8 % Случаев.

Главным ориентиром в переднем отделе шеи

является грудино-ключично-сосцевидная мышца,

m. sternocleidomastoideus, хорошо заметная,

особенно при повороте головы в противоположную

сторону. Эта мышца разделяет каждую

половину передней области шеи на медиальный

и латеральный треугольники

(рис. 73). Над ней контурируется наружная

яремная вена, обычно направляющаяся

от угла нижней челюсти к середине ключицы

(рис. 74). У середины заднего края грудино-

ключично-сосцевидной мышцы проецируется

место выхода чувствительных ветвей шейного

сплетения. Самая крупная из этих ветвей — боль-

108

шой ушной нерв, п. auricularis magnus, проецируется

по той же линии, что и наружная яремная

вена, m. е. по направлению к углу нижней

челюсти; поперечный нерв шеи, п. transversus

colli, пересекает мышцу сзади наперед; малый

затылочный нерв, п. occipitalis minor, идет вдоль

ее заднего края, а медиальный, промежуточный

и латеральный надключичные нервы, nn. supraclaviculars

medialis, intermedius et lateralis,

спускаются в латеральном треугольнике шеи в

направлении к грудине, к середине ключицы и

к акромиальному отростку (см. рис. 74). По линии,

идущей от границы между верхней и средней

третями заднего края грудино-ключично-

сосцевидной мышцы к наружной трети переднего

края m. trapezius, проецируется добавочный

нерв, п. accessorius (XI пара черепных

нервов).

М. sternocleidomastoideus — важнейший

ориентир и при доступах к сонным

артериям: в верхнем отделе области наружная

и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от

этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца

прикрывает общую сонную артерию.

В латеральном треугольнике ориентиром

является ключица, образующая его нижнюю

границу. На угол между ее верхним краем

и грудино-ключично-сосцевидной мышцей

проецируется плечевое сплетение, plexus

brachialis.

На середину верхнего края ключицы проецируется

ствол подключичной артерии.

74.

Поверхностные вены и нервы шеи (по Р. Д. Синельникову,

с изменениями).

1, 6 — m. platysma; 2 — г. coli п. facialis; 3 — анастомоз

между v. retromandibularis и v. jugularis externa; 4 — v. jugu-

laris externa; 5 — анастомоз между v. jugularis anterior и

v. jugularis externa; 7 — nn. supraclaviculars mediates; 8 —

nn. supraciaviculares intermedii; 9 — nn. supraclavicular Ia-

terales (posteriores); 10 — m. trapezius; 11—n. accessorius;

12 — n. transversus colli; 13 — n. auricularis magnus; 14 —

n. occipitalis minor; 15 — vasa occipitalia и п. occipitalis

major; 16 — m. sternocleidomastodeus; 17 — v. auricularis

posterior.

73.

Треугольники и области шеи.

1 — trigonum submentale; 2 — trigonum caroticum; 3 — trigonum

omotracheale; 4 — trigonum omotrapezoideum; 5 — trigonum

omoclaviculare; 6 — trigonum submandibulare; 7 —

regio sternocleidomastoidea; 8 — m. digastricus; 9 — m. omo-

hyodeus.

109

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА

ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ

В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются

в несколько слоев, ограничивая клетчаточные

пространства, окружающие мышцы,

органы и сосудисто-нервные пучки (см. далее

классификацию).

Поверхностная фасция, fascia

superficialis (первая фасция, по Шевкуненко),

тонкая и рыхлая, находится непосредственно

под кожей. Расщепляясь, она образует футляр

для m. platysma и соединительнотканными тяжами

срастается с кожей, которая вместе с

подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией

чрезвычайно подвижна по отношению к

глубжележащим слоям. Поверхностная фасция

переходит из области шеи на лицо и грудную

клетку.

Собственная фасция, fascia propria

(вторая фасция, по Шевкуненко), окутывает

со всех сторон шею и образует футляры поверхностно

расположенных мышц единого гене-

за — грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных

(рис. 75). От второй фасции к поперечным

отросткам шейных позвонков фронтально

идут отроги, разделяющие клетчаточные

пространства передней и задней областей шеи.

Кверху от подъязычной кости собственная

(вторая) фасция, расщепившись на два листа,

образует ложе подчелюстной слюнной железы.

Последнее дополняется участком внутренней

поверхности нижней челюсти, к которому прилежит

железа. Клетчаточное пространство этого

ложа сообщается по ходу выводного протока

подчелюстной слюнной железы через промежуток

между m. mylohyoideus и m. hyoglossus

с клетчаткой дна полости рта.

