1.Тромбоциторно-сосудистый при повреждении мелких сосудов с низким кровотоком.

(микроциркуляторный) - агрегация тромбоцитов, образование тромбоцитарно гемостатической пробки в зоне повреждения сосуда.

2. Коагуляционный при повреждении сосудов с достаточно высоким кровотоком – основной механизм, образование сгустка с участием факторов свертывания (образование тромбокиназы – превращение протромбина в тромбин под действием тромбокиназы – образование из фибриногена фибрин мономера – фибрин полимера выпадение нитей фибрина - оседание клеток крови ретракция сгустка).

Расстройства гемостаза

Повышенная кровоточивость

Наследственная:

в 90% обусловлено дефектом VIII фактора свертаывания (антигемофильный глобулин).

Приобретенная: чаще обусловлены нарушением синтеза витамина К в печени;

Тромбоцитопения, патология соединительной ткани сосудистой стенки.

Склонность к тромбообразованиям

Наследственные - дефицит антитромбина III.

Приобретенная гиперкоагуляция свазанная с травмой с активацией свертывающей системы.

Основные аспекты патогенеза кровотечения:

Первая фаза – компенсаторно приспособительная - увеличение вазомоции, открытие артерио-венозных шунтов, сброс крови в вены, сокращение крупных сосудов.

Вторая фаза – снижение компенсации - нарастает декомпенсация замедление кровотока, развитие венозного капиллярного стаза.

- уменьшение ОЦК способствует снижению венозного возврат к сердцу;

- наблюдается изменение сосудистого тонуса;

- нарушение кровообращения миокарда вызывает ухудшение сократительной функции сердца;

- гиповолемия нарушением реологических свойств крови и секвестрацией ее в капиллярных системах;

- активация симпатической нервной системы приводит выбросу гормонов (адреналин, норадреналин), вызывает спазм периферических сосудов (артериол, венул), что приводит к централизации кровообращения;

- происходит генерализованные нарушения метаболизма, окислительно-восстановительных процессов, гипоксия способсьвует метаболизму по анаэробному пути и развивается метаболический ацидоз, изменение электролитного состава крови;

- спазм периферических сосудов вызывает ишемию клеточных структур вследствие нарушения кровообращения внутренних органов (печень, почки, легкие, желудочно-кишечный тракт) с последующим развитием полиорганной недостаточности (ПОН);

- усиление продукции антидуаретического гормона приводит к задержке жидкости и выход в кровеносное русло тканевой жидкости происходит гемодилюция – (200мл в час.);

- коагулопатия по типу ДВС;

- иммуно-септические расстройства;

Острая кровопотеря приводит к быстрому уменьшению ОЦК и вызывает вегетативно-эндокринные сдвиги.

Все защитные реакции организма при острой кровопотере направлены на поддержание центральной гемодинамики и сохранения нормального уровня артериального давления (АД). Для этого в первую очередь происходит уменьшение емкости сосудистого русла за счет спазма сосудов и восполнение дефицита ОЦК за счет депонированной крови и межтканевой жидкости.

Адаптационные реакции организма на кровопотерю напрвленна на поддержание артериального давления

Развивающаяся кровопотеря вызывает достаточно быстрый нейрогуморальный ответ, сопровождающийся выбросом глюко и минералокортикоидов, приводящий к компенсаторному увеличению объема циркулирующей крови с одновременным уменьшением емкости сосудистого русла. Кровопотеря, иногда даже не очень значительная, в большинстве случаев вызывает комплекс системных реакций, особенно при ее невосполнении в ближайший период.

В результате повышения активности симпато-адреналовой системы первым на кровопотерю реагирует венозное русло, венозный спазм достигает максимума в первые минуты кровотечения и может длиться несколько часов, при этом венозный возврат к сердцу ускоряется, а сердечный выброс остается нормальным, кровоснабжение органов и тканей практически не меняется. Этот защитный механизм легко ко мпенсирует потерю до 10% ОЦК и не приводит к снижению АД и увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС), при осмотре пострадавшего можно отметить лишь спадение и запустение подкожных вен.

При потере 10-15% ОЦК венозного спазма недостаточно для поддержания адекватного возврата крови к сердцу, возникает «синдром малого выброса» приводящий к снижению кровоснабжения органов и тканей. В ответ усиливается активация эндокринных адаптационных систем: уровень адреналина в плазме повышается в 50-100 раз, резкая стимуляция В-рецепторов усиливает сократительную деятельность миокарда, повышается ЧСС. Уровень норадреналина возрастает в 5-10 раз, что вызывает стимуляцию А-рецепторов и генерализованную вазоконстрикцию. В первую очередь происходит спазм артерий кожи и почек. Пациент бледный, у него холодеют руки и ноги, снижается мочеотделение, возрастает ЧСС, но уровень АД остается нормальным.

Периферический ангиоспазм неравномерен, происходит перераспределение кровотока между органами, сосуды сердца и мозга не отвечают выраженным спазмом на кровопотерю и обеспечивают кровью эти жизненно важные органы за счет резкого ограничения кровоснабжения других органов и тканей. В начальный период она спасает жизнь больному. Продолжающееся кровотечение в конце-концов исчерпывает все компенсаторные механизмы - системное АД начинает снижаться при потере 20-30% ОЦК. В этих условиях даже выраженная вазоконстрикция и тахикардия не способны компенсировать низкий сердечный выброс.

При снижении систолического АД ниже 80 мм.рт.ст. нарушается кровоснабжение мозга, сердца, почек, возникает непосредственная угроза для жизни больного. Период такой гипотензии не должен быть длительным, так как через 12 часов развивается необратимый геморрагический шок.

Наряду с вазоконстрикцией в процесс компенсации кровопотери включаются и другие защитные механизмы, направленные на увеличение ОЦК: повышается секреция антидиуретического гормона гипофиза и альдестерона, которые увеличивают реабсорбцию воды в почечных канальцах, выделение жидкости через почки уменьшается, она сохраняется в кровеносном русле. Происходит выход крови из физиологических депо - селезенки и печени. В процесс развития защитных реакций включается микроциркуляция и транскаппилярный обмен, при этом, за счет привлечения в сосудистое русло межтканевой жидкости возрастает ОЦП, ОЦК и развивается гемодилюция. За счет мобилизации интерстициальной жидкости организм за 24-48 часов самостоятельно способен восполнить лишь 1/3 утраченного ОЦК.

Все защитные механизмы, направленные на компенсацию кровопо­тери, наряду с положительными эффектами имеют и отрицательные моменты.

Сохраняющаяся длительное время централизация кровообращения неизбежно вызывает тканевую гипоксию, генерализованные расстройства метаболизма, дегенеративные изменения в клетках органов и приводит к полиорганной недостаточности (ПОН).

При снижении АД в капиллярах значительно замедляется ток крови вплоть до полного стаза крови, что ведет к развитию «сладж-синдрома - густой». Следствием замедления капиллярного кровотока является развитие гиперкоагуляционного синдрома, что приводит к диссиминированному внутрисосудистому тромбообразованию (ДВС синдром ). Сосуды, блокированные скоплением форменных элементов крови, выключаются из кровотока, развивается «патологическое депонирование», которое еще больше снижает ОЦК, кислородную емкость крови, уменьшает венозный возврат крови к сердцу и, как следствие сердечный выброс.

Таким образом, замыкается порочный круг клинико физиологилогических последствий острой кровопотери.

Почки одним из первых органов, которые реагируют на кровопотерю, почки, поэтому по степени снижения мочеотделения можно оценивать тяжесть кровопотери. Вазоконстрикция почечных сосудов на ранней стадии кровопотери приводит к резкому снижению почечной фильтрации, вплоть до анурии. В дальнейшем, резкое снижение поченого кровотока приводит к некрозу канальцев и развитию «шоковой почки» и уже к ренальной ОПН.

