1) Передний — грудино-реберный (от переходной

складки на восходящей аорте и легочном

стволе до диафрагмы) — отдел прилежит к

грудной стенке, к которой перикард фиксирован

при помощи грудино-перикардиальных связок.

Часть грудино-реберного отдела перикарда,

прилежащая к V—VII левым реберным хрящам

вблизи их места прикрепления к грудине и к

левой половине мечевидного отростка, не покрыта

плеврой. На этом участке можно вскрыть

перикард, не повреждая плевры; 2) нижний —

диасррагмальный — отдел перикарда сращен с

сухожильным центром диафрагмы. По краю сухожильного

центра диафрагмы к перикарду

подходят диафрагмально-перикардиальные

связки; 3) боковые — плевральные — отделы

перикарда прилежат к средостенной плевре;

4) задний — средостенный — отдел перикарда

представляет собой неправильной формы треугольную

или пятиугольную пластинку, расположенную

между сосудами корня сердца. Задняя

стенка разделяется на несколько изолиро-

136

ванных друг от друга частей складками, которые

образуются вследствие перехода париетальной

пластинки серозного перикарда в эпикард

на стенки аорты, легочного ствола, легочных

и полых вен. Количество складок может

быть различным, чем и объясняется сложный

рельеф задней стенки перикарда.

В единой полости перикарда из практических

соображений выделяют ряд полостей-пазух, которые

расположены между перикардом и стенкой

сердца или крупных сосудов, между сосудами

или различными отделами перикарда. Так,

на уровне перехода передней части париетального

листка серозного перикарда в нижнюю его

часть находится наиболее крупная переднениж-

няя пазуха перикарда глубиной до нескольких

сантиметров. Она располагается во фронтальной

плоскости дугообразно соответственно углу

между грудиной и диафрагмой. При ранениях и

заболеваниях сердца в этой пазухе могут скапливаться

кровь, экссудат и др.; в этом месте

производится пункция перикарда. В области

задней стенки перикарда имеются две постоянные

изолированные друг от друга пазухи. Поперечная

пазуха, sinus transversus pericardii, ограничена

спереди и сверху задней поверхностью

восходящей аорты и легочного ствола, сзади —

правой легочной артерией и задней стенкой перикарда,

снизу — желобоватым углублением

между левым желудочком сердца и предсердиями.

Поперечная пазуха хорошо выявляется,

если аорту и легочную артерию оттянуть кпереди,

а верхнюю полую вену — кзади. Она имеет

два входа — правый и левый, со стороны восходящей

аорты и легочного ствола. Косая пазуха,

sinus obliquus pericardii, расположена между

венами правого и левого отделов задней стенки

перикарда, заключенных в перикардиальные

складки. Косая пазуха спереди ограничена задней

поверхностью левого предсердия, сзади —

задней стенкой перикарда, слева — конечными

отделами легочных вен, справа — нижней полой

веной. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца

следует отвести вперед и вверх. Поперечный

размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до

6,0 см (рис. 87).

Между перикардом и средостенными плеврами,

а также листками внутригрудной фасции

кпереди от корней легких проходят по направлению

к диафрагме диафрагмальные нервы и

сопровождающие их сосуды. От фиброзного перикарда

к внутригрудной фасции проходят в

предперикардиальной клетчатке верхние и нижние

грудино-перикардиальные связки, ligamenta

sternopericardiaca. Наличие этих связок, которые

могут быть хорошо развиты, затрудняет

мобилизацию передних переходных складок

плевры при экстраплевральном чрезгрудинном

доступе к средостению. В предперикардиальной

клетчатке расположены передние средостенные

и предперикардиальные лимфатические узлы:

2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидного

отростка и примерно столько же узлов у места

прикрепления диафрагмы к VIII ребру.

Сердце, сог

Сердце имеет неправильно-коническую форму

и уплощено в переднезаднем направлении.

Форма сердца непостоянна и зависит от возраста,

конституции, различных патологических состояний.

В сердце различают основание, basis,

направленное кверху и несколько кзади, верхушку,

apex, обращенную кпереди, книзу и влево.