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над

яремной вырезкой, вторая фасция также расщепляется:

ее передняя пластинка прикрепляется

к наружной, а задняя — к внутренней

поверхности яремной вырезки. Между этими

пластинками второй фасции цаеи образуется

надгрудинное межапоневротическое клетчаточное

пространство, spatium interaponeuroticum

suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке,

находится arcus venosus juguli.

Это пространство через имеющиеся по бокам

отверстия сообщается с парным слепым мешком,

расположенным позади нижнего отдела

грудино-ключично-сосцевидной мышцы (так называемый

saccus caecus retrosternocleidomas-

toideus Грубера). Наружная граница этого

мешка образована сращением второй фасции с

лопаточно-ключичной (третьей) фасцией вдоль

наружных краев этих мышц.

Лопаточн о-к лючичная фасция,

fascia omoclavicularis (третья фасция шеи, по

Шевкуненко, или aponeurosis omoclavicularis,

по Рише), имеет форму трапеции, которая

75.

Фасции и клетчаточные пространства шеи

на горизонтальном разрезе.

Первая — поверхностная фасция — изображена

голубым цветом, вторая — собственная фасция —

красным; третья — лопаточно-ключичная фасция

— желтым, четвертая — внутришейная фасция

— синим и пятая — предпозвоночная фасция

— фиолетовым цветом. 1 — белая линия шеи;

2 — trachea; 3 — esophagus; 4 — m. sternothyroi-'

deus; 5 — m. sternohyoideus; 6 — gl. thyroidea; 7 —

platysma; 8 — a. carotis communis; 9 — m. sternocleidomastoideus;

10 —v. jugularis interna; 11 —

m. omohyoideus; 12 — m. scalenus anterior; 13 —

m. scalenus medius; 14 — m. scalenus posterior; 15 —

m. levator scapulae; 16 — a. et v. cervicales profun-

dae; 17 — m. trapezius; 18 — vertebra prominens

(Cvn); 19 — lig. nuchae; 20 — a. et v. vertebrales;

21 — plexus brachialis; 22 — v. jugularis externa;

23 — n. vagus; 24 — m. longus colli.

вверху фиксируется к подъязычной кости, а

внизу — к внутренней поверхности рукоятки

грудины и обеих ключиц. Третья фасция шеи

образует футляры для группы мышц, лежащих

впереди трахеи и начинающихся от подъязычной

кости и щитовидного хряща и прикрепляющихся

к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus,

sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. По

ходу этих мышц третья фасция спускается по

задней стороне рукоятки грудины до уровня

хрящей вторых ребер. Наружные границы третьей

фасции шеи определяются по образованным

ею футлярам для лопаточно-подъязычных мышц.

Книзу от подъязычной кости лопаточно-ключич-

ная (третья) фасция прикрывает спереди гортань,

трахею \и щитовидную железу, которые

заключены в фасциальные чехлы, образованные

висцеральной пластинкой, lamina visceralis,

внутришейной (четвертой) фасции, fascia endo-

cervicalis. Книзу от лопаточно-подъязычных

мышц третья фасция шеи непосредственно прилежит

к фасциальному влагалищу сосудисто-

нервного пучка, образованному париетальным

листком внутришейной (четвертой) фасции шеи.

Таким образом, внутришейная фасция, fascia

endocervicalis (четвертая фасция шеи, по Шевкуненко),

состоит из висцеральной пластинки,

окутывающей органы шеи, и париетальной, об

разующей общее влагалище сосудисто-нервного

пучка шеи.

На уровне щитовидной железы париетальная

пластинка четвертой фасции и третья фасция

сращены между собой, причем париетальный

листок четвертой фасции отделен от капсулы

щитовидной железы, образованной висцеральным

ее листком, предвисцеральным клетчаточ-

ным пространством, spatium previscerale. Нижняя

часть его, соответствующая трахее, носит

название предтрахеальной. Кзади от органов

шеи, между четвертой и предпозвоночной (пятой)

фасциями шеи, находится позадивнутрен-

ностное клетчаточное пространство, spatium

retroviscerale. По сторонам от органов шеи находятся

заключенные в общее фасциальное влагалище

общая сонная артерия, внутренняя

яремная вена и блуждающий нерв, а также

глубокие лимфатические узлы шеи. Это так называемое

клетчаточное пространство

сосудист о-н ервного пучка.

