III и левой боковой поверхности II—I грудных

позвонков в отрогах предпозвоночной фасции.

Проток располагается справа от аорты, постепенно

приближаясь к ее левой поверхности,

проходит в косом направлении позади дуги

аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен-

ной плевры по направлению к верхнему отверстию

грудной клетки, где он переходит на купол

плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в

левый венозный угол. Слева от грудного протока

проходит левый возвратный гортанный

нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко

прилежит к задней поверхности фасциальной

оболочки пищевода и может быть поврежден

при оперативном вмешательстве на пищеводе.

Нервы

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого

и левого блуждающих нервов различна.

Правый блуждающий нерв при переходе в грудную

полость лежит спереди от правой подключичной

артерии, на этом уровне от него отходит

правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus

recurrens, огибающий подключичную артерию

снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв

идет позади правой плечеголовной и верхней

полой вен, переходит на заднюю поверхность

корня правого легкого и на уровне нижнего

края правого главного бронха подходит к задней

поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному

сплетению и проходит вместе с

пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий

нерв проходит впереди начального отдела

левой подключичной артерии, кзади от

левой плечеголовной вены, по левой стороне

дуги аорты, где от него отходит левый возвратный

гортанный нерв, огибающий дугу аорты

снизу и сзади. После отхождения возвратного

гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит

в щель между дугой аорты и левой

легочной артерией на заднюю поверхность

корня легкого и на уровне его нижнего края

переходит на переднюю стенку пищевода, по

которой проходит в брюшную полость. Блуждающие

нервы образуют пищеводное нервное

сплетение, связанное с симпатическими стволами

и спинномозговыми нервами.

Симпатические стволы, trunci symphatici, в

грудном отделе образованы 11 —12 грудными

узлами, ganglia thoracica, соединенными меж-

ганглионарными ветвями, и расположены в

листках предпозвоночной фасции на поверхности

головок ребер. Симпатический ствол проходит

кпереди от межреберных сосудов, кнаружи

от непарной (справа) и полунепарной

(слева) вен. Ветви симпатического ствола вместе

с блуждающими нервами участвуют в образовании

нервных сплетений грудной полости,

отдают соединительные ветви к межреберным

нервам, образуют большой и малый внутренностные

нервы, п. splanchnicus major (от V—

IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от

X—XI грудных узлов). Внутренностные нервы

располагаются на боковой поверхности тел

грудных позвонков, проходят в межмышечную

щель ножек диафрагмы и направляются к узлам

чревного (солнечного) сплетения.

Нервные сплетения — рефлексогенные зоны

грудной полости. Ветви от симпатических стволов,

блуждающих нервов, диафрагмальных нервов

к клетчатке средостения образуют многочисленные

связи, которые располагаются неравномерно,

концентрируясь в определенных

участках в виде нервных сплетений, содержащих

также нервные клетки и нервные узлы.

Основными сплетениями являются: 1) поверхностное

левое сердечно-легочное сплетение,

расположенное на передней поверхности левой

части дуги аорты и на передней поверхности

верхней части корня левого легкого. От сплетения

отходят ветви к дуге аорты, сердцу и перикарду,

левому легкому; 2) глубокое правое сердечно-

легочное сплетение, расположенное на

передней поверхности трахеи, позади дуги аорты

и на верхней части передней поверхности

145

корня правого легкого. От сплетения отходят

ветви к дуге аорты, перикарду, правому легкому;

3) пищеводное сплетение, расположенное

на пищеводе от уровня бифуркации трахеи до

диафрагмы, отдает ветви к пищеводу, легким;

4) предпозвоночное сплетение, расположенное

на передней и боковых поверхностях грудного

отдела позвоночника. Сплетение образовано в

основном ветвями симпатических стволов.

Предпозвоночное сплетение лучше выражено на

уровне III—VI грудных позвонков и вокруг

органов, непосредственно прилегающих к позвоночнику:

нисходящей аорты, непарной и полунепарной

вен, грудного протока. Предпозвоночное

сплетение связано с пищеводным и

сердечно-легочным сплетениями. Повреждение

нервных ветвей и узлов сплетения может нарушить

иннервацию отдельных органов и реф-

лекторно влиять на другие нервные сплетения

грудной полости.