Печень. Длительная централизация кровообращения приводит к гибели гепатоцитов и образованию очагов некроза в паренхиме печени.

Легкие. Кровопотеря всегда повреждает легкие. Легочные капилляры забиваются агрегатами клеток крови («сладж-синдром»), которые, вместе агрессивными метаболитами, поступают из тканевых систем микроциркуляции - что ведет к развитию респираторного дистресс синдрома взрослых (РДСВ). У пациентов развивается интерстициальный отек легких, в альвеолах мелких бронхах появляются кровоизлияния, что затрудняет диффузию кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану, травмирует -альвеолярный эпителий, нарушается синтез сурфактанта, что создает предпосылки для развития ателектазов и пневмоний.

Сердце. Недостаточность коронарного кровотока при интенсивной работе сердца приводит к активации анаэробного метаболизма и развитию субэндокардиального инфаркта миокарда. Обычно это происходит у больных и пострадавших с сопутствующей ИБС.

ЖКТ. В желудочно-кишечном тракте вследствие гипоксии появляются отрые эррозии и язвы, которые часто служат новым сточником кровотечения. Слизистая кишки превращается в «решето» и пропускает бакгериальную флору.

При массивной кровопотере в большинстве случаев нарушается иммунная функция крови и существенно страдает функция ретикулоэндотелиальной системы, в результате устойчивость организма к бактериальной флоре существенно снижается. Достаточно быстро развивающаяся системная воспалительная реакция впоследствие часто переходящая в стадию гнойно-септических осложнений является закономерным следствием геморрагического шока.

Кровь. При острой кровопотере повреждается и сама кровь, как ткань: нарушается ее транспортная и буферная функции, страдает система свертывания и фибринолиза, что ведет к развитию ДВС-синдрома.

Частота развития системных воспалительных реакций и СПОН у больных, перенесших массивную кровопотерю, является одной из наиболее высоких. В связи с этим раннее применение методов оценки уровня кровопотери для ее адекватной и ранней коррекции является важной для предотвращения развития целого ряда постгеморрагических осложнений и, в том числе, СПОН.

Определение степени кровотечений.

Существуют различные методы оценки тяжести кровопотери:

- Прямые ( колорометрический, гравиметрический, дифицит ОЦК определяют по гемоглобину, гематокриту и др ).

- непрямые (оценка клинических признаков, определение ОЦК, почасовой диурез)

- ориентировочные (шоковый индекс Алговера, характер, объем и площадь повреждения.)

По тяжести кровопотери различают:

1) легкая степень дифицит ОЦК составляет 10-20 % исходного (0,5-1, л);

2) средней тяжести дифицит ОЦК составляет 21-30 % исходного (1,0-1,5 л);

3) тяжелая степень кровопотери дифицит ОЦК составляет 31- 40% исходного ОЦК (1,5-2,0 л);

4) крайне тяжелая степень кпровопотери дифицит ОЦК составляет свыше 40 % исходного ОЦК (более 2, л).

Наиболее приемлимо в хирургии экстремальных состояний определение кровопотери наиболее простыми и быстро реализуемыми непрямыми и ориетировочными методами:

- по локализации травмы и показателю объема повреждения тканей.

- по оценке гемодинамических показателей (индекс шока, АД, пульс).

- оценка концентрационных показателей. (гемоглобин, эритроциты, относительная плотность крови, гематокрит).

На догоспитальном этапе можно использовать ориентировочный показатель объема повреждения тканей, принимая ладонь за единицу измерения, 1 ладонь ≈ 500.0мл.

Малые раны – поверхность повреждения меньше ладони, кровопотеря 10% ОЦК;

Раны средних размеров – не превышает 2-х ладоней – кровопотеря 30% ОЦК;

Большие раны – больше 3-х ладоней, но меньше 5 – кровопотеря 40% ОЦК;

Раны очень большие – больше 5 ладоней – кровопотеря 50% ОЦК.

Объем кровопотери при переломах

Шейный отдел позвоночника ≈ 300.0

Грудной ≈ 500.0

Поясничный ≈ 700.0

При переломах переднего отдела таза ≈ 800.0

При переломах переднего и заднего отдела ≈ 1500.0

При переломах таза с повреждением органов > 2500.0

При переломах длинных трубчатых костей:

Плечо – 500.0

Предплечье – 250.0

Бедро 1000.0 – 1500.0, Голень – 750.0

Капиллярная проба - если после надавливания на кожу лба белое пятно исчезает более чем через 1.5 сек. - дефицит ОЦК не менее 20%.

Оценка кровопотери по Г.А.Барашкову (по плотност крови, гемоглобину и гематокриту)

Плотность крови	Гемоглобин,	Гематокрит	Объем кровопотери в мл
1057- 1054 1053—1050 1049—1044 Меньше 1044	65 62 61—50 53—38 Ниже 38	0,44 — 0,40 0,38 — 0,32 0,30—0,22 Меньше 0,22	До 500 1000 1500 Свыше 1500

Определение дефицита циркулирующей крови по гематокриту

ОЦК (Ht._д – Ht._ф)

ДОЦК = ----------------------------

Ht._д

ОЦК – 75x M_{тела (муж)}, 73 x M_{тела(жен)}

Вычисление шокового индекса Альговера.

Шоковый индекс Альговера	Объем кровопотери (% ОЦК)
0,8 и менее	10
0,9-1,2	20
1,3-1,4	30
1,5 и более	40

Классификация кровотечений Американской коллегией хирургов 1998г.

.

КЛАСС	Клинические симптомы	Объем кровопотери в %
I	Ортостатическая тахикардия (ЧСС увеличение на 20	15
II	Ортостатическая гипотензия Снижение АД на 15 мм рт.ст	20-25
III	Артериальная гипотензия в положении лежа, олигурия – менее 400мл в сут.	30-40
IV	Нарушение сознания, коллапс	Более 40

Класс I - соответствует потере менее 15% объема циркулирующей крови (ОЦК). При этом клинические симптомы отсутствуют или имеется только ортостатическая тахикардия (ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное увеличивается на 20 или более уд./ мин.).

Класс II - соответствует потере 20 - 25% ОЦК. Основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия или снижение АД при переходе из горизонтального положения вертикальное на 15 или более мм рт. ст. Диурез сохранен. \

Класс III — соответствует потере 30 - 40% ОЦК. Проявляется лотензией в положении лежа на спине, олигоурия (диурез менее 400 мл. в сутки).

Класс IV - потеря более 40 % ОЦК. Характеризуется коллапсом и - нарушением сознания вплоть до комы.

Клиническая оценка кровопотери.

	Клинические параметры кровопотери
	Легкая	Средней Тяжести	Тяжелая	Крайне тяжелая
Объём крово- потери (мл)	<750	750-1500	1500-2000	>2000
Объём	1—20	21-30	31-40	>40
Кровопотери(%)
Пульс	<100	>100	>120	>140
Артериальное давление(мм рт. ст.)	Норма	80-90 может быть в норме	70-80	Ниже 70
Шоковый Индекс	0,75	0,9- 1,5	1,5-2,0	более 2
Частота дыхания	14-20	20-30	30-40	>40
Почасовой диурез (мл/час	>30	20-30	5-15	Отсутствует
Состояние ЦНС	Лёгкое возбуждение	Возбуждение	Заторможенность	Прекома

Общие принципы диагностики кровотечений.

Диагностика наружных кровотечений, как правило, трудности не вызывает, наиболее сложно определение внутренних кровотечений, требующих порой применение всего арсенала неинвазивных и инвазивных методов.