Предпозвоночная фасция, fascia

prevertebralis (пятая фасция шеи, по Шевкуненко),

хорошо развита в среднем отделе, образуя

здесь костно-фасциальные футляры для

длинных мышц головы и шеи. Вверху она прикрепляется

на наружном основании черепа

кзади от глоточного бугорка затылочной кости;

Наименование фасции Что образуют

по Шевкуненко по Пирогову по PNA

КЛАССИФИКАЦИЯ ФАСЦИЙ ШЕИ

Наименование фасции

Что образуют

по Шевкуненко

по Пирогову

по PNA

Первая — поверхностная,

fascia superficialis, s. subcutanea

—

—

Футляр m. platysma

Вторая — поверхностный

листок собственной фасции,

lamina superficialis fasciae colli

propriae

Первая пластинка

шейной фасции

Lamina superficialis

fasciae cervicalis

Футляры m. sternocleidomastoideus,

m. trapezius, ложе поднижнечелю-

стной слюнной железы, межапо-

невротическое надгрудинное пространство

Третья — глубокий листок

собственной фасции,

lamina profunda fasciae colli

propria

Вторая пластинка

шейной фасции

Lamina pretrachealis

fasciae cervicalis

Футляры mm. sternohyoidei, ster-

nothyroidei, thyrohyoidei, omohyoi-

dei

Четвертая — внутренностная

фасция шеи,

fascia endoservicalis:

a) lamina parietalis

b) lamina visceralis

Третья пластинка

шейной фасции

Vagina carotica

Влагалище a. carotis communis,

v. jugularis interna, n. vagus, капсулу

щитовидной железы, фасци-

альный покров других органов

шеи

Пятая — предпозвоночная

фасция шеи, fascia prevertebra-

lis

Четвертая пластинка

шейной фасции

Lamina prevertebralis

fasciae cervicalis

Футляры mm. longus colli, longus

capitis, scaleni anterior, medius et

posterior, levator scapulae

Влагалище plexus brachialis, a. et

v. subclaviae и их ветвей (по Пирогову

— фасциальный покров пищевода

и трахеи)

111

вниз доходит вместе с длинными мышцами

до III — IV грудного позвонка, где и может

быть фиксирована. В боковых отделах шеи пятая

фасция образует футляры для мышц, начинающихся

от поперечных отростков шейных

позвонков. Эти футляры прикрепляются вместе

с лестничными мышцами на I — II ребрах;

с мышцей, поднимающей лопатку, — к верхнему

углу лопатки и ограничивают предлест-

ничный (кпереди от передней лестничной

мышцы), spatium antescalenum, и межлестничный

(между передней и средней лестничными

мышцами), spatium interscalenum,

промежутки.

Отроги предпозвоночной (пятой) фасции

шеи, переходящие с футляров лестничных

мышц на пучки шейного и плечевого сплетений

спинномозговых нервов, на подключичную артерию

и ее ветви, образуют влагалища сосудов

и нервов. Узлы шейного отдела симпатического

ствола лежат кпереди от этой фасции, а меж-

ганглионарные коммуникации симпатического

ствола — в толще ее или позади нее.

Предпозвоночное клетчаточное

пространство, расположенное кзади

от одноименной (пятой) фасции, заполнено

длинными мышцами головы и шеи и замкнуто

прикреплением пятой фасции вверху, внизу и

на основаниях поперечных отростков шейных

позвонков.

Треугольники шеи (см. рис. 73).

Срединная линия шеи медиально, край нижней

челюсти сверху и передний край грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы снаружи ограничивают

медиальный треугольник шеи. Задний край

этой мышцы спереди, передний край трапециевидной

мышцы сзади и ключица снизу ограничивают

латеральный треугольник шеи. В правом

и левом медиальных треугольниках выделяют

области, лежащие выше и ниже подъязычной

кости. Выше подъязычной кости находятся

расположенный медиально непарный подподбо-

родочный треугольник и латеральнее — подчелюстные

треугольники.

П о д п о д б о р о д о ч н ы й треугольник,

trigonum submentale, обращен вершиной к

подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной

мышцы составляют его стороны, а

основанием служит подъязычная кость.

Поднижнечелюстной треугольник,

trigonum submandibular, сверху ограничен

краем нижней челюсти, образующим его

основание, и передним и задним брюшками

m. digastricus, составляющими его стороны.

Вершиной является промежуточное сухожилие

m. digastricus, фиксированное внизу к большому

рогу подъязычной кости.

Ниже подъязычной кости выделяют сонный

и лопаточно-трахеальный треугольники.

Сонный треугольник, trigonum саго-

ticum, ограничен сверху задним брюшком

m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-

сосцевидной мышцей и снизу — верхним брюшком

m. omohyoideus.

Лопаточн о-т рахеальный треугольник,

trigonum omotracheale, образуют

сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи

— грудино-ключично-сосцевидная мышца

и снутри — срединная линия шеи. В пределах

правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников

расположены органы шеи: щитовидная

и паращитовидная железы, гортань,

трахея, шейный отдел пищевода.

