводится по парным — верхней и нижней —

щитовидным венам, vv. thyroideae superiores et