Диагностика проводится при комплексном обследовании пострадавшего с учетом этапа оказании мед. помощи:

- Жалоб, анамнеза;

- Данных объективных исследований;

- Клинические признаки основаны на детальном наружном осмотре и исследовании области повреждения (живот, грудь, конечность, и т д.).

Признаки повреждений крупных сосудов:

а) наличие раны - наружное кровотечение,

б) пропитывание одежды кровью,

в) в анамнезе кровотечение после ранения,

г) раневой канал в проекции крупных сосудов,

д) изменение окраски кожи и похолодание конечности,

е) наличие гематомы по ходу крупных сосудов при повреждении артерий пульсация гематомы, систолический шум над гематомой,

ж) дистальнее раны ослабление или отсутствие пульсации.

Признаки внутренних кровотечений:

а) общие признаки кровопотери (в зависимости от степени кровопотери)

- гемодинамические показатели (тахикардия, снижение артериального давления - повышение индекса шока);

- определение гемоконцентрационных показателей – (снижение Hb, Ht, Эр.) – наиболее достоверно через 24час;

б) Гематоракс - признаки накопления жидкости в плевральной полости (ослабление дыхания, укорочение перкуторного звука

- рентгенологические исследования, УЗИ, КТ – жидкость в плевральной полости)

- пункция плевральной полости;

- видеоторакоскопия.

в) Внутрибрюшное кровотечение - признаки накопления жидкости в брюшной полости (притупление в отлогих местах, нависание передней стенки прямой кишки, влагалища, иррадиация болей в надплечье)

- УЗИ, КТ – жидкость в брюшной полости;

- лапароцентез.

- использование видеолапароскопии,.

г) кровотечение ЖКТ – верхний отдел рвота кровью, изменение характера стула – дегтеобразный, толстая кишка – малиновое желе, прямая кишка – алая кровь

- эндоскопические (ФЭГДС, ФБС, ФКС),

д) мочевыводящие пути – гематурия;

- экскреторная урография, ретроградная пиелография – попадание контраста за пределы мочевыводящих путей.

- УЗИ, КТ – жидкость в околопочечной клетчатке;

- цистоскопия;

При повреждении магистральных сосудов различают следующие степени острой ишемии конечности по Брюсову П.Г.

Компенсированнная – сохранены активные движения и болевая чувствительность. Парастезии, похолодание, онемение.- Перевязка сосуда безопасна. Шунтирование не показано.

Некомпенсированная – Утрата активных движений и болевой чувствительности – Необходимо срочное восстановление или его временное шунтирование.

3. Необратимая – Утрата пассивных движений, трупное окоченение мышц - восстановление сосуда противопоказано, ампутация.

4. Некроз конечности – Признаки сухой или влажной гангрены - ампутация.

2. Ранения живота: клиника, диагностика, лечение на этапах медэвакуации.

В структуре санитарных потерь ранения и закрытые травмы живота составляют в мирное время 4-5% в военных конфликтах – от 4-10%.

Тяжесть повреждения зависит от силы удара или степени избыточного давления, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжелыми предметами и т.д

Легкие травмы могут ограничиваться изолированными ушибами и повреждениями с разрывом мышц и кровеносных сосудов брюшной стенки.

При тяжелых травмах наблюдаются повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клиническая картина прежде всего, зависит от характера повреждения (разрыв крупного сосуда, паренхиматозного или полого органа) и времени, прошедшего после травмы.

Классификация повреждений живота

Закрытая травма живота

- повреждения полых органов

- повреждения паренхиматозных органов

- повреждения сосудов

- повреждения полых, паренхиматозных органов,

Проникающие ранения живота

- повреждения полых органов

- повреждения паренхиматозных органов

- повреждения сосудов

- повреждения полых, паренхиматозных органов,

Диагностические признаки

- абсолютные – истечение содержимого полых органов, эвентрация - выпадение поврежденного органа через рану брюшной стенки.

-относительные - косвенные признаки повреждений ( боли в животе, жидкость в брюшной полости, признаки перитонита)

Симптомокоплекс зависит от характера повреждений брюшной полости и состоит:

- Синдрома внутрибрюшного кровотечения

- Синдрома перфорации полого органа

- Синдрома внутрибрюшного кровотечения и перфорации полого органа

Особенности диагностики и лечения повреждений паренхиматозных органов

Наиболее частыми его источниками являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие крупные абдоминальные сосуды, почки, поджелудочная железа.

Симтоматика внутрибрюшных кровотечений зависит от степени кровопотери и состоит:

- Из общих признаков анемии (Объективные показатели - слабость, недомогание, головокружение снижение гемодинамикии). Лабораторные данные, снижение гемоконцентрационных показателей снижение показателей красной крови (гематокрит, эритроциты, гемоглобин)

- Из признаков повреждений органов брюшной полости

- боли в животе неинтенсивные,

- иррадиация болей в надплечье,

- притупление в отлогих местах,

- при мягком животе положителен симптом раздражения брюшины,

- симптом Ваньки-встаньки (не может лежать, боли в надплечье, вследствие раздражения диафрагмы и дифрагмального нерва кровью в брюшной полости, при сидении обморочное состояние)

УЗИ – изменение контура и структуры паренхиматозных органов, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Лапароцентез- достоверность в 90-91% случаях. Эффективный диагностический метод в условиях не только мирного времени, но и массового поступления пострадавших. При наличии рубцов на передней брюшной стенке от предыдущих операций - микролапаратомия в подвздошных областях.

Техника лапароцентеза. Под местным новокаиновым обезболиванием, несколько отступя ниже пупка, производят небольшой разрез кожи. Апоневроз прошивают нитью-держалкой и за нее приподнимают брюшную стенку. Вращательными поступательными движениями прокалывают брюшную стенку троакаром, извлекают стилет, и, попеременно изменяя направление тубуса, вводят в него полихлорвиниловый катетер длиной 30—40 см с боковыми отверстиями. Каждое попеременное введение в разные области брюшной полости (в правое и левое подреберье, боковые каналы, полость таза) катетера сопровождается вливанием через него 10—15 мл 0,9% изотонического раствора. Выделение через катетер крови или раствора окрашенного ею, а также выделение содержимого полых органов свидетельствует о повреждении органов живота. При сомнительных случаях в брюшную полость вводят изотонический раствор хлорида натрия ддо 800,0 мл для выявления скоплений малого количества крови и другого содержимого. Наличие большой забрюшинной гематомы также может при промывании брюшной полости дать слабоокрашенную кровью жидкость, что расценивается в литературе как «ложноположительный результат». При «сухой пункции» необходимо оставить катетер в брюшной полости для динамического наблюдения.

Анализ жидкости из брюшной полости позволяет определить тактику лечения:

- при определении эритроцитов 100х10 6/мл проводится консервативное лечение, активное наблюдение;

- 100х106 -750х106 – видеолапароскопия;

- больше 750х106 неотложная лапаротомия;

Видеолапароскопия. Дает ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространенности перитонита. Выполняется на заключительном этапе диагностического процесса, когда с помощью других методов (неинвазивных) исследования не удается поставить правильный диагноз.

Видеолапараскопия точная верификация повреждений - достоверность 99-100%

Позволяет:

- сократить сроки предоперационного обследования

- избежать напрасной лапаротомии

- менее травматично провести оперативное вмешательство

С симптомами внутреннего кровотеченияпострадавших направляют в операционную в первую очередь. Показана неотложная лапаратомия

Лапаротомию производят под эндотрахеальным нарко­зом с миорелаксантами. Наиболее оптимален срединный доступ, так как он позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при необ­ходимости может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях.

