5.4.4. Состояние клеток при нарушениях обмена некоторых электролитов

Практически все критические состояния сопровождаются гипоксией того или иного генеза, а это неизбежно влечет за собой недостаток энергии в клетках, поскольку они вынуждены переходить на менее энергетически выгодное анаэробное окисление. Начинает не хватать энергии и для работы калий-натриевого насоса, который должен поддерживать громадную разницу концентраций этих электролитов по обе стороны клеточной мембраны. В результате калий и натрий начинают двигаться по градиенту концентраций, то есть калий — из клетки, а натрий — в клетку. Натрий увлекает за собой воду, что приводит к набуханию клетки и нередко к ее гибели, тогда весь внутриклеточный калий оказывается во внеклеточном пространстве. Развивается гипокалигистия. Кроме того, по закону электронейтральности, место выходящего калия в клетке также начинают занимать ионы водорода, вызывая внутриклеточный ацидоз, а поскольку ионов водорода во внеклеточном секторе становится меньше, там развивается алкалоз. Выходящий из клеток калий в начале приводит к гиперкалиемии, которая затем часто сменяется гипокалиемией из-за потерь калия уже из внеклеточного сектора (особенно в случае неграмотно проводимой инфузионной терапии и бесконтрольного применения салуретиков). Развивающийся в этом случае так называемый гипокалиемический алкалоз очень трудно поддается лечению.

5.5. Методы оценки водно-электролитного состава организма

Трудно представить себе критического больного без водно-электролитных нарушений. Кроме того, ни один критический больной не обходится без инфузионной терапии, безусловно влияющей на водно-электролитное равновесие. Отсюда ясна важность оценки ВЭБ критического больного как в исходном состоянии, так и в процессе интенсивной терапии.

Все методы оценки ВЭО можно разделить на клинические, лабораторные и расчетные. Как правило, ни один из этих методов, примененный изолированно, не дает точных результатов, поэтому необходимо совместное использование всех возможных методов, чтобы получить относительно точное представление о состоянии ВЭО критического больного.

5.5.1. Клинические методы

Клинические проявления нарушений ВЭБ описаны выше. Особое внимание нужно уделять таким внешним признакам, как влажность кожи, особенно в подмышечных и паховых областях, слизистых, тургор глазных яблок, наличие отеков, заполненность подкожных вен и время их заполнения при опускании рук, наличие или отсутствие жажды; гемодинамические показатели (особенно ЦВД), темп диуреза.

5.5.2. Лабораторные методы

Особое значение имеют гемоконцентрационные показатели (Hb, Ht, протеинемия), возрастающие при гипогидратации и снижающиеся при гипергидратации, и концентрация электролитов (прежде всего натрия и калия).

5.5.3. Расчетные методы

К расчетным методам относится использование различных формул и метод балансов.

Формулы дают лишь ориентировочное представление о состоянии ВЭБ, дающее возможность начать лечение, однако для контроля его результатов необходимо применять другие методы. В ряде случаев применение формул вообще не представляется возможным (например, при оценке содержания в организме такого внутриклеточного электролита, как калия).

Приведем некоторые формулы.

1. Расчёт дефицита воды

1.1. По натрию

Na — в ммоль/л, m — в кг, результат — в л. 142 ммоль/л — средняя нормальная натриемия, 0,6m — общее количество воды в организме (60% от массы).

1.2. По осмолярности

осмолярность — в ммоль/л, m — в кг, результат — в л. 300 ммоль/л — средняя нормальная осмолярность.

1.3. По гематокриту

m — в кг, результат в л. 0,2m — объем внеклеточной воды (20% от массы).

2. Расчёт дефицита натрия

Na — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль.

3. Расчёт дефицита калия

3.1. Во внеклеточной жидкости

K — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль. 4 ммоль/л — средняя нормальная калиемия. Данная формула не дает представления о калигистии и не имеет большого практического значения.

3.2. В организме

K — в ммоль/л, m — в кг, результат — в ммоль. 80 и 4 ммоль/л — средние концентрации калия в эритроцитах и плазме, 0,4 и 0,2 л/кг — содержание внутриклеточной (40% от массы) и внеклеточной (20% от массы) воды на 1 кг массы тела. Данная формула дает лишь ориентировочное представление о калигистии, так как уровень калия в эритроцитах может значительно отличаться от уровня калия в других клетках. К тому же, в клинических условиях редко представляется возможным определить уровень калия в эритроцитах.

4. Расчёт осмолярности плазмы

все величины и результат в ммоль/л. 1,86 и 4 — эмпирические коэффициенты. Взяты вещества, вносящие основной вклад в осмолярность.

Метод балансов.

Этот метод является наиболее точным, хотя и сложным в применении и требующим некоторого времени. Оценка методом балансов проводится на фоне проводимой инфузионной терапии. Метод позволяет оценить как количество воды, так и отдельных электролитов в организме.

Основа метода балансов — сравнение поступления и выведения воды и электролитов. Организм в таком случае представляется своеобразным бассейном, в который через одну трубу поступает вода и электролиты и из которого через другую трубу они выводятся.

Рис. 10. Расчет водного баланса

Оценка гидратации (рис. 10).