Фасциально-клетчаточные пространства

средостения

Между фасциальными влагалищами органов

крупных сосудов средостения образуются меж-

фасциальные щели и пространства, заполненные

клетчаткой, в которой расположены лимфатические

узлы, сосудистые и нервные сплетения

средостения, проходят фасциальные тяжи

и пластинки, фиксирующие образования средостения.

Основными пространствами являются:

1) предперикардиальное пространство, расположенное

кзади от загрудинной фасции. Задняя

стенка этого пространства образована фасциальными

ложами вилочковой железы и сосудов,

расположенных кпереди от трахеи, и перикардом.

Сверху предперикардиальное пространство

отграничено от клетчатки шеи фасциальными

отрогами, отходящими от ложа вилочковой

железы к надкостнице ключицы, рукоятке грудины,

фасциальным влагалищам плечеголовных

вен и к претрахеальной фасции. Внизу пространство

ограничено диафрагмальной фасцией,

отроги которой связаны с фиброзным перикардом;

2) прётрахеальное пространство, ограниченное

слева дугой аорты и начальными отделами

ее ветвей, а справа — средостенной

плеврой и дугой непарной вены. Передней стенкой

пространства являются фасциальное ложе

вилочковой железы, межсосудистые фасции и

задняя стенка перикарда. Задняя стенка пространства

образована передней пластинкой

пищеводно-трахеальной фасции и межбронхиальной

фасцией; 3) околопищеводное пространство

в верхнем средостении с боков и

сзади отделено листками внутригрудной фасции,

прилежащими к средостенной плевре, и

ограничено задним листком пищеводно-трахеальной

фасции и предпозвоночной фасцией.

Спереди пищевод непосредственно прилежит к

трахее и заключен в общую для них фасциаль-

ную оболочку. В заднем средостении околопищеводное

пространство расположено между

задней стенкой перикарда и передним листком

аортальной фасции. Плотные фасциальные отроги,

соединяющие боковые стенки фасциаль-

ного влагалища пищевода со средостенной плеврой

ниже корней легких, делят околопищеводное

пространство на передний и задний отделы.

Анатомическим фактором, определяющим

распространение гнойно-воспалительных процессов

по фасциально-клетчаточным пространствам

средостения, является неравномерное

развитие фасциальных пучков и клетчатки,

вследствие чего различные отделы средостения

оказываются не отграниченными друг от друга.

Подвижность плевральных листков и диафрагмы,

постоянные пространственные и объемные

изменения органов и сосудов средостения способствуют

распространению гнойной инфекции,

которая может возникнуть при повреждениях и

заболеваниях грудной стенки, органов средостения,

а также распространяться из области шеи

по предпозвоночной фасции, сосудистым влагалищам

и претрахеальной клетчатке.

Топография плевры и легких

Топография плевры. Плевра представляет собой

тонкую серозную оболочку, которая покрывает

каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная

или легочная, плевра, и переходит на внутреннюю

поверхность стенок грудной полости, а

также отграничивает легкое от образований

средостения (париетальная плевра). Таким образом,

каждое легкое заключено в замкнутый

серозный мешок. Между висцеральным и париетальным

листками плевры образуется щелевид-

ное капиллярное пространство — полость плевры,

в которой имеется небольшое количество

серозной жидкости. В зависимости от отделов

грудной полости, к которым прилежит париетальная

плевра, в ней различают реберную,

диафрагмальную и средостенную (медиасти-

нальную) плевру. При переходе одной части

париетальной плевры в другую образуются переходные

складки, которые определяют границы

париетальной плевры и, следовательно, плевральной

полости. Передние границы плевры,

соответствующие линии перехода реберной

плевры в средостенную, на правой и левой

стороне расположены несимметрично, что связано

с положением сердца, оттесняющим левую

плевральную складку. Справа передняя граница

146

пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется

вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины,

проходит косо справа налево, пересекая

срединную линию на уровне хряща II ребра.

Затем граница проходит вертикально вниз до

уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине,

откуда переходит в нижнюю границу плевральной

полости. Слева передняя граница начинается

так же, как и справа, проходит затем по

левому краю грудины до прикрепления к ней

хряща IV ребра, откуда соответственно положению

сердца проходит кнаружи,- пересекая

четвертый межреберный промежуток, хрящ

V ребра, пятый межреберный промежуток и на

уровне середины хряща VI ребра переходит

в нижнюю границу плевральной полости.

На уровне II—IV реберных хрящей правая и

левая передние плевральные складки близко

подходят друг к другу и частично фиксированы

при помощи соединительнотканных тяжей.