В латеральном треугольнике шеи выделяют

два треугольника: больший по размерам л о-

п а т о ч н о-т рапециевидный, trigonum

omotrapezoideum, — вверху и меньший лопаточн

о-к лючичный, trigonum omoclavi-

culare, — внизу. Основанием первого треугольника

является передний край m. trapezius,

основанием второго — ключица. Другими сторонами

этих треугольников служат нижнее брюшко

m. omohyoideus и задний край m. sternocleidomastoideus.

НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЧАСТЬ ШЕИ, PARS SUPRAHYOIDEA

Подподбородочный треугольник,

trigonum submentale

Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитой

подкожной клетчаткой. У мужчин кожа

покрыта волосами. У вершины треугольника

пучки правой и левой m. platysma наслаиваются

друг на друга. Ближе к подъязычной кости

подподбородочный треугольник свободен от

m. platysma и прикрыт поверхностной фасцией

— первой фасцией, по Шевкуненко.

Передние брюшки m. digastricus заключены

в футляры, образованные второй фасцией шеи.

В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus

(иногда поверх второй срасции) располагаются

1 — 2 подподбородочных лимфатических

узла, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает

лимфа от кончика языка, среднего отдела дна

полости рта и среднего отдела нижней губы.

По срединной линии шеи пучки m. mylohyoideus

образуют шов, raphe, в виде тонкой

соединительнотканной полоски. Под m. ту-

112

lohyoideus расположена округлой формы подбо-

родочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus,

а глубже их — веерообразно идущая от подбородочной

ости к корню языка m. genioglossus.

Сзади и снаружи к этой мышце прилежит

m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная

слюнная железа и язычный

нерв, идущий к языку через промежуток

между m. genioglossus и m. hyoglossus.

Со стороны дна полости рта m. genioglossus

и подъязычная слюнная железа покрыты слизистой

оболочкой, отделенной от них слоем

рыхлой клетчатки.

Подподбородочная артерия, a. submentalis, —

ветвь лицевой артерии — вместе с одноименной

веной проходит из подчелюстного в подподбородочный

треугольник в промежутке между

передним брюшком двубрюшной мышцы и

m. mylohyoideus, располагаясь ближе к нижней

челюсти. Здесь к сосудам присоединяется

п. mylohyoideus, отходящий от п. alveolaris inferior

до вступления его в foramen mandibulare.

По внутренней стороне нижней челюсти, ниже

места прикрепления здесь m. mylohyoideus,

челюстно-подъязычный нерв проникает в подподбородочный

треугольник, иннервируя одноименную

мышцу и переднее брюшко двубрюшной

мышцы.

Подчелюстной треугольник,

trigonum submandibular

Кожа тонкая, подвижная, одним слоем

вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной

фасцией, образующей футляр для m. platysma.

Последняя почти полностью прикрывает

этот треугольник, за исключением верхненаружного

угла. Через m. platysma проникают

разветвления шейной ветви лицевого нерва и

верхней ветви п. transversus colli из шейного

сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis

superficialis, расположенную на уровне подъязычной

кости в клетчатке поверх второй фасции

шеи. Выше этой дуги в том же слое проходит

краевая ветвь нижней челюсти из лицевого

нерва, прободающая вторую фасцию на

уровне угла нижней челюсти. При повреждении

этой ветви во время операции угол рта на здоровой

стороне подтягивается кверху.

Ложе подчелюстной слюнной

железы образуется собственной (второй)

фасцией шеи.

В отличие от капсулы околоушной слюнной

железы фасциальные пластинки, образующие

ложе подчелюстной железы, почти не отдают

в толщу органа междольковых соединительнотканных

отрогов: подчелюстная железа легко

тупым путем может быть выделена из ее фас>

циального ложа. Глубокая пластинка собствен

ной (второй) фасции покрывает мышцы, составляющие

дно подчелюстного треугольника, —

m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет

рыхлое строение: в промежутке между этими

мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости

рта проходят выводной проток подчелюстной

слюнной железы, сопровождаемый ее

отростком, и п. hypoglossus с язычной веной.

В толще поверхностной пластинки второй

фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis.

У задней границы подчелюстного треугольника

в нее вливается занижнечелюстная

вена, v. retromandibularis. Лицевая вена может

располагаться и под поверхностной пластинкой

второй фасции шеи, в ложе подчелюстной слюнной

железы (рис. 76).

Лицевая артерия всегда проходит в

фасциальном ложе, ее легче всего обнаружить

под краем нижней челюсти. Здесь от лицевой

артерии отходит подподбородочная артерия,

a. submentalis, идущая параллельно краю нижней

челюсти в промежуток между m. mylohyoideus

и передним брюшком двубрюшной мышцы.