В начале лечения больного степень гидратации оценивается другими методами, описанными выше. За основу принимается суточная потребность в воде (40 мл/кг/сут). Если первоначальная оценка выявляет гипогидратацию, ИТТ назначается в большем, чем 40 мл/кг/сут, объеме, при нормогидратации — в объеме 40 мл/кг/сут, при гипергидратации — меньше 40 мл/кг/сут. Объем ИТТ в начале определяется весьма приблизительно (и тут играют большую роль опыт и интуиция врача), но в процессе лечения он корригируется с помощью подсчета баланса за определенное время лечения (например, за 6, 12, 18, 24 часа). При изначальной гипогидратации ставится цель достижения положительного баланса, при нормогидратации — нулевого баланса, при гипергидратации — отрицательного. Интенсивность ИТТ определяется конкретной клинической ситуацией, о чем сказано выше. При подсчете баланса учитываются все пути поступления воды (в/в, per os, эндогенная вода) и ее выведения, включая невидимые физиологические и патологические. Водный баланс подсчитывается в обязательном порядке раз в сутки, при необходимости — чаще.

Приведем пример расчета водного баланса.

Масса 90 кг, t° 38 °C
+		—
Внутривенно, мл	3200	Суточный диурез, мл	1100
Per os, мл	400	Сток из желудка, мл	500
Эндогенная вода, мл	400	Сток из кишечника, мл	800
		Дренажи, мл	100
		Перспирация 15 мл/кг∙90 кг, мл	1350
		Перспирация на t°, мл	500
Всего, мл	4000	Всего, мл	4350
Баланс, мл		= 4000-4350	— 650

Оценка обмена натрия и калия.

Сходным образом оценивается и баланс электролитов, однако при оценке обмена калия имеются некоторые особенности, связанные с тем, что калий является внутриклеточным электролитом.

При оценке натриевого баланса так же, как и при исследовании водного баланса, первоначально оценивается натриемия лабораторным путем. Так как натрий — внеклеточный электролит, то с учетом степени гидратации и натриемии можно получить достаточно точное представление о содержании натрия в организме. Далее исходят из суточной потребности в натрии (1-2 ммоль/кг/сут) и назначают большее его количество при гипонатриемии, меньшее — при гипернатриемии и равное суточной потребности — при нормонатриемии (здесь опять же большую роль играют опыт и интуиция врача). В процессе лечения сравнивают количество введенного натрия с количеством выведенного.

Для подсчета введенного натрия удобно пользоваться молярным раствором натрия, в котором каждый мл раствора содержит 1 ммоль натрия. Его процентная концентрация составляет 5,8%. Обычно молярный раствор NaCl добавляется в расчетном количестве в базисный раствор (чаще всего — раствор глюкозы). Чтобы узнать количество выведенного натрия, необходимо собрать всю потерянную жидкость (например, за сутки), и прежде всего — мочу, и лабораторным способом определить концентрацию в ней натрия; умножив ее на общее количество выведенной жидкости, получим количество выведенного натрия.

Пример 1. Уровень натрия в крови 130 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в натрии у этого больного равна 1,5 ммоль/кг∙85 кг = 127,5 ммоль. С учетом гипонатриемии за сутки больному ввели больше суточной потребности, например, 150 ммоль (то есть 150 мл молярного раствора NaCl равномерно распределили в объеме суточной ИТТ). За сутки натриемия повысилась до 138 ммоль/л, количество выведенного натрия составило 130 ммоль/л. Таким образом, в организме задержалось 20 ммоль натрия (баланс по натрию положительный), которые пополнили объем внеклеточного натрия.

Пример 2. Уровень натрия в крови 150 ммоль/л. Масса больного 90 кг. Суточная потребность в натрии у этого больного равна 1,5 ммоль/кг∙90 кг = 135 ммоль. С учетом гипернатриемии за сутки больному ввели меньше суточной потребности, например, 120 ммоль. За сутки натриемия понизилась до 145 ммоль/л, количество выведенного натрия составило 140 ммоль/л. Таким образом, из организма вывелось 20 ммоль натрия (баланс по натрию отрицательный), что привело к снижению объема внеклеточного натрия.

Так же оценивается и калиевый баланс, однако лечение нарушений калиевого баланса рассчитывать сложнее, поскольку калий является внутриклеточным электролитом, и калиемия не дает ясного представления о количестве калия в организме. К тому же, введенный калий может не пойти в клетку даже при введении большого количества калия. Для того, чтобы заставить калий пойти в клетку, необходим ряд дополнительных мер, направленных на снабжение клетки энергией и веществами, способствующими проникновению калия в клетку (инсулин).

Пример 1. Уровень калия в крови 3,0 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в калии у этого больного равна 1,0 ммоль/кг∙85 кг = 85 ммоль. С учетом гипокалиемии за сутки больному ввели больше суточной потребности, например, 120 ммоль (то есть 120 мл молярного раствора KCl — 7,5% — равномерно распределили в объеме суточной ИТТ). За сутки калиемия повысилась до 4,5 ммоль/л, количество выведенного калия составило 110 ммоль/л. Таким образом, в организме задержалось всего 10 ммоль калия (баланс по калию слабо положительный), которые пополнили прежде всего объем внеклеточного калия, в клетки же калий практически не попал.

Пример 2. Уровень калия в крови 4,0 ммоль/л. Масса больного 85 кг. Суточная потребность в калии у этого больного равна 1,0 ммоль/кг∙85 кг = 85 ммоль. За сутки введено 120 ммоль калия, выведено 90 ммоль. Калиемия не изменилась. Таким образом, можно считать, что задержавшиеся в организме 30 ммоль калия проникли в клетки.