Выше и ниже этого уровня образуются верхний

и нижний межплевральные промежутки. Нижние

границы плевральных полостей проходят по

среднеключичной линии — по VII ребру, по

средней подмышечной линии — по X ребру, по

лопаточной линии — по XI ребру, по околопозвоночной

линии — по XII ребру.

Задние границы плевральных полостей соответствуют

реберно-позвоночным суставам.

Купол плевры выступает над ключицей в область

шеи и соответствует сзади уровню остистого

отростка VII шейного позвонка, а спереди

проецируется на 2—3 см выше ключицы. Высота

купола плевры над ключицей определяется

конституциональными особенностями и может

меняться при патологических процессах в верхушке

легкого. Купол плевры сзади прилежит к

головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи,

нижнему шейному узлу симпатического ствола,

снаружи и спереди — к лестничным мышцам,

плечевому сплетению; снутри — к плечеголов-

ному стволу (справа) и левой общей сонной

артерии (слева), спереди — к позвоночной артерии

и вене.

Плевральные синусы составляют

часть плевральной полости и образуются в местах

перехода одного отдела париетальной

плевры в другой. Стенки синусов, выстланные

листками париетальной плевры, близко соприкасаются

и отходят друг от друга во время

вдоха, когда синусы частично или полностью

заполняются легкими. Они расходятся также

при заполнении синусов жидкостью (кровь,

экссудат и др.). Различают три плевральных

синуса.

Реберно-диафрагмальный синус

— самый большой. Он образуется между

реберной и диафрагмальной плеврой и расположен

на уровне прикрепления диафрагмы в

виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника.

Глубина его неодинакова на всем протяжении.

На уровне хряща VI ребра она равна

2 см, а на уровне VII—X ребра по средней подмышечной

линии при максимальном выдохе —

8 см. Сзади синус доходит справа до непарной

вены, слева — до аорты. Легкие не заполняют

этот синус даже при максимальном вдохе. Зад-

немедиальный участок реберно-диафрагмально-

го синуса расположен соответственно положению

диафрагмы ниже уровня XII ребра, что

следует учитывать при оперативных доступах к

почке. Другие плевральные синусы — с р е д о-

стенно-диафрагмальный, передний

и задний реберно-средостен-

н ы е — значительно меньшей величины и обычно

целиком заполняются легкими при вдохе.

По краям ворот легких висцеральная плевра

переходит в париетальную, прилежащую к органам

средостения, в результате чего на плевре и

легких образуются складки и вдавления. Ниже

ворот легких образуется складка средостенной

плевры в месте перехода ее в висцеральный

листок в виде фронтально расположенной ду-

пликатуры — легочной связки, lig. pulmonale,

которая опускается до диафрагмы и ниже ворот

легких соединяет париетальную и висцеральную

плевры и делит плевральную полость на вентральный

и дорсальный отделы. При мобилизации

нижней доли легкого легочную связку

обычно пересекают.

Топография легких. Легкие — парные органы,

занимающие большую часть грудной полости.

Расположены в плевральных полостях, в

основном повторяющих очертания легких. Легкие

отделены друг от друга средостением.

В каждом легком различают верхушку и три

поверхности: наружную, или реберную, которая

прилежит к ребрам и межреберным промежуткам;

нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую

к диафрагме, и внутреннюю, или средо-

стенную, прилежащую к органам средостения.

Размеры правого и левого легкого неодинаковы

вследствие более высокого стояния правого купола

диафрагмы и положения сердца, смещенного

влево. В каждом легком различают доли,

разделенные глубокими щелями. В левом легком

имеются две доли (верхняя и нижняя),

в правом — три доли (верхняя, средняя и

нижняя).

Косая щель, fissura obliqua, в левом легком

отделяет верхнюю долю от нижней, а в

правом — верхнюю и среднюю долю от нижней.

В правом легком имеется дополнительная г о-

ризонтальная щель, fissura horizon-

talis, отходящая от косой щели на наружной поверхности

легкого и отделяющая среднюю долю

от верхней (рис. 92).