Лицевая артерия чаще других повреждается

при удалении небных миндалин. Это объясняется

тем, что в подчелюстном треугольнике

лицевая артерия делает изгиб, проходя по

верхней и глубокой поверхностям заднего полюса

подчелюстной железы, вблизи стенки

глотки.

Кверху от подчелюстной железы в промежутке

между m. hyoglossus и m. mylohyoideus находится

язычный нерв, п. lingualis, отдающий

ветви к подчелюстной слюнной железе,

в том числе секреторные, прерывающиеся в

небольшом парасимпатическом узле, ganglion

submandibulare. Эти образования лежат выше

подчелюстной железы на наружной поверхности

подъязычно-язычной мышцы.

Подъязычный нерв, п. hypoglossus,

проходит выше сухожилия заднего брюшка

двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно

сверху и сзади ограничивают треугольник

Пирогова, спереди его ограничивает

свободный задний край m. mylohyoideus. Дно

пироговского треугольника образует m. hyoglossus,

которая разделяет язычные вену и артерию.

Чтобы обнажить язычную артерию в пироговском

треугольнике, необходимо рассечь глубокую

пластинку второй фасции и развести идущие

косопродольно волокна подъязычно-язычной

мышцы. Язычная артерия располагается здесь

на стенке глотки.

Подчелюстные лимфатические

узлы, nodi lymphatici submandibulars, располагаются

над, под поверхностной пластинкой

второй фасции шеи или в толще ее.

Из практических соображений по отношению

к подчелюстной железе различают перед-

113

ние (у переднего брюшка двубрюшной мышцы),

задние, нижние и непостоянные верхние лимфатические

узлы.

Поверх второй фасции шеи лимфатические

узлы располагаются в клетчатке, окружающей

лицевые сосуды на месте перехода их из ложа

подчелюстной железы на лицо у переднего края

жевательной мышцы. В подчелюстные лимфатические

узлы лимфа оттекает от медиальной

части век, наружного носа, слизистой оболочки

щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего

отдела языка. Например, при воспалительных

процессах в области внутренней части нижнего

века увеличиваются подчелюстные лимфатические

узлы, а при локализации воспалительных

процессов на наружной части века выявляется

реакция околоушных лимфатических узлов.

ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЧАСТЬ ШЕИ, PARS INFRAHYOIDEA

Подподъязычная часть передней области шеи

включает наряду с сонными правый и левый

лопаточно-трахеальные треугольники. Верхней

границей области служит подъязычная кость.

Книзу от подъязычной кости находятся органы

шеи: гортань, трахея, кзади от них —

глотка, пищевод, а кпереди и по бокам — щитовидная

железа, на задней поверхности боковых

долей которой располагаются паращитовидные

железы.

Сонный треугольник, trigonum caroticum

Границы его см. ранее.

Кожа тонкая, подвижная, сращена с расположенной

в толще поверхностной фасции

m. platysma, которая полностью прикрывает

сонный треугольник. В клетчатке под ней, поверх

собственной (второй) фасции шеи, проходят

шейная ветвь лицевого нерва, верхняя

ветвь п. transversus colli и иногда передняя

яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует

анастомозы с наружной яремной и за-

нижнечелюстной венами.

Вторая фасция шеи от переднего

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы

идет к срединной линии шеи, где, срастаясь

с фасциями противоположной стороны, образует

белую линию шеи. Глубже мышцы, просвечивая

через заднюю стенку ее фасциального

футляра, располагаются внутренняя яремная

вена, общая сонная артерия, а позади них —

76.

Trigonum submandibulare и trigonum caroticum.

1 — m. digastricus (venter1 posterior); 2 — a. carotis

interna; 3 — a. carotis externa; 4 — m. stylohyoideus;

5 — v. retromandibularis; 6 — a. et v. faciales; 7 —

nodi lymphatici submandibulares; 8 — v. submentalis;

9 — gl. submandibularis; 10 — m. mylohyoideus; 11 —

m. digastricus (venter anterior); 12 — a. lingualis; 13 —

v. jugularis anterior; 14 — подъязычная кость и m.

hyoglossus; 15 — m. sternohyoideus; 16 — m. omohyoideus

(venter superior); 17 — m. thyrohyoideus; 18 —

membrana thyrohyoidea; 19 — gl. thyroidea; 20 — m.

sternocleidomastoideus; 21 — a. carotis communis; 22 —

ansa cervicalis; 23 — a. et v. thyroidea superiores; 24 —

n. laryngeus superior; 25 — v. facialis; 26 — nodi

lymphatici cervicales profundi; 27 — radix superior

ansae cervicalis; 28 — n. vagus; 29 — n. hypoglossus;

30 — v. jugularis interna и nodus lymphaticus jugu-

lodigastricus; 31 — v. jugularis externa и n. accessorius;

32 — gl. parotis.