Повреждение селезенки

Повреждение селезенки встречается при закрытых повреждениях, ушибах половины грудной клетки переломы 10-11 ребер справа требует целенаправленного обследования в плане повреждения селезенки. Повреждения селезенки по классам ассоциации американских хирургов 1992 г.

I КЛАСС

Гематома – субкапсулярная, ненарастающая, < 10% площади поверхности органа

Разрыв капсулы, некровоточащий, менее 1 см глубиной

II КЛАСС

Гематома – cубкапсулярная, ненарастающая, 10-50% поверхности, интрапаренхиматозная, ненарастающая, <2 см. в диаметре

Разрыв капсулы, активное кровотечение, 1-3 см глубиной, без повреждения трабекулярных сосудов

III КЛАСС

Гематома – субкапсулярная, >50% поверхности или нарастающая; прорыв субкапсулярной гематомы с активным кровотечением; интрапаренхиматозная, >2 см. в диаметре или нарастающая

Разрыв - > 3 см. глубиной или вовлекающий трабекулярные сосуды

IV КЛАСС

Гематома – прорыв интрапаренхиматозной гематомы с активным кровотечением

Разрыв, вовлекающий сегментарные сосуды или сосуды ворот селезенки с массивной деваскуляризацией (>25%)

V КЛАСС

Разрыв - полностью размозженная селезенка

Сосудистые повреждения - повреждения сосудов с деваскуляризацией селезенки

Тактика лечения при повреждении селезенки Кровотечение из раны селезенки требует, как правило, удаления органа. Обязательно осуществлять дренирование левого поддиафрагмального пространства с выведением дренажа в левом подреберье.

В условиях мирного времени алгоритм действий хирурга при повреждениях селезенки заключается в выборе оптимального варианта хирургического лечения, и зависит от тяжести состояния пострадавшего, величины кровопотери и характера травмы селезенки.

1 класс шов разрыва, тампонада тахакомбом гемостатической губкой. 3-4 класс при стабильной гемодинамике резекция селезенки сохранением одного из полюсов, а при нестабильной гемодинамике спленэктомия. 5 класс спленэктомия аутоспленотрансплантация.

После удаления селезенки возникает синдрои гипоспленизма. Для лабораторных исследований характерен тромбоцитоз до 10000000 мк/ мл. с повышенной их активностью, (до 2 месяцев), лейкоцитозом и субфебрилитетом (до 2 недель).

На отдаленных сроках (1 год) после спленэктомий, также как и после органосохраняющих операций на селезенке, отмечается трехкратное увеличение показателей активности тромбоцитов.

Повреждения печени

Большой объем и масса печени, значительная площадь соприкосновения с реберной дугой, прочность связочного аппарата, превосходящая прочность самого органа являются факторами, способствующими повреждению печени даже при относительно небольшой силе внешнего воздействия.

Повреждения печени относятся к тяжелым травмам. В мирное время частота их составляет 21—28 %, причем закрытые повреждения наблюдаются у 26—51 % пострадавших, колото-резаные ранения — у 46—70 %, огнестрельные — у 4—8 %. Травматические повреждения печени встречаются в среднем у 1 на 1300 больных и в 287 из 1310 вскрытий погибших от травматических повреждений. Чаще страдают мужчины — 4:1. По данным литературы, колото-резаные и огнестрельные ранения явились причиной травмы печени у 58,1 % мужчин, в то время как закрытая травма, преимущественно автодорожная, отмечена у 64,6 % женщин. Одним из тяжелых осложнений травматических повреждений печени является гемобилия. Кровь из поврежденного сосуда скапливается вокруг желчного протока и через травматический дефект стенки последнего поступает в желчевыводящие пути. Раз возникнув, гемобилия неизменно рецидивирует до тех пор, пока не будет устранено сообщение между сосудом и желчным Протоком либо больной не погибнет от кровопотери. Такое течение болезни связывают с тем, что желчь значительно замедляет рост соединительной ткани и регенерацию паренхимы печени. (P. Sandblom, V. Mizkovitch, 1977). Медленно поступающая в желчные протоки кровь не сворачивается, а транзитом проходит в двенадцатиперстную кишку. Однако если удельный объем крови в желчных протоках превысит 70 %, происходит образование сгустков, которые вызывают обтурационную желтуху (К. A. Merendino и соавт., 1963).

Для повреждений печени характерно массивное кровотечение без склонности к самостоятельной остановки связано двойным кровоснабжением печени (печеночная артерия и воротная вена) неспадающие сосуды которые держатся на строме - особенность строения печени

(классификация повреждений по Шапкину В.С.)

Классификация. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) предлагают следующую классификацию повреждений печени:

1.  Закрытые повреждения печени.

A.  Вид повреждения.

Разрывы печени с повреждением капсулы  (чрескапсулярные).

Субкапсулярные гематомы.

Центральные разрывы или гематомы печени.

Повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

Б. Степень повреждения.

Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см.

Разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщины органа.

Разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные.

Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

B.   Локализация  повреждения  по долям  и  сегментам  печени.

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2.  Ранения печени.

Огнестрельные. Пулевые, дробовые, осколочные. Колото-резаные.

3.  Сочетание тупой травмы с ранением.

J. S. Aldrete и соавторы (1979) различают следующие типы травм печени.

Тип I — небольшие повреждения, включая разрывы капсулы, с минимальным кровотечением.

Тип II — повреждения с активным и значительным кровотечением.

Тип III — большие внутрипаренхиматозные гематомы.

Тип IV — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, не поддающиеся ушиванию.

Тип V — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, требующих резекции участка паренхимы печени.

Тип VI — большие повреждения с сопутствующей травмой позадипеченочных и нижней полой вен, приводящие к массивному кровотечению.

Диагностические признаки повреждений печени зависят от характера повреждений и степени кровопотери, при травме желчных пртоков появляются признаки перитонита. Верифицировать клинически повреждение печени до операции бывает не просто.

Очень важным моментом диагностики полных закрытых повреждений печени является установление самого факта травмы, ее характера и времени.. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа покрыта холодным потом.

При внешнем осмотре обнаруживаются ссадины и подкожные кровоподтеки соответствующие проекции печени, участие брюшной стенки в дыхании, асимметрии груди и живота, расположения ссадин, кровоподтеков или ран на туловище. На повреждение печени может указывать примесь желчи, печеночного детрита в раневом отделяемом, но этот патогномоничный симптом ранения печени на практике встречается крайне редко.

Отдаленность проникающей раны от печени не исключает возможности ее ранения. Тщательный анамнез выявление механизма травмы, направления движения ранящего орудия и положения пострадавшего в момент ранения помогает точнее оценить вероятность повреждений печени. При торакоабдоминальных ранениях такая вероятность наиболее высока, когда раны расположены в зоне, ограниченной двумя параллельными плоскостями, одна из которых проходит через соски и углы лопаток, а другая — через свободные концы XII ребер Печень чаще других органов живота страдает при тора-коабдоминальной травме, особенно справа, но диагностика ее ранений в таких случаях нередко оказывается запоздалой. Поэтому главное здесь — распознать абдоминальный компонент ранения, что является показанием к незамедлительной ревизии брюшной полости, в современных условиях возможно путем видеолапароскопии впроцессе которой и обнаруживаются печеночные повреждения. Экстренное абдоминальное вмешательство необходимо всегда, когда тяжесть состояния пациента с торакальным ранением в опасной зоне и имптомы большой кровопотери не могут быть объяснены гемотораксом.

