XII грудных позвонков вдоль их тел слева от

срединной линии. На уровне IV—VI грудных

позвонков аорта проходит кзади и влево от

пищевода. К передней поверхности аорты прилежат

корень левого легкого и левый блуждающий

нерв, сзади — полунепарная вена и левые

межреберные вены. К наружной поверхности

фасциального влагалища аорты прилежат ветви

симпатического ствола и образуемые ими

сплетения. Левая наружная полуокружность

нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой.

На протяжении от VII до IX—X грудных

позвонков к переднеправой поверхности аорты

прилежат пищевод и блуждающие нервы, а

справа подходит средостенная плевра. К задней

поверхности аорты справа прилежит грудной

лимфатический проток. В околоаортальной

клетчатке расположены лимфатические узлы.

140

Грудная часть аорты окружена фасциальной

оболочкой, связанной с ее адвентицией и окружающими

аорту образованиями: средостенной

плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным

перикардом.

Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет

начало на уровне прикрепления хряща III левого

ребра к грудине, а место деления на правую

и левую легочные артерии соответствует

уровню верхнего края хряща II левого ребра.

По выходе из правого желудочка легочный

ствол располагается в полости перикарда спереди

и слева от восходящей аорты. Под

дугой аорты к стенке легочного ствола на месте

его деления и начала левой легочной артерии

прикрепляется артериальная связка.

Непарная и полунепарная вены,

vv. azygos et hemiazygos

Непарная и полу непарная вены, в которые впадают

межреберные вены, расположены у позвоночника

в листках предпозвоночной фасции.

Непарная вена проходит по правой стороне

тел позвонков спереди от правых задних межреберных

артерий, справа от грудного протока;

спереди от вены расположен пищевод. На уровне

IV грудного позвонка непарная вена перекидывается

через правый главный бронх и впадает

в верхнюю полую вену (рис. 89). Полунепарная

вена проходит по левой стороне тел позвонков,

между грудной аортой и левым симпатическим

89. >

Топография органов средостения;

вид справа.

1 — plexus brachialis; 2 — a. subclavia

dextra; 3 — clavicula; 4 — v. subclavia

dextra; 5 — esophagus; 6 — trachea;

7, 19 — n. vagus dexter; 8 — a. et v. tho-

racica interna; 9 — v. cava superior; 10 —

a. pulmonalis; 11—n. phrenicus; 12 —

vv. pulmonales; 13 — a. et v. pericardia-

cophrenica; 14 — cor и pericardium; 15 —

costae; 16 — diaphragma; 17 — v. azygos;

18 — truncus sympathicus; 20 — bronchus

principalis dexter; 21 — a., v. et n. inter-

costales.

141

стволом, и на уровне VII—VIII грудных позвонков

впадает в непарную вену.

Слева вверху имеется непостоянная добавочная

полунепарная вена, v. hemiazygos accessoria,

которая на уровне VII—VIII грудных позвонков

впадает в непарную вену. Непарная и полунепарная

вены многочисленными анастомозами с

венами средостения связаны с системами верхней

и нижней полых вен и играют роль коллатеральных

путей венозного кровотока (каво-ка-

вальные анастомозы). Кроме того, они имеют

анастомозы с системой воротной вены (порто-

кавальные анастомозы).

Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи,

главные бронхи

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем

средостении и проецируется на грудину немного

правее срединной линии тела. Бифукация трахеи

и главные бронхи расположены в среднем

средостении. Верхняя граница грудного отдела

трахеи соответствует вырезке грудины спереди

и II грудному позвонку сзади, нижняя граница

трахеи спереди проецируется на угол грудины

(второе межреберье), а сзади — на межпозвоночный

хрящ IV—V грудных позвонков.

На этом уровне трахея делится на правый и

левый главные бронхи, образуя бифуркацию

трахеи, которая проецируется на V—VI грудные

позвонки (при узкой грудной клетке бифуркация

трахеи может располагаться выше).

Угол бифуркации у взрослых равен 55—60°.

При делении трахеи на главные бронхи правый

бронх, как правило, отклоняется от срединной

линии меньше левого, являясь как бы продолжением

трахеи и образуя с ней угол примерно

155°. Левый бронх образует с трахеей угол примерно

120°. Этим и объясняется тот факт, что

инородные тела в 70 % случаев попадают в

правый бронх.

Глубина залегания трахеи в полости груди

книзу увеличивается (у вырезки грудины трахея

отстоит от поверхности грудной стенки на

3—4 см, а в области бифуркации — на 6—

12 см). На уровне верхней границы грудного

отдела трахеи кпереди от нее расположены

плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия.

Кпереди от бифуркации трахеи и частично

от правого главного бронха проходит правая

легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи

расположены перикард и прилежащее к нему

правое предсердие. Вдоль задней и верхней

стенок правого главного бронха проходит

непарная вена, впадающая в верхнюю полую

вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около-

трахеальной клетчатке расположен правый

блуждающий нерв. Над бифуркацией к правой

поверхности трахеи прилежит верхняя полая

вена. Кзади и несколько влево от трахеи расположен

пищевод, образующий с ней пищеводно-

трахеальную борозду, в которой проходит левый

возвратный гортанный нерв. Внизу к левой

боковой поверхности трахеи прилежит дуга

аорты, проходящая над левым бронхом

(рис. 90).