В основании сердца находятся крупные сосуды,

составляющие его корень. В сердце различают

три поверхности: переднюю, или грудино-

реберную, fades sternocostalis (anterior), нижнюю,

или диафрагмальную, fades diaphragmatica

(inferior), и боковую или легочную, fades pul-

monalis (lateralis). В сердце имеются два

края — левый (закругленный) и правый (более

острый), расположенный ниже левого. Передняя

поверхность сердца в большей своей части

образована передней стенкой правого желу-

87.

Топография задней стенки полости перикарда (сердце

удалено).

1 — a. pulmonalis sinistra; 2 — plica nervina (по В. П. Воробьеву);

3 — sinus transversus pericardii; 4 — vv. pulmonales

sinistrae; 5 — sinus obliquus pericardii; 6 — v. cava inferior;

7 — vv. pulmonales dextrae; 8 — a. pulmonalis dextra.

137

дочка и лишь вдоль левого края — левым желудочком.

Сверху и справа передняя поверхность

сердца образована передней стенкой правого

предсердия и правым сердечным ушком, находящимся

впереди верхней полой вены и восходящей

аорты. Слева и сверху переднюю поверхность

сердца образует верхушка левого ушка,

прикрывающая легочный ствол. К передней поверхности

сердца относятся начальные отделы

крупных сосудов: справа и несколько сзади располагается

верхняя полая вена, кпереди и левее

от нее — восходящая аорта, левее аорты —

легочный ствол. На передней поверхности сердца

имеются две борозды: 1) венечная, расположенная

в поперечном направлении вблизи основания

сердца, на границе между правым предсердием

и правым желудочком. В венечной

борозде в подэпикардиальной клетчатке расположена

правая венечная артерия, a. coronaria

dextra; 2) передняя межжелудочковая борозда

соответствует межжелудочковой перегородке и

делит переднюю поверхность сердца на два отдела:

больший — правый, образованный перед

ней стенкой правого желудочка, и значительно

меньший — левый, образованный стенкой левого

желудочка. В передней межжелудочковой

борозде проходят одноименная ветвь левой

венечной артерии, г. interventricularis anterior, и

большая вена сердца, v. cordis magna, окруженные

подэпикардиальной клетчаткой. Нижняя

(диафрагмальная) поверхность сердца образована

в основном левым желудочком сердца, частично

— правым желудочком и небольшим участком

правого предсердия. На нижней поверхности

сердца в венечной борозде расположены

правая венечная артерия, огибающая ветвь левой

венечной артерии, г. circumflexus а. согопа-

riae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius,

и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль

задней межжелудочковой борозды, соответствующей

заднему краю межжелудочковой перегородки,

проходят задняя межжелудочковая

ветвь правой венечной артерии, г. interventricularis

posterior, и средняя вена сердца, v. cordis

media (рис. 88). Нижнезадняя поверхность

сердца образована обоими предсердиями и не-

88.

Сосуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви.

Блуждающие нервы. Удалена передняя стенка перикарда,

оба ушка сердца приподняты (по

Ю. Л. Золотко).

1 — arcus aortae; 2 — п. laryngeus recurrens; 3 — a. caro-

tis communis sinistra; 4 — a. subclavia sinistra; 5, 23 —

n. vagus; 6 — truncus pulmonalis; 7 — auricula sinistra;

8 — a. coronaria sinistra; 9 — v. cordis magna; 10 — rr.

interventriculares anteriores; 11 — ventriculus sinister; 12 —

pericardium; 13 — ventriculus dexter; 14 — vv. cordis anteriores;

15 — a. coronaria dextra; 16 — sulcus coronarius;

17 — auricula dextra; 18 — atrium dextrum; 19 — plexus

cardiacus; 20 — v. cava superior; 21 — aorta ascendens;

22 — rr. cardiaci inferiores; 24 — a. subclavia dextra; 25 —

truncus brachiocephalicus.

138

большой частью левого желудочка. Предсердия

разделены межпредсердной бороздой, проходящей

между полыми и правыми легочными венами.

Верхушка сердца образована преимущественно

левым желудочком. Спереди и справа в

ее образовании принимают участие правый желудочек

и межжелудочковая перегородка.