Пострадавшие предъявляют жалобы на различной интенсивности боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо. Болезненность при пальпации правой подреберной области. В клинической картине изолированных травм печени в большинстве случаев доминируют симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, коллаптоидные состояния с кратковременными потерями сознания, бледность кожных покровов, акроцианоз, тахикардия до 110–120 уд/мин, но иногда бывает брадикардия., стойкая гипотония. Выраженность этих симптомов зависит от интенсивности и объема кровопотери. Профузное кровотечение из крупных сосудов печени в течение нескольких десятков минут может привести к тяжелейшему, необратимому геморрагическому шоку. Кровопотеря, значительно растянутая во времени, включает адаптационные механизмы, и порой состояние пострадавшего поначалу представляется вполне удовлетворительным. В этих случаях высока вероятность диагностических и лечебно-тактических ошибок. Прогрессивное нарушение системной гемодинамики вследствие истощения компенсаторных возможностей организма оказываются одной из причин безуспешности запоздалой хирургической помощи.

Кровотечение из небольших, поверхностных разрывов и неглубоких ран печени часто останавливается самопроизвольно, и гемодинамические показатели остаются стабильными. При этом подтекание желчи в брюшную полость может продолжаться и стать причиной желчного перитонита, а инфицирование осумкованных скоплений излившейся крови приводит к воспалительным инфильтратам, внутрибрюшинным абсцессам.

Один из диагностических признаков скопление крови в отлогих местах живота определяется перкуторной тупостью, чаще выявляемая в подвздошной области справа и по правому бокому каналу. Появление этого симптома обычно свидетельствует о значительной кровопотере (около 1 л). Перкуторное обнаружение свободной крови в брюшной полости по перемещению жидкости становится возможным, когда ее скапливается не менее 1 — 1,5 литров.

Наибольшие сложности в диагностическом плане представляют травмы печени без нарушения целости ее капсулы. Им не свойственны явные симптомы кровопотери, а если они и появляются, то спустя несколько дней после травмы. Поскольку основные жалобы пациентов поначалу сводятся к болям в подреберье, прежде всего необходимо решить принципиальный вопрос — не связаны ли эти боли с интраабдоминальными повреждениями. Определенную помощь в этом может оказать новокаиновая блокада межреберных нервов, приносящая явное облегчение при поверхностных повреждениях — ушибах грудной и брюшной стенок, переломах ребер. Пальпация живота в таких случаях становится безболезненной после блокады. В процессе динамического наблюдения за пострадавшими отмечается субфебрильное повышение температуры тела, более или менее выраженное увеличение размеров печени, нарастающий лейкоцитоз и другие признаки травматического гепатита — повышение в крови уровня амино-трансфераз, билирубина, сдвиг белковых фракций плазмы.

Прорыв подкапсульной гематомы печени в брюшную полость сопровождается болевыми ощущениями, после чего появляются вяло нарастающие перитонеальные симптомы, признаки внутреннего кровотечения. Двухфазный разрыв печени завершается обычно не позднее двух недель с момента травмы, чаще в ближайшие несколько дней, редко — к исходу первых суток. Своевременная операция позволяет предотвратить вторую фазу разрыва печени и ее осложнения.

Диагностика травм печени значительно усложняется при наличии сопутствующих повреждений других органов и систем, травматического шока, комы, алкогольного опьянения. Клинические признаки собственно печеночной травмы затушевываются тяжестью общего состояния, особенно при нарушенном сознании, теряются на фоне ярких проявлений политравмы или могут быть истолкованы как проявление других, более очевидных повреждений.

Физикальные методы диагностики травм печени оказываются недостаточно информативными. Поэтому очень важную роль здесь играют дополнительные исследования, значительно повышающие точность диагноза, а главное — способствующие раннему выявлению повреждений. Конечно, наличие несомненых признаков внутрибрюшного кровотечения, перитонита не требует предоперационной топической диагностики повреждений. В таких случаях прибегают к незамедлительной лапаротомии, которая попутно решает и диагностические задачи.

Рание УЗИ и КТ позволяет до операции определить наличие гематомы внутри органа или под капсулой.

Современное использование видолапараскопии позволяет четко верифицировать характер повреждений и определить тактику лечения.

Тактика лечения при повреждении печени

Лечебные мероприятия при травматических повреждениях печени должны быть направлены на выявление и остановку кровотечения. Объем хирургических вмешательств зависит от степени ее повреждения, общими принципами при этом являются надежная остановка кровотечения и полноценная хирургическая обработка раны печени. Производят хирургическую обработку раны вплоть до резекции доли печени. Обычно рана печени выполненаразмозженной тканью или  оторванными кусочками паренхимы, кровяными сгустками. Необработанная рана, как правило, осложняется абсцессами, желчными свищами и вторичным кровотечением, а всасывание продуктов распада ведет к развитию гепаторенального синдрома. Экономное иссечение краев раны с удалением всех поврежденных и оборвавшихся тканей является единственно правильным способом лечения повреждения печени. Возникшее при хирургической обработке   раны кровотечение останавливают перевязкой сосудов в ране, а менее сильное — путем ее ушивания или с помощью биологической тампонады. Пережатие печеночно дуоденальной связки для эктренной остановки кровотечения не более 30мин. Через 10-15мин восстановление кровотока на 5мин.

I-II ст. - ушивание - шов Кузнецова Пенского (нанесение на поврежденную поверхность фибриновогой клеевой композиции, укрытие Тахакомбом, гемостатической губкой). Остановка кровотечения путем плазменной или аргоновой электрокоагуляции)

.

При периферических разрывах IIIст. применяют ушивание п- или 2-образными швами из рассасывающегося материала, тампонирование раны печени, оментогепатопексию. При глубоких, особенно центральных повреждениях органа предпочтение отдается атипичным или анатомическим резекциям с обязательным дренированием желчных путей независимо от наличия или отсутствия желчеистечения из раны печени.

При размозжении доли, а также множественных разрывах обеих долей IVст. показана резекция печени или лобэктомия. удаление нежизнеспособных участков (укутывание поврежденной печени кетгутовой, викриловой сетками). В критических ситуациях с целью гемостаза применяют тугую тампонаду или сдавление печени повязкой и тампонами путем фиксации их к связочному аппарату. Область ранения следует дренировать трубкой, выведенной в правом подреберье.

Важным аспектом лечения у этих раненых является реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Неинфицированную кровь по жизненным показаниям(при отсутствии повреждений полых органов, гемолиза ) собирают при помощи отсоса или механическим путем, используя обычный черпак или специальные стерильные системы для реинфузии крови., после чего осуществляют ее фильтрацию (допустимо через несколько слоев марли наиболее оптимально фильтрация через лейкофильтры с целью удаления активированных нейтрофилов. Для стабилизации крови используют 4% р-р цитрата натрия 10мл на 100мл крови или гепарин 1000 ед на 1000мл крови.

Нельзя переливать аутокровь при ее гемолизе и инфицировании. Инфицированной считается кровь у пострадавших с открытыми ранениями печени, а также с сопутствующими повреждениями желудка и кишечника.

(По современному положению проведение реинфузии крови не рекомендуется тем не менее при отсутствии донорской крови с целью спасения жизни пострадавшего реинфузия оправдана)

Осложнения:

Послеоперационные осложнения. Тяжелые повреждения печени, сопровождающиеся большой кровопотерей, нередко вызывают развитие фибринолиза. При отрыве и размозжении участков паренхимы, повреждении печеночных и нижней полой вен частота  фибринолиза достигает более 50%. Препараты протромбина на фоне большой кровопотери могут провоцировать труднокорригируемые нарушения свертывания крови, поэтому считают противопоказанным использование их у больных с обширными повреждениями печени.