114

блуждающий нерв. Вместе с глубокими лимфатическими

узлами шеи, nodi lymphatici cervica-

les profundi, они заключены в общее фасциальное

влагалище, имеющее фиброзное строение.

Переднюю стенку этого влагалища прободает

лицевая вена, впадающая во внутреннюю яремную

вену.

Сосудист о-н ервные образования.

В сонном треугольнике поверхностно

лежит лицевая вена (с притоками).

Общая сонная артерия располагается

по биссектрисе угла, образованного грудино-

ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязыч-

ной мышцами. Поверх собственного фасциального

влагалища общей сонной артерии спускается

верхний корешок подъязычного нерва,

radix superior ansae cervicalis, образующий с

нижним корешком (radix inferior) из шейного

сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями

этой петли иннервируются мышцы ниже

подъязычной кости.

Между внутренней яремной веной и общей

сонной артерией (позади них) находится

блуждающий нерв, п. vagus (X пара),

который можно проследить кверху до его нижнего

узла, кзади и кнутри от которого в толще

предпозвоночной (пятой) фасции располагается

верхний шейный узел симпатического

ствола.

Верхний гортанный нерв, п. 1а-

ryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего

нерва и пересекает сонный треугольник

в косопоперечном направлении. Позади

ветвей наружной сонной артерии п. laryngeus

superior делится на наружную (г. externus)

и внутреннюю (г. internus) ветви. Внутренняя

(чувствительная) ветвь идет поперечно по пятой

фасции, присоединяется к верхним гортанным

сосудам и с ними проникает через боковую

часть щитоподъязычной мембраны в полость

гортани, иннервируя ее слизистую оболочку

выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь

кнутри от верхних щитовидных сосудов,

идет вниз к перстнещитовидной мышце, щитовидной

железе и к нижнему констриктору

глотки.

Между стволом блуждающего нерва и верхним

гортанным нервом от нижнего узла отделяются

верхние сердечные ветви, rr. cardiaci

cervicales superiores, верхняя из которых называется

п. depressor и идет к рефлексогенной

зоне сонной артерии.

Бифуркация — деление общей сонной артерии

на наружную и внутреннюю — находится

на уровне верхнего края щитовидного хряща

(в 54 %) или подъязычной кости (в 29 %) и

редко на уровне угла нижней челюсти. Взаимное

расположение сонных артерий варьирует,

но обычно наружная сонная артерия распола

гается медиальнее и кпереди от внутренней.

В области бифуркации общая сонная артерия

образует расширение, переходящее на внутреннюю

сонную артерию, — каротидный синус,

sinus caroticus (рис. 77). Здесь, кроме ветвей

блуждающего нерва и симпатического ствола,

составляющих мощное периартериальное сплетение,

находится большое количество прессо-

или барорецепторов, образующих синокаротид-

ную рефлексогенную зону, от которых идет

синокаротидный нерв, вступающий в мозг в

составе языкоглоточного нерва.

На задней поверхности бифуркации общей

сонной артерии расположен сонный гломус,

glomus caroticum, или каротидное тельце, величиной

с рисовое зерно желтовато-красного цвета,

в котором сконцентрированы хеморецеп-

торы, чувствительные к углекислоте и недостатку

в крови кислорода. Благодаря сосудистым

баро- и хеморецепторам достигаются сложная

регуляция давления крови и быстрое его рефлекторное

выравнивание.

Внутренняя сонная артерия,

a. carotis interna, ветвей на шее до вступления

в полость черепа обычно не отдаеm.

Наружная сонная артерия, a. carotis

externa, в пределах сонного треугольника

достигает диаметра 5—12 мм, здесь от нее отходят

следующие ветви.

Верхняя щитовидная артерия,

a. thyroidea superior, является первой ветвью.

Она нередко отходит от бифуркации или даже

от ствола общей сонной артерии. Вначале поднимается

вверх, образуя дугу, затем спускается

к верхнему полюсу боковой доли щитовидной

железы. Ее ветвь — верхняя гортанная

артерия, a. laryngea superior, иногда отходит

непосредственно от наружной сонной артерии

или от других ее ветвей. Вместе с внутренней

ветвью п. laryngeus superior прободает боковой

отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется

в гортани.

Язычная артерия, a. lingualis, — вторая

ветвь наружной сонной артерии — отходит

на уровне подъязычной кости, часто общим

стволом с лицевой артерией. Из сонного треугольника

язычная артерия идет на глубокую

поверхность m. hyoglossus, будучи отделена

этой мышцей от язычной вены, вместе с которой

проходит подъязычный нерв. Язычная артерия

делится на ветви: подъязычную артерию,

a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной

области выше m. mylohyoideus, глубокую артерию

языка, a. profunda linguae, и rr. dorsales

linguae, идущие в толще языка. Перевязка язычной

артерии у места ее отхождения от наружной

сонной артерии или в треугольнике Пирогова

значительно уменьшает кровоснабжение

языка и облегчает проведение операций на нем.