Скелетотопия легких. Передние и задние гра-

147

ницы легких и плевры почти совпадают. Передняя

граница левого легкого (см. границы плевры)

из-за наличия глубокой сердечной вырезки

начиная от хряща IV ребра отклоняется кнаружи,

к левой среднеключичной линии и, таким

образом, хрящи IV и V ребер не прикрыты легочной

тканью. Нижние границы легких не совпадают

с границами плевры и соответствуют

справа по грудинной, а слева по около груди иной

линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной

линии — верхнему краю VII ребра, по передней

подмышечной линии — нижнему краю VII ребра,

по средней подмышечной линии — VIII ребру,

по лопаточной линии — X ребру, по околопозвоночной

линии — XI ребру. При глубоком

вдохе нижняя граница легких опускается по

окологрудинной линии до нижнего края VII

ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего

края XII ребра. Междолевые косые щели

проецируются справа и слева одинаково: по

позвоночной линии соответствуют уровню остистого

отростка III грудного позвонка, направля

ются косо вниз и вперед и пересекают VI ребро

у места перехода его костной части в хрящевую.

Горизонтальная междолевая щель правого легкого

соответствует проекции IV ребра от средней

подмышечной линии до прикрепления IV

реберного хряща к грудине.

Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит

из сегментов — участков легочной ткани,

вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный

бронх) и отделенных от соседних

сегментов соединительной тканью. По форме

сегменты напоминают пирамиду, вершиной

обращенную к воротам легкого, а основанием —

к его поверхности. На вершине сегмента находится

его ножка, состоящая из сегментарного

бронха, сегментарной артерии и центральной

вены. Через центральные вены оттекает лишь

небольшая часть крови из ткани сегмента, а

основным сосудистым коллектором, собирающим

кровь из прилежащих сегментов, являются

межсегментарные вены. Каждое легкое состоит

из 10 сегментов (рис. 93).

92.

Легкие; вид спереди.

1 — trachea; 2 — п. vagus sinister; 3 — v. brachiocep-

halica sinistra; 4 — pulmo sinister (Iobus superior);

5 — arcus aortae; 6, 16 — fissura obliqua; 7 — lobus

inferior; 8 — lingula pulmonis sinistri; 9 — incisure car-

diaca pulmonis sinistri; 10 — cor и pericardium; 11—

arcus costalis; 12 — diaphragma; 13 — pleura; 14 —

pulmo dexter (lobus inferior); 15 — lobus medius; 17 —

fissura horizontalis; 18 — lobus superior; 19 — truncus

brachiocephalicus; 20 — apex pulmonic; 21 — a. subclavia;

22 — a. carotis communis dextra.

Ворота легких, корни легких. На внутренней

поверхности легкого расположены ворота легких,

через которые проходят образования кор-

лей легких: бронхи, легочные и бронхиальные

артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные

сплетения. Ворота легких представляют собой

овальное или ромбовидное углубление, расположенное

на внутренней (средостенной) поверхности

легкого несколько выше и дорсальнее ее

середины. Проекция ворот легких на грудную

стенку чаще всего соответствует V—VIII грудным

позвонкам сзади и II—IV ребрам спереди.

Корень легкого уплощен спереди назад, высота

его составляет в среднем 5,6—6,6 см. Корень

легкого покрыт средостенной плеврой в месте

перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной

плевры крупные сосуды корня легкого

покрыты задним листком перикарда и не видны

при вскрытии плевральной полости. Все элементы

корня легкого подплеврально покрыты отрогами

внутригрудной фасции, которая формирует

для них фасциальные влагалища, отграничивая

околососудистую клетчатку, в которой расположены

сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка

сообщается с клетчаткой средостения, что

имеет значение при распространении инфекции.

Фасциальные тяжи, идущие от элементов корня

легкого к перикарду, образуют перикардиально-

бронхиальные и перикардиально-легочно-арте-

риальные связки. Пересечение этих связок облегчает

внеперикардиальное обнажение и обработку

сосудов и бронхов при удалении легкого.

Элементы корней правого и левого легкого

расположены асимметрично.

В корне правого легкого самое верхнее положение

занимает главный бронх, а ниже и кпе

реди от него расположена легочная артерия,

ниже артерии — верхняя легочная вена. От правого

главного бронха еще до вступления в ворота

легких отходит верхнедолевой бронх, который

делится на три сегментарных бронха —

I, II и III. Ниже отхождения правого верхнедолевого

бронха участок бронха до отхождения

от него среднего долевого бронха носит название

промежуточного бронха. Среднедолевой

бронх распадается на два сегментарных брон-

93.

Сегменты легких (по Д. А. Жданову, с изменениями

).