Неадекватный выбор метода первичного хирургического вмешательства при травме печени может сопровождаться характерными осложнениями. К ним относятся:

продолжающееся кровотечение через дренаж и (или) в брюшную полость, обнаруживаемое через 1—3 сут после травмы; 2)

некроз и секвестрация участков паренхимы печени, проявляющиеся нарастанием симптомов печеночной недостаточности, внутрипеченочного абсцедирования и сепсиса;

3) аррозивное кровотечение из сосудов печени на фоне печеночной недостаточности и внутрипеченочного абсцесса;

4) гемобилия, билигемия;

5) нагноение внутрипеченочной гематомы;

6) внутренний или наружный желчный свищ;

7) посттравматические кисты печени;

8) поддиафрагмальный абсцесс.

Первые 4 вида осложнений обусловлены неправильной обработкой раны печени или неполным удалением нежизнеспособных участков паренхимы.

Нагноение внутрипеченочной гематомы характеризуется сформированием абсцесс печени.

Желчный свищ, исходящий из мелких протоков, не перевязанных при обработке раневой поверхности печени, закрывается самостоятельно под влиянием консервативной терапии, если обеспечено хорошее наружное дренирование выделяющейся желчи.

Желчные свищи, связанные с сегментарными желчными протоками, а также возникшие вследствие некроза и секвестрации печени, нагноения внутрипеченочной гематомы, не закрываются самостоятельно. Более того, если дренирование брюшной полости неадекватное или дренажи уже удалены, возможно образование внутреннего свища вследствие нагноения скапливающейся желчи и прорыва ее в другие органы — желудок, толстую кишку, через диафрагму в легкое.

Лечение таких свищей заключается в энергичной краткосрочной (в течение нескольких суток) интенсивной терапии, на фоне которой выполняют оперативное вмешательство: кратчайшим путем, желательно внебрюшинно, выделяют место выхода свища из паренхимы печени и дренируют его двумя перчаточно-трубчатыми дренажами,   обеспечивая   свободный   отток   отделяемого   наружу.

Секвестры отторгнувшейся паренхимы печени удаляют.

Сформировавшиеся посттравматических кисты печени как правило порожняеются пункционно под контролем УЗИ.

Поддиафрагмальные абсцессы являются поздним осложнением, связанным с нагноением скопившейся под диафрагмой крови. Иногда нагноение поддерживает некротизированный сальник, который использовали с пластической целью.

О наличии поддиафрагмального абсцесса свидетельствуют боль в правой нижней половине грудной клетки с иррадиацией в лопатку, усиливающаяся при дыхании, болезненность и пастозность межреберных промежутков нижнего отдела грудной клетки справа, рентгенологически — высокое стояние диафрагмы справа и ограничение ее движений, нередко выпот в плевральной полости, повышение температуры тела, высокая СОЭ, лейкоцитоз.

Введение антибиотиков широкого спектра действия и дренирование абсцесса приводят к выздоровлению.

Из существующих способов дренирования поддиафрагмального абсцесса наилучшим является операция А. В. Мельникова. (1923, 1924), преимуществом которой является внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса по Мельникову состоит в следующем: разрезом длиной 10 см обнажают и поднадкост-нично резецируют XII ребро. Между XII и XI ребрами обычно хорошо виден белесоватый плевральный листок синуса. Осторожно, преимущественно тупо, смещают плевральный синус кверху и подхватывают тупым широким крючком. Если при этом случайно повредили синус, отверстие его захватывают пеаном, перевязывают или зашивают, прихватывая для герметизации вышележащие межреберные мышцы и нижележащую диафрагму. Ниже плеврального синуса через диафрагму пунктируют и вскрывают абсцесс. В рану вводят корнцанг, которым расширяют отверстие. В полость абсцесса вводят марлевые и резиновые дренажи. Рану ушивают частично, до дренажей.

Из заднего доступа удобно вскрывать абсцессы, расположенные как в заднем внебрюшинном поддиафрагмальном пространстве, так и в задне-верхнем отделе внутрибрюшного поддиафрагмального пространства.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса из переднего доступа применяют тогда, когда абсцесс локализуется кпереди между диафрагмой и печенью. В большинстве случаев абсцессы подобной локализации вскрывают разрезом параллельно реберной дуге. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы до поперечной фасции, последнюю вместе с брюшиной тупо отслаивают кверху до флюктуирующей стенки абсцесса. После этого абсцесс вскрывают и широко дренируют.

Иногда абсцесс располагается высоко. В таких случаях его вскрывают разрезом параллельно и выше реберной дуги на протяжении 2—3 реберных хрящей. Последние обнажают и осторожно резецируют до перехода в костную часть ребер, чтобы не повредить расположенный под ними плевральный синус, который отсепаровывают от диафрагмы кверху. Рассекают диафрагму до брюшинного листка, реберные концы прикрывают верхним ее краем, фиксируя отдельными кетгутовыми швами. Абсцесс пунктируют иглой через брюшину и по игле вскрывают. В полость его вводят корнцанг, рану расширяют. Полость абсцесса дренируют марлевыми или резиновыми дренажами. Рану частично ушивают до дренажей.

Однако даже после тщательно выполненной первичной операции осложнения в ранний послеоперационный период возникают у 37,7 — 50 % больных, причем часто они множественные (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977; R. U. Carmona и соавт., 1982). Большой удельный вес занимают гнойно-септические осложнения и осложнения, связанные с нарушением функции легких. Немаловажную роль в развитии осложнений играют сопутствующие повреждения, в первую очередь переломы ребер, а также разрывы желудка и кишечника.

Повреждение поджелудочной железы

Повреждение поджелудочной железы характеризуется

развитием травматического панткреатита. Травма является пусковым моментом активирующим протеолитические ферменты.

Повреждения поджелудочной железы составляют 1-4 % от общего числа повреждений органов брюшной полости. Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме (5:1).

Относительная редкость повреждений железы объясняется топографо-анатомическим положением ее в брюшной полости: она защищена другими органами, позвоночником и мощными мышцами спины. В последние годы отмечаетс увеличение частоты повреждений поджелудочной железы, что связано со значительным ростом числа пострадавших с множественной и сочетанной травмой.

Диагностика повреждения поджелудочной железы до операции весьма затруднительна не только при сочетанной, но и при изолированной травме. Механизм повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота представляется в следующем виде. Резкий удар в область верхней половины живота вызывает смещение подвижных органов брюшной полости, в то время как поджелудочная железа остается фиксированной к позвоночнику, придавливается к нему и повреждается. Чаще это происходит при прямом ударе в верхнюю половину живота, падении  с высоты, сдавлении. Морфологические изменения в железе зависят от силы и характера травмирующего фактора. Ушибы, кровоизлияния, надрывы капсулы и ткани самой железы, глубокие и полные разрывы, обширные размозжения могут сопровождаться сильным кровотечением в забрюшинную клетчатку и в брюшную полость. Разрушение железы сопровождается нарушение целости панкреатических ходов и поступлением соответствующих ферментов в окружающие ткани, что вызывает появление отека, жировых некрозов, тромбозов сосудов и даже некроз поджелудочной железы. Присоединившееся воспаление обусловливает расплавление ткани железы, образование   секвестров и забрюшинных абсцессов. Резкий метаболический ацидоз осложняет течение травматического панкреатита,

Гистологические исследования показывают, что при травме поджелудочной железы на фоне свежих травматических кровоизлияний уже через 3-4 часа выявляется отек стромы железы, а спустя 6-10 ч. жировые некрозы. Затем, помимо серозного отека, возникает серозно-геморрагический и геморрагический, а число очагов жирового некроза заметно увеличивается. Через 12 часов на месте механической травмы железы видны некротизированные ткани, спустя 2-3 суток и позднее начинает вырисовываться демаркационная линия. Отторжение некротизированных тканей в зоне механического повреждения наступает на 8-12 сутка позднее.

Распространенный отек поджелудочной железы возникает уже к концу 1-х суток после травмы, а паренхиматозный некроз – через 2-3 суток.