115

Лицевая артерия, a. facialis, отходит

от наружной сонной артерии третьей ветвью

на уровне большого рога подъязычной кости

или угла нижней челюсти. До заднего брюшка

двубрюшной мышцы, m. е. в сонном треугольнике,

лицевая артерия отдает восходящую небную

артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся

между шилоглоточной и шилоязычной

мышцами к небной миндалине.

Затылочная артерия, a. occipitalis,

отходит от задней полуокружности наружной

сонной артерии на одном уровне с лицевой и

идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Примерно на середине расстояния между

затылочным бугром и сосцевидным отростком

затылочная артерия прободает трапециевидную

мышцу у места ее прикрепления и разветвляется

поверх надчерепной мышцы, анастомози-

руя с ветвями глазной и поверхностной височ

ной артерий. Грудин о-к л ю ч и ч н о-с о с-

цевидные ветви, rr. sternocleidomastoidei,

отходят от затылочной или наружной сонной

артерии, в одноименной мышце образуют

анастомозы с ветвями от подключичной артерии.

Задняя ушная артерия, a. auricularis

posterior, отходит от наружной сонной,

идет в затылочную область между ушной раковиной

и сосцевидным отростком, будучи прикрыта

задней ушной мышцей. Ее ветвь — шило-

сосцевидная артерия, a. stylomastoidea, снабжает

кровью ушную раковину и наружный слуховой

проход, вместе с лицевым нервом проходит

через одноименное отверстие черепа и отдает

заднюю барабанную артерию, a. tympanica posterior,

кровоснабжающую барабанную полость.

Восходящая глоточная артерия,

a. pharyngea ascendens, отходит от зад-

77.

Глотка, сосуды и нервы окологлоточных и

заглоточного пространств и сонных треугольников;

вид сзади.

1 — ganglia superius et inferius n. glossopharyngei;

2 — ganglion inferius n. vagi; 3 — venter posterior

m. digastrici; 4 — m. stylohyoideus; 5 — m. stylopharyngeal

6 — a. pharyngea ascendens; 7 — mm.

constrictores pharyngis superior et medius; 8 —

n. hypoglossus; 9 — r. externus n. laryngei superioris

(ветвь к щитовидной железе); 10 — г. externus

п. laryngei superioris (ветвь к нижнему констриктору

глотки); И — a. carotis interna; 12 — a. carotis

externa; 13 — glomus caroticum; 14 — m. constrictor

pharyngis inferior; 15 — gl. parathyroidea

superior; 16 — gl. thyroidea; 17 — a. thyroidea inferior;

18 — gl. parathyroidea inferior; 19 — a. carotis

communis; 20 — v. jugularis interna; 21 — nn. et

rr. cardiaci; 22 — n. vagus; 23 — plexus venosus и

plexus nervosus pharyngis; 24 — n. accessorius; 25 —

ganglion cervicale superius trunci sumpathici; 26 —

m. sternocleidomastoideus; 27 — gl. parotis; 28 —

fascia pharyngobasilaris; 29 — a. occipitalis; 30 —

nn. glossopharyngeus, vagus et accessorius; 31 —

sinus sigmoideus.

116

ней полуокружности наружной сонной артерии

вблизи бифуркации общей сонной артерии.

Вначале восходящая глоточная артерия прилежит

к задней стенке фасциального влагалища

наружной сонной артерии, затем она поднимается

по боковой стенке глотки кнутри от шило-

глоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки,

глубокие мышцы шеи, твердую мозговую

оболочку (a. meningea posterior) и медиальную

стенку барабанной полости (a. tympanica inferior)

.

Симпатический ствол, truncus sym-

pathicus, лежит кнутри от передних бугорков

поперечных отростков шейных позвонков, под

пятой фасцией шеи (рис. 78). Верхний шейный

симпатический узел, ganglion cervicale superius,

расположен на уровне II — III шейных позвонков,

прикрыт внутренней сонной артерией и

внутренней яремной веной, при отведении которых

видно, что этот узел перекрывается спереди

нижним узлом блуждающего нерва, проходящего

кнаружи от симпатического ствола. Тесные

взаимоотношения блуждающего нерва и симпатического

ствола на уровне III шейного позвонка

обусловливают положительный эффект ваго-

симпатической блокады при подведении раствора

новокаина к ним на этом уровне. Ниже этого

уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического

ствола плотным общим фасциальным

влагалищем сосудисто-нервного пучка. От верхнего

шейного симпатического узла по влагалищу

общей сонной артерии спускаются верхний

шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicalis

superior, и другие симпатические нервы

и сплетения.