Скелетотопия сердца, его отделов

и крупных сосудов. Правая граница

сердца образуется правой поверхностью

верхней полой вены, краем правого предсердия

и проходит от верхнего края хряща II ребра, у

места прикрепления его справа к грудине, до

верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см

кнаружи от правого края грудины. Затем правая

граница сердца, соответствующая краю правого

предсердия, проходит от III до V ребра в виде

дуги, отстоящей от правого края грудины на

1—2 см. На уровне V ребра правая граница переходит

в нижнюю границу, которая образована

краями правого и частично левого желудочков и

проходит по косой линии вниз и влево, пересекает

грудину над основанием мечевидного отростка,

затем идет к шестому межреберному промежутку

слева и через хрящ VI ребра в пятый

межреберный промежуток. Левую границу сердца

составляют дуга аорты, легочный ствол, левое

сердечное ушко и левый желудочек. Она

проходит от нижнего края I ребра у места прикрепления

его к грудине слева до верхнего края

II ребра на 2 см левее от linea sternalis sinistra

(соответственно проекции дуги аорты), далее на

уровне второго межреберного промежутка на

2,0—2,5 см кнаружи от левого края грудины

(соответственно проекции легочного ствола).

Продолжение этой линии на уровне III ребра

соответствует левому сердечному ушку. От нижнего

края III ребра (на 2,0—2,5 см влево от

linea sternalis sinistra левая граница проходит

выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому

краю левого желудочка, к пятому межреберному

промежутку на 1,5—2,0 см кнутри от linea

medioclavicularis sinistra, где проецируется верхушка

сердца.

Скелетотопия отверстий сер flit

а. Проекция правого предсердно-желудочко-

вого отверстия и трехстворчатого клапана определяется

на правой половине грудины по линии,

соединяющей грудинный конец V правого ребра

с наружным концом хряща I левого ребра. Левое

предсердно-желудочковое отверстие и двухстворчатый

клапан проецируются на левом крае

грудины на уровне третьего межреберного промежутка.

Артериальное аортальное отверстие

левого желудочка с полулунными клапанами

аорты определяется позади левого края грудины

на уровне третьего межреберного промежутка.

Артериальное отверстие правого желудочка с

полулунными клапанами легочного ствола про

ецируется левее предыдущего, у левого края

грудины, на уровне прикрепления к ней хряща

III ребра.

Сердце со всех сторон прилежит к перикарду

и через его стенки граничит с окружающими

образованиями. Передняя поверхность сердца

прилежит частично к грудине и хрящам левых

III—V ребер (правое сердечное ушко и правый

желудочек). Большая часть передней поверхности

сердца (правое предсердие, правый и левый

желудочки) прилежит к реберно-средостенным

синусам плевры и к легким. Правый и левый

края сердца, его легочные поверхности, а также

часть его задненижней поверхности прилежат

к средостенной плевре и легким. Задняя стенка

левого предсердия прилежит к левому главному

бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам.

Часть задней стенки правого предсердия расположена

кпереди и книзу от правого главного

бронха.

Вилочковая железа, thymus

Вилочковая железа (тимус) расположена в

верхнем межплевральном промежутке и прилежит

к загрудинной фасции.

Позади железы расположены плечеголовные

вены и дуга аорты, снизу и сзади — перикард.

Вилочковая железа или замещающая ее клетчатка

окружена тонким фасциальным футляром,

от которого в толщу железистой ткани и

клетчатки отходят фасциальные отроги. Снаружи

фасциальный футляр железы связан с фасциальными

влагалищами плечеголовных вен, дуги

аорты, перикардом, с переходными реберно-

средостенными складками плевры и загрудинной

фасцией.

Сосуды средостения

Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая

и левая плечеголовные вены образуются позади

соответствующих грудино-ключичных сочленений

путем слияния внутренних яремных

и подключичных вен. Правая плечеголовная

вена короче левой, проходит почти вертикально

до уровня прикрепления хряща I ребра к грудине

и проецируется на правый край рукоятки

грудины. Левая плечеголовная вена приблизительно

вдвое длиннее правой. От места своего

образования она проходит косо слева направо

позади рукоятки грудины и проецируется на

уровне прикрепления к ней хрящей I, реже

II, ребра. Место соединения правой и левой

плечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется

у правого края грудины на уровне

прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол

верхней полой вены выступает из-за правого

края грудины на половину диаметра сосуда).