В клинической картине у больных с травмой поджелудочной железы симптомы шока, внутреннего кровотечения, перитонита могут проявляться в разной степени, в зависимости от характера повреждения. У большинства больных сразу после травмы возникают сильнейшие боли в животе,  локализующиеся в эпигастральной области. Возможна иррадиация боли в лопатку, поясницу. Иногда отмечается двухфазность клинической картины при закрытой травме поджелудочной железы, проявляющаяся в том, что острые боли, возникающие непосредственно после повреждения, стихают на какое-то время, а затем наступает вторая волна болей, обусловленных развивающимся панкреатитом и перитонитом. Иногда боли имеют опоясывающий характер, сопровождающийся многократной рвотой, временами цвета кофейной гущи. Общее состояние тяжелое, обращает на себя внимание бледность кожных покровов, частый и слабого наполнения пульс, низкое артериальное давление. Живот, особенно в верхних отделах, в акте дыхания участвуют  мало, резко болезнен при пальпации. Напряжение мышц нередко брюшной стенки выявляется спустя 4-6 ч. после травмы. При значительных травмах клиническая картина может усложняться, развиваются признаки нарастающего внутреннего кровотечения с тахикардией и гипотонией.

Диагностика повреждений поджелудочной железы только на основании клинической картины трудна, лабораторные данные также не вносят ясность. Повышения уровня амилазы мочи отмечается редко. Нормальное содержание амилазы не исключает повреждения поджелудочной железы. Повышение содержания сахара крови также не может быть ориентиром в диагностике травмы поджелудочной железы. Применение всевозможных исследований функции железы нереально, так как на это требуется время, которым, как правило, хирург не располагает из-за тяжести состояния больного.

Рентгенологические методы диагностики при травме поджелудочной железы  малоинформативные, к тому же их не всегда можно применить в полном объеме из-за тяжелого общего состояния больного, особенно при сочетанных повреждениях. Более информативными методами диагностики является инструментально – лапароцентез и лапароскопия. Лапароцентез позволил определить показания к операции в ближайшее от травмы время. У некоторых больных в полученной во время лапароцентеза геморрагической жидкости отмечаются высокие цифры амилазы (до 4096 по Вольгемуту). Это позволяет предположительно поставить диагноз повреждения железы. Повреждение поджелудочной железы как правило сопровождается тяжелым панкреатитом.

Классификация повреждений пджелудочной железы

- I ст. Ушиб органа. Подкапсульная гематома без повреждения капсулы.

- II ст. Повреждение без разрыва главного панкреатического протока.

- III ст. Повреждение с разрывом главного панкреатического протока.

- IV ст. Панкреатодуоденальная травма.

После травмы поджелудочной железы как правило развивается острое воспалеиие. Для диагностики острого панкреатита рекомендуется обязательно включать определение тяжести и прогноза заболевания, степени эндогенной интоксикации и оценку общего состояния пациента в динамике.

Для признаков острого панкреатита характерно:

1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2- 3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;

д) лапароскопические признаки острого панкреатита.

Определение тяжести и прогноза заболевания (Ю.Л.Шевченко 2006г.)

Клинические признаки	Оценка в баллах
Госпитализация в срок до 6 часов	0,5 балла
Распирающие боли в спине	0,5 балла
ывмДля снятия боли требуются наркотические препараты	0,5 балла
Ле траМногократная рвота без облегчения	0,5 балла
Эпизоды слабости и головокружения	1 балл
Бледная и серая кожа	0,5 балла
Мраморность кожи и цианоз	1,0 балл
Психическая заторможенность	0,5 балла
Возбуждение, делирий	1 ,0 балл
Олигурия менее 200 мл /сутки	1,0 балл
Холодные кисти и стопы	0,5 балла
Парез кишечника в первые 1 2 часов	1,0 балл
Лейкоцитоз 1 6000/л и выше	1,0 балл
Глюкоза крови более 1 0 ммоль/л	1 ,0 балл
Креатинин крови выше 200 мкмоль/л	1,0 балл
Билирубин крови выше 40 мкмоль/л, без признаков холедохолитиаза	1,0 балл
Температура в подмышечной области < 36,0	0,5 балла

Сумма баллов 0 - панкреатит отсутствует или «потенциально легкий».

Сумма баллов менее 1 - панкреатит «потенциально легкий» (состояние больного без интенсивной терапии не ухудшится), допустимо лечение в хирургическом стационаре.

Сумма баллов 1-2 - «потенциально тяжелый» (состояние больного без интенсивной терапии будет ухудшаться - подлежит переводу в ОРИТ).

Сумма баллов 2-6 - тяжелый ОП с плохим прогнозом (перевод в ОРИТ).

5. Сумма баллов более 6 - летальный вариант панкреонекроза умма баллов 0 - панкреатит отсутствует или «потенциально легкий».

Сумма баллов менее 1 - панкреатит «потенциально легкий» (состояние больного без интенсивной терапии не ухудшится), допустимо лечение в хирургическом стационаре.

Сумма баллов 1-2 - «потенциально тяжелый» (состояние больного без интенсивной терапии будет ухудшаться - подлежит переводу в ОРИТ).

Сумма баллов 2-6 - тяжелый ОП с плохим прогнозом (перевод в ОРИТ).

5. Сумма баллов более 6 - летальный вариант панкреонекроза

Определение степени тяжести ферментативной

интоксикации при остром панкреатите

(Р.С. Савельев, 1997 г.)

Степень тяжести	Легкая (1-2 балла) соответствует отечному панкреатиту, мелкоочаговому панкреонекрозу	Средняя (2-3 балла) соответствует круппоочаговому панкреонекрозу	Тяжелая (4-5 баллов) соответст-вует субтоталъпому и тотальному панкреонекрозу
Частота пульса	<100	100-120	>120
Артериальное давление	>120	100-120	<100
Частота дыхания	16-20	21-26	>26
Диурез (л/сутки)	1-1,5	0,5-1,0	<0,5
Госпитализация	Хирургическое отделение	Палаты реанимации и интенсивной терапии

Оценка тяжести физиологического состояния при панкреонекрозе (ТФС)

Признаки	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Пульс в минуту	>190	150-189	80-149		69-79		55-69	40-54	<40
САД	>190		150-189		80-149		55-79		<55
Вазопрессоры								Да
Температура тела	>41	39-40,9		38-39	36-38	34-35	32-33	30-31	<30
чд	>50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		<6
ивл								Да
Диурез л/сут			>5	3,5-4,9	0,7-3,4			0,2-0,4	<0,2
Сознание						Эйфория		Сопор	Кома
Отделяемое по назогастральному зонду			Нет		До 0,5	0,5-1		> 1

0-3 - легкая степень (отечный панкреатит) 4-7 - средняя степень тяжести

8-11 - тяжелая степень .

12 и более - крайне тяжелая степень

Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.

Общие принципы лечения

- Хирургический (лапаротомия устранение причины);

- Коррекция нарушений гомеостаза;

- Снижение секреции (сандостатин, октреатид, 5 фторурацил)

- Нейтрализация ферментов ингибиторы протеаз ( контрикал 80-100000 ед., гордокс 300-400000 ед. , апротекс 500000ед.)

- Антибактериальная терапия;

- Иммунокоррекция;

- Терапия органных нарушений;

- Дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез, плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ)

При общем тяжелом состоянии больного и диагнозе повреждение поджелудочной железы необходима кратковременная, но достаточно интенсивная предоперационная подготовка, направленная на выведение больного из состояния шока (трансфузия крови, полиглюкина или реополиглюкина, назначение обезболивающих и сердечных средств). При тяжелом состоянии пострадавшего эти мероприятия проводят непосредственно в операционной. Задача также осложняется тем, что у пострадавших с сочетанной травмой живота  приходиться проводить оперативные вмешательства не только на органах полости живота, в том числе и поджелудочной железе, но и на органах грудной полости, черепе и конечностях.