Передняя и боковые поверхности трахеи,

бифуркация трахеи и главные бронхи окружены

рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды

и нервы, расположены паратрахеальные, тра-

хеобронхиальные и бифуркационные лимфатические

узлы, являющиеся регионарными для

трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода,

клетчатки средостения. Между трахеей и расположенным

позади нее пищеводом имеется

небольшое количество клетчатки, пронизанной

соединительнотканными тяжами, связанными с

адвентицией пищевода, трахеи, левого главного

бронха и лимфатическими узлами. Трахея, бифуркация

трахеи, главные бронхи, пищевод и

окружающая их клетчатка имеют общую пище-

водно-трахеальную фасциальную оболочку,

образованную фасциальными пластинками

различной плотности и протяжения. Наиболее

плотное строение она имеет на передней и боковых

стенках трахеи и на урове бифуркации

трахеи. Фасциальная оболочка при помощи

тяжей и пластинок, образующих фиксирующие

связки, связана с окружающими образованиями:

фасциальными ложами вилочковой железы,

дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами,

внутригрудной фасцией, покрывающей средо-

стенные плевры и др., ограничивая претрахе-

альное, межбронхиальное и околопищеводное

пространства.

Грудной отдел пищевода

Грудной отдел пищевода расположен в верхнем

средостении (позадитрахеальный отдел)

и в заднем средостении (позадиперикардиаль-

ный отдел) на уровне от II до XI грудных

позвонков. Длина грудного отдела пищевода от

15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяжении

прилежит к телам грудных позвонков, повторяя

изгиб позвоночника, будучи отделенным

от него предпозвоночной клетчаткой и фасцией,

в отрогах которой проходят правые

задние межреберные артерии, грудной проток,

непарная и полунепарная вены. До уровня

IV грудного позвонка пищевод образует изгиб

влево (так же, как и на шее), располагаясь

ближе к левой стороне позвоночника. На уровне

IV—V грудных позвонков пищевод немного

отходит от позвоночника кпереди, образуя

сагиттальный изгиб. На уровне IV грудного

позвонка пищевод располагается по срединной

142

линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне

VIII грудного позвонка он вновь уклоняется

влево. На уровне VIII—IX грудных позвонков

пищевод отходит от позвоночного столба

кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5—

4,0 см — второй сагиттальный изгиб), располагаясь

впереди грудной аорты. Эти изгибы пищевода

во фронтальной и сагиттальной плоскостях

невелики, их величина может изменяться благодаря

смещаемости пищевода, окруженного

околопищеводной клетчаткой и соединительной

тканью и фиксированного лишь в своем начальном

отделе и в области диафрагмы. В верхнем

средостении пищевод расположен позади трахеи,

выступая из-под ее левого края благодаря

изгибу во фронтальной плоскости. На уровне

бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к

заднеправой поверхности дуги аорты, граничит

с начальными отделами левой сонной и левой

подключичной артерий, между которыми проходит

грудной проток. Дуга аорты образует на

стенке пищевода небольшое вдавление, за счет

которого возникает второе (аортальное) сужение

пищевода. На этом уровне к пищеводу и

бифуркации трахеи от аорты отходят ветви,

которые распространяются в околопищеводной

и околотрахеальной клетчатке. Среди упомя

нутых ветвей встречаются крупные и короткие

артерии, которые при выделении пищевода могут

быть повреждены и сильно кровоточить.

Слева, в борозде между пищеводом и трахеей,

проходит левый возвратный гортанный нерв.

Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифуркации

трахеи и к задней поверхности левого

главного бронха, будучи фиксирован к ним

соединительнотканными тяжами — пищеводно-

трахеальными связками.

В заднем средостении пищевод на всем протяжении

прилежит к нисходящей аорте —

вначале к ее правой поверхности, а затем на

уровне IV—VIII грудных позвонков, постепенно

перекрещивая аорту справа налево, переходит

на ее переднюю поверхность; на уровне IX грудного

позвонка располагается на 1,0—1,5 см

слева от срединной линии и на этом же уровне

проходит через пищеводное отверстие диафрагмы.

Ниже бифуркации трахеи пищевод с окружающим

его фасциальным влагалищем прилежит

к задней стенке перикарда, отделяющего

пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание

пищевода к перикарду может вызвать

его сужение при скоплении в перикарде жидкости.

При бужировании пищевода может возникнуть

опасность повреждения перикарда и

90.

Топография трахеи и главных бронхов.

1 — trachea; 2 — a. carotis communis sinistra;

3 — a. subclavia sinistra; 4, 11 — n. vagus sinister;

5 — arcus aortae; 6 — a., v. et n. inter-

costales; 7 — n. laryngeus recurrens sinister; 8 —

bronchus principalis sinister; 9 — esophagus;

10 — plexus esophageus nn. vagorum; 12 —

v. azygos; 13 — rr. esophagei aortae; 14 —

bronchus principalis dexter; 15 — a. bronchialis;

16 — truncus sympathicus; 17 — n. vagus dexter;

18 — truncus brachiocephalicus; 19 — a. subclavia

dextra; 20 — a. carotis communis dextra.