139

Проекция верхней полой вены соответствует

правому краю грудины на протяжении I—III

ребер. Устье верхней полой вены примерно до

уровня границы между нижней и средней третями

ее длины со всех сторон покрыто перикардом,

за исключением небольшого участка на

ее задней поверхности. Плечеголовные и верхняя

полая вены окружены клетчаткой, в которой

расположены лимфатические узлы. Левая

плечеголовная вена спереди покрыта вилочко-

вой железой или замещающей ее клетчаткой,

а сзади соприкасается с плечеголовным стволом

и частично с левой общей сонной артерией.

Правая плечеголовная и верхняя полая вены

прикрыты вилочковой железой и правой средо-

стенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой

вене прилежит трахея. В заднюю, реже в правую

стенку вены на уровне средней трети ее

длины впадает непарная вена. Ниже ее впадения

верхняя полая вена прилежит к корню

правого легкого. В клетчатке позади верхней

полой вены проходит правый блуждающий

нерв, а вдоль правой ее стенки — правый диа-

фрагмальный нерв. Слева к верхней полой вене

прилежит восходящая аорта, отделенная от нее

аортокавальным промежутком, который используется

для оперативного доступа к правому

трахеобронхиальному углу и правому главному

бронху.

Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением

расположенной внутриперикардиально

восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги

аорты соответствует уровню прикрепления

хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая

точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки

грудины. Место перехода дуги аорты в

нисходящий ее отдел проецируется слева на

уровне IV грудного позвонка. Начальный и конечный

отделы дуги аорты прикрыты спереди

плевральными реберно-средостенными синусами

и средостенными плеврами. Средний отдел дуги

аорты спереди прикрыт вилочковой железой и

жировой клетчаткой, в которой расположены

лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги

аорты соприкасается с передней поверхностью

трахеи, образуя на ней небольшое вдавление.

На уровне перехода дуги аорты в нисходящую

аорту позади нее расположен пищевод. Позади

дуги аорты проходит правая легочная артерия

по направлению к воротам правого легкого.

К левой поверхности дуги прилежит левый

блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего

края дуги отходит левый возвратный гортанный

нерв, огибающий дугу аорты снизу и

сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на

переднелевой поверхности дуги аорты расположены

левый диафрагмальный нерв и сопровождающие

его vasa pericardiacophrenica. На перед-

ненижней поверхности дуги аорты соответст-

венно уровню отхождения от ее верхней поверхности

левой подключичной артерии находится

место прикрепления артериальной связки,

lig. arteriosum, которая соответствует облитери-

рованному артериальному (боталлову) протоку.

Левый диафрагмальный нерв проходит на

1—2 см кпереди от артериальной связки и

служит ориентиром при доступе к незаращен-

ному протоку с целью его перевязки. От верхней

полуокружности дуги аорты отходят крупные

ветви: плечеголовной ствол, левая общая

сонная и левая подключичная артерии.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocepha-

licus, является первой ветвью дуги аорты,

отходит несколько левее срединной линии и

проходит по направлению к правому грудино-

ключичному суставу, на уровне которого разделяется

на правые подключичную и общую

сонную артерии. Плечеголовной ствол проецируется

на рукоятку грудины, от которой отделяется

левой плечеголовной веной, грудино-

подъязычной и грудино-щитовидной мышцами.

Вдоль правой стенки плечеголовного ствола

расположена правая плечеголовная вена. Оба

сосуда справа и спереди частично прикрыты

средостенной плеврой. Левая общая сонная

артерия отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см

левее и кзади от места отхождения плечеголовного

ствола, кпереди от начального отдела

левой подключичной артерии. Левую подключичную

артерию спереди частично покрывает

средостенная плевра. Встречаются различные

варианты топографии ветвей аорты, например

отхождение непосредственно от дуги аорты

позвоночной артерии, самой нижней щитовидной

артерии и др.

Нисходящая часть аорты, pars descendens

aortae, является продолжением дуги аорты и

делится на грудную, pars thoracica, и брюшную,

pars abdominalis, части. Грудная аорта располагается

в заднем средостении на уровне IV—