Многочисленными ветвями верхний шейный

симпатический узел связан с блуждающим, язы-

коглоточным нервами и с шейным сплетением

спинномозговых нервов. В полость черепа проходит

п. caroticus internus.

Глубокие лимфатические шейные

узлы расположены вдоль передней и

наружной стенок внутренней яремной вены на

всем ее протяжении, верхние — по нижнему

краю заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Из них наиболее важен яремно-двубрюшный

лимфатический узел, nodus lymphaticus jugulo-

digastricus, лежащий на пересечении внутренней

яремной вены с задним брюшком двубрюшной

мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети

языка.

Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических

узлов формируется яремный ствол,

truncus jugularis, лежащий позади внутренней

яремной вены.

Добавочный нерв, п. accessorius

(XI пара), в сонном треугольнике шеи обнаруживается

при сильном отведении грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы кнаружи. Он иннер

вирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную

мышцы.

Лопатрчно-трахеальный треугольник,

trigonum omotracheale

Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей

поверхностной фасцией. Подкожная

мышца шеи, m. platysma, прикрывает верхненаружные

участки лопаточно-трахеальных треугольников;

в среднем отделе выше яремной

вырезки m. platysma отсутствуеm. Здесь глубже-

78.

Топография шейной части симпатического ствола

(по А. С. Вишневскому и А. Н. Максименкову).

1 — gl. parotis; 2 — v. jugularis interna; 3 — gl. submandibula-

ris; 4 — m. mylohyoideus; 5 — m. hyoglossus; 6 — n. hypoglossus;

7 — n. laryngeus superior; 8 — a. lingualis; 9 — m. thy-

rohyoideus; 10 — a. carotis externa; 11—a. carotis interna;

12 — a. thyroidea superior; 13, 29 — m. omohyoideus; 14 —

radix superior ansae cervicalis; 15 — m. sternothyroideus;

16 — m. sternohyoideus; 17, 35 — radix inferior ansae cervicalis;

18 — ganglion cervicale medium trunci sympathici и

a. thyroidea inferior; 19 — ganglion vertebrale и a. vertebralis;

20 — m. longus colli; 21 — ganglion cervicothoracicum (stella-

tum); 22 — ansa subclavia; 23 — a. subclavia; 24 — m. scalenus

anterior; 25 — n. phrenicus; 26 — a. transversa colli; 27 —

n. subclavius; 28 — plexus brachialis; 30 — m. trapezius; 31 —

m. scalenus posterior; 32 — m. scalenus medius; 33 — a. cervicalis

ascendens; 34 — m. levator scapulae; 36 — plexus cervicalis;

37 — ganglion cervicale superius trunci sympathici; 38 —

m. sternocleidomastoideus.

117

лежащие образования прикрыты только поверхностной

фасцией.

На 0,5 — 1,0 см латеральнее срединной линии

шеи и параллельно ей идут передние яремные

вены, vv. jugulares anteriores, расположенные

над второй фасцией шеи или в ее толще. Они

проникают в надгрудинное межапоневротиче-

ское клетчаточное пространство, где образуют

анастомоз, яремную венозную дугу, arcus ve-

nosus juguli.

Сращение второй и третьей фасций по срединной

линии образует белую линию шеи, linea

alba cervicis, шириной 3 — 4 мм, более выраженную

выше межапоневротического простран

ства, m. е. на высоте 3,0 — 3,5 см над яремной

вырезкой грудины. При рассечении тканей по

белой линии можно осуществить доступ к органам

шеи, не повреждая мышц.

Грудино-подъязычные мышцы, mm. ster-

nohyoidei, идут от тела подъязычной кости вниз

и кнаружи к задней поверхности рукоятки

грудины, грудино-ключичным сочленениям и к

хрящам первых ребер. Книзу от перстневидного

хряща между расходящимися краями

mm. sternohyoidei видны грудино-щитовидные

мышцы, mm. sternothyroidei. Перечисленные

мышцы участвуют в движениях подъязычной

кости, оттягивая ее книзу, и гортани.

ГОРТАНЬ, LARYNX

Верхняя граница гортани доходит до

корня языка, к которому поднимается надгортанник,

epiglottis, составляющий переднюю границу

входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход

в гортань образуют верхушки черпаловидных

хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков

— черпаловидно-надгортанные связки, plicae

aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгортанника

к верхушкам черпаловидных хрящей.

Нижнюю границу гортани составляет

перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, кольцо

которого спереди пальпируется на уровне