143

сердца. В заднем средостении пищевод окружен

околопищеводной клетчаткой и фасцией, образующей

околопищеводное пространство. Вдоль

стенок пищевода проходят и разветвляются

в нем артерии, которые отходят на этом уровне

от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода

в клетчатке расположены нервное сплетение,

образованное ветвями блуждающих нервов,

симпатических стволов и соответствующими

спинномозговыми нервами, а также лимфатические

узлы (рис. 91).

Средостенная плевра слева на небольшом

участке между нисходящей аортой и легочной

связкой прилежит к околопищеводной фасции,

образуя углубление между пищеводом и аортой.

Справа средостенная плевра покрывает боковую

стенку и часть задней стенки пищевода ниже

корня легкого, образуя углубление между пищеводом

и непарной веной. Ниже ворот легких

правый и левый плевральные листки на задней

поверхности пищевода могут близко подходить

друг к другу, соединяясь межплевральной связкой.

Величина участков соприкосновения средостенной

плевры с пищеводом и окружающей его

клетчаткой непостоянна и зависит от степени

отклонения пищевода от срединной линии тела.

Плевра на отдельных участках плотно фиксирована

к стенке пищевода посредством фасци-

альных листков и тяжей, что затрудняет выделение

пищевода при операциях на нем и создает

опасность ранения плевры. Наддиафраг-

мальный отдел пищевода фиксирован к задне-

нижним углам плевральных синусов и краям

пищеводного отверстия диафрагмы плотными

соединительнотканными пучками межплевральной

связки, которая в виде двух листков —

переднего и заднего — окружает пищевод, срастаясь

с внутригрудной фасцией, покрывающей

средостенную плевру и ножки диафрагмы в

области пищеводного отверстия. Натяжение

межплевральной связки при мобилизации пищевода

может привести к повреждению средостенной

плевры и двустороннему пневмотораксу.

Лимфатическая система пищевода представлена

имеющими различное направление внутри-

стеночными сетями лимфатических капилляров

и сплетениями лимфатических сосудов. Отток

лимфы от пищевода происходит по отводящим

лимфатическим сосудам: от верхних его отделов

преимущественно в правые и левые околотра-

хеальные лимфатические узлы, реже — в тра-

хеобронхиальные и предпозвоночные узлы; от

средних отделов — в трахеобронхиальные и

бифуркационные узлы, в предаортальные или

непосредственно в грудной проток; от нижних

отделов пищевода ток лимфы направляется в

сторону желудка (околокардиальные, левые

желудочные), а также в околоаортальные и

предпозвоночные узлы.

Грудной проток, ductus thoracicus

Грудной проток образуется в забрюшинном

пространстве в результате слияния правого и

91.

Топография пищевода.

1 — a. carotis communis dextra; 2 — pharynx; 3 — a. carotis

communis sinistra; 4 — v. jugularis interna sinistra; 5 —

plexus brachialis; 6 — v. subclavia sinistra; 7 — ductus thoracicus;

8 — a. subclavia sinistra; 9 — n. laryngeus recurrens

sinister; 10 — a., v. et n. intercostales; 11 —n. vagus sinister;

12 — aorta thoracica; 13 — esophagus; 14 — truncus sympathies;

15 — plexus esophageus nn. vagorum; 16 — diaphragma;

17 — aorta abdominalis; 18 — truncus celiacus; 19 — n.

splanchnicus major; 20 — n. vagus dexter; 21 — rr. esophagei

aortae; 22 — v. azygos; 23 — a. subclavia dextra.

144

левого поясничных стволов на уровне II поясничного

позвонка и представляет собой слегка

извилистую тонкостенную трубку длиной 30—

35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость,

в заднее средостение грудной проток проходит

через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь

справа и сзади от аорты. Грудная часть

протока в большинстве случаев представлена

одним стволом, проходящим в вертикальном

направлении несколько правее срединной линии

в предпозвоночной клетчатке между листками

предпозвоночной фасции. Наблюдаются добавочные

лимфатические протоки, расположенные

кпереди или слева от позвоночного столба,

впадающие на разных уровнях в основной проток.

По добавочным лимфатическим стволам

осуществляется коллатеральный отток лимфы.

В заднем средостении грудной проток расположен

между грудной аортой и непарной веной.

Кзади от протока проходят правые задние межреберные

артерии и венозные анастомозы

между непарной и полунепарной венами. Спереди

грудной проток прилежит к околопищеводной

фасции. По ходу грудного протока, особенно

в нижнем его отделе, расположены лимфатические

узлы, к которым подходят сосуды от

органов заднего средостения. Справа проток

может быть частично или полностью покрыт

задней переходной складкой плевры. На уровне

бифуркации трахеи (V—VI грудные позвонки)

грудной проток отклоняется влево от срединной

линии, проходит по передней поверхности IV—