а, в — правого, б, г — левого; 1 — верхушечный сегмент

(верхней доли); 2 — задний сегмент; 3 — передний сегмент;

4 — латеральный сегмент (правого легкого) и верхний

язычковый сегмент (левого легкого); 5 — медиальный сегмент

(правого легкого) и нижний язычковый сегмент (левого

легкого); 6 — верхушечный сегмент (нижней доли);

7 — медиальный (сердечный) базальный сегмент; 8 — базальный

передний сегмент; 9 — базальный латеральный сегмент;

10 — базальный задний сегмент. В воротах легких синим

цветом показана легочная артерия, красным — легочные

вены, голубым — бронхи, желтым — лимфатические

узлы.

Сегменты легких

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя доля

Верх

н я я доля

I — верхушечный

I—II —

верхушечно-

II — задний

задний

III — передний

III —

передний

Средняя доля

IV —

верхний языч

IV — латеральный

ковый

V — медиальный

V —

нижний языч

Нижняя доля

ковый

VI — верхушечный

Н и ж н

я я доля

VII — медиальный ба-

VI —

верхушечный

зальный

VII —

медиальный

VIII — передний ба-

ба зальный

— зальный

(непостоян

IX — латеральный ба-

ный)

зальный

VIII —

передний ба-

X — задний базаль-

зальный

ный

IX —

латеральный

базальный

X —

задний базаль

ный

149

ха — IV и V. После отхождения с ре дне долевого

бронха промежуточный бронх переходит в

нижнедолевой, который проходит в ворота

нижней доли у внутреннего края междолевой

поверхности, где распадается на 5 сегментарных

бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая

легочная артерия делится на долевые и сегментарные

артерии, уровни отхождения которых не

всегда соответствуют уровням деления бронхов.

Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются

из межсегментарных и центральных

вен. Длина внеперикардиальной части верхней

легочной вены от 0,8 до 1,4 см. Нижняя

легочная вена короче верхней и расположена

кзади и книзу от последней.

В корне левого легкого наиболее верхнее положение

занимает легочная артерия, ниже и

кзади от нее располагается главный бронх.

Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к

передней и нижней поверхностям глазного

бронха и артерии. Левая легочная артерия в воротах

легкого дугообразно обходит левый главный

бронх, проходит над верхнедолевым бронхом,

а затем располагается вдоль задненаруж-

ной поверхности левого нижнедолевого бронха.

Левый главный бронх в воротах легкого делится

на долевые — верхний и нижний — бронхи.

Верхнедолевой бронх распадается на два

ствола — верхний, который образует два сегментарных

бронха — I—II и III, и нижний, или

язычковый, ствол, который делится на IV и

V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх

начинается ниже места отхождения верхнедолевого

бронха.

От него отходит сегментарный бронх к верхушечному

сегменту нижней доли — VI сегмент,

после чего нижнедолевой бронх продолжается в

базальный бронх, который делится на сегментарные

бронхи — VII (непостоянный), VIII,

IX, X.

По стенкам бронхов проходят и разветвля

ются питающие их бронхиальные артерии (от

грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие

их вены, лимфатические сосуды. На стенках

бронхов и легочных сосудов располагаются

ветви легочного сплетения (см. рис. 90).

Правый главный бронх шире и короче левого;

он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в поперечнике

в среднем достигает 2 см.

Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит

из 9—12 хрящевых полуколец. Средний

диаметр его 1,2 см.

Ворота легких расположены ниже места бифуркации

трахеи, поэтому бронхи идут косо

вниз и кнаружи. Правый бронх опускается круче

левого и является как бы продолжением

трахеи.

На медиальной поверхности правого легкого

позади его корня на всем протяжении сверху

вниз тянется в виде желоба пищеводное вдав-

ление.

На медиальной поверхности левого легкого

позади его корня располагается хорошо выраженная

аортальная бороздка.

Корень правого легкого огибает в направлении

сзади наперед непарная вена, корень левого

легкого — в направлении спереди назад дуга

аорты.

Лимфатическая система легких сложна, она

складывается из поверхностных, связанных с

висцеральной плеврой и глубоких органных сетей

лимфатических капилляров и внутридолько-

вых, междольковых и бронхиальных сплетений

лимфатических сосудов, из которых формируются

отводящие лимфатические сосуды.

По этим сосудам лимфа оттекает частично в

бронхолегочные лимфатические узлы, а также в

верхние и нижние трахеобронхиальные, около-

трахеальные, передние и задние средостенные

узлы и по ходу легочной связки в верхние диа-

фрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной

полости.