Характер операций при повреждениях П.Ж.

Объем оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы различен и зависит от характера и тяжести повреждения.

Наиболее удобным доступом является верхний срединный разрез. Травматический панкреатит становится очевидным, если во время операции обнаружены жировые некрозы или забрюшинный выпот. Бляшки жирового некроза – патогномоничный синдром повреждения поджелудочной железы – находят при вскрытии брюшной полости на париетальной брюшине, серозном покрове внутренних органов, но они выявляются не всегда. Во время операции в брюшной полости часто обнаруживается кровь, кровянистая жидкость, гематомы в брыжейке поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связке и малом сальнике, стекловидный отек тканей в области сальниковой сумки (косвенные признаки). На возможность повреждения поджелудочной железы  указывают сквозные ранения (передней и задней стенок) желудка и двенадцатиперстной кишки, брыжейки поперечной ободочной кишки, травма ножки селезенки, забрюшинная гематома в верхнем отделе живота. Для того, чтобы осмотреть поджелудочную железу, тупым путем разделяют желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне.

Повреждения 1ст. - 2ст. При кровотечении необходимо остановить его лигированием сосуда или обкалыванием кровоточащего места. После остановки кровотечения тщательно осматривают поджелудочную железу. Удаляют обрывки тканей и сгустки крови. Невозможность остановить полностью кровотечение вынуждает хирурга тампонировать область повреждения поджелудочной железы. Иногда это является единственно реальным выходом из положения., особенно при обширных размозжениях органа, когда нельзя удалить поврежденный участок железы и произвести надежный, полный гемостаз. Кровотечение из небольших поверхностных ран под­желудочной железы останавливают прошиванием шов железы, герметизация железы Тахакомбом. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сум­ки трубкой, которую проводят вдоль нижнего края железы от головки до хвоста, выводя ее забрюшинно под се­лезеночным изгибом или начальным отделом ободочной кишки на левую боковую стенку живота по средней под­мышечной линии. Для осуществления приточно-отливного дренирования в герметично ушитую сальниковую сумку дополнительно вводят вторую трубку, которую проводят из правого подреберья навстречу первой, через желудочно-ободочную связку.

При ушибе железы без повреждения капсулы, а также при небольших подкапсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% раствор новокаина с антибиотиками) и дренированием сальниковой сумки.

При более тяжелых повреждениях поджелудочной железы 3ст - 4ст наиболее простыми методами являются тампонада сальниковой сумки и дренаж без манипуляций на самой поджелудочной железе. Если имеется только разрыв брюшины, можно ограничиться только наложением швов на брюшину, тампонадой и дренажем сальниковой сумки. При полном поперечном разрыве поджелудочной железы предпочтительно удалить ее дистальную часть или сшить железу на дренаже, установленном на панкреатическом протоке. Иногда рекомендуется перевязывать проток нерассасывающейся лигатурой. Если имеется отрыв дистального участка железы, то его удаляют. Прибегать к сшиванию железы при полном поперечном ее разрыве со значительным диастазом не показана, так как сшить фиброзную капсулу чрезмерно трудно. Кроме того, если панкреатический проток пересечен поперек, то секрет железы будет просачиваться в рану и швы разойдутся.

При травме поджелудочной железы и особенно при уже развившемся панкреатите надо обязательно раскрывать забрюшинную клетчатку вокруг поврежденных участков железы. К месту повреждения железы и обнаженной забрюшинной клетчатке следует подводить дренажи и тампоны. Только при этих условиях удается избежать развития тяжелых форм парапанкреатита и летальных исходов. При размозжении хвоста или тела железы, а также при полных поперечных разрывах ее даже с сохранением целости основных стволов селезеночных сосудов предпочтительной должна быть левосторонняя резекция поджелудочной железы. Другими вариантами операции при полных поперечных разрывах является сшивание главного панкреатического протока на дренаже или вшивание дистальной части железы в тонкую кишку. Сшивание главного протока поджелудочной железы идет на дренаже, который выводится через большой сосочек, а затем наружу или через общий желчный проток, или через гастростому. Вшивание дистального отдела железы в тонкую кишку осуществляется по типу или конец в конец или конец в бок. Проксимальный конец ушивается после перевязки панкреатического протока. Таким образом может осуществляться каудальная панкреатоеюностомия.

Опыт большинства хирургов указывает на неэффективность наложения швов  на поврежденную часть железы при ее неполных разрывах.

Главное при оперативном лечении травмы поджелудочной железы – это рациональное дренирование места повреждения.

Если имеется сочетанное повреждение поджелудочной железы и желчных путей, то, помимо того или иного вмешательства на желчных путях (холецистэктомия, шов протоков и др.), обязательно проводится наружное дренирование желчных путей.

Исходы оперативного лечения травмы поджелудочной железы зависят от характера повреждения ее и других органов брюшной и грудной полости, а также других областей тела. По данным различных авторов летальность при травме поджелудочной железы составляет 13-43 %. Летальные исходы в основном наблюдаются в группе пострадавших с множественной травмой и сочетанной травмой.

Значительная летальность в группе с множественной и сочетанной травмой обусловлена повреждением не поджелудочной железы, а других жизненно важных органов (сердце, легкие, головной мозг и др.), а также  массивной кровопотерей.

Послеоперационное лечение должно быть комплексным. Лечение больного проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.

В первые 3-4 дня запрещают есть и пить, назначают парентеральное питание. При этом обязательно переливают белковые препараты, плазму, плазмозаменители. Поводится весь комлекс базисной противопанкреатической терапии.

Постоянно отсасывают желудочное содержимое тонким зондом.

С  4-5 дня начинают кормить через рот, при разрешивсемся парезе кишечника постепенно расширяя диету за счет углеводов.

Симптоматическое лечение терапия и коррекция органных нарушений проводятся от их дисфункции в звисимости от тяжести развившегося панкреатитам.

Тампоны удаляют, если была произведена тампонада, не раньше 6-8 сутки в .

Принципы лечения нетяжелого острого панкреатита.

голод;

зондирование и аспирация желудочного содержимого;

инфузионная терапия (солевые растворы, глюкоза) не менее 2,5-3,0 литров под контролем диуреза; , .....-. = .

анальгетики (НПВП); -спазмолитики;

Н2-блокаторы;

ингибиторы протеолитических ферментов - апротинины (Гордокс, Контрикал, апротекс ) при высокой сохраняющейся гиперферментемии (разовая доза 500 000 тыс. в/в и далее 50 000 через час); . .^;-

Октреотид 100 мкг х 3 раза в сутки подкожно;

Антибиотики широкого спектра действия вводят внутривенно, а также в брюшную полость.

а) пефлоксан (абактал) 400 мг 2 раза в сутки в/в капельно;

б) ципрофлоксацин 200-400 мг 2 раза в сутки в/в капельно; -. >.-

в) офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки в/в капельно в комбинации с метронидазолом 500 мг (100 мл) 3 раза в сутки в/в капельно.

Интенсивная терапии тяжелого панкреатита.

Основной вид лечения - интенсивная консервативная терапия Специализированное лечение:

Голод, дренирование желудка.

Катетеризация центральной вены и мочевого пузыря.

3) Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела при соотношении коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4.

4) Обезболивание:

эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час);

нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100 мг 3 раза в сутки).

5) Антисекреторная терапия:

препараты выбора - Октреотид по 100 мкг 3 раза в сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в;

препараты резерва 5 - фторурацил (5% -5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в.

6) Антиферментная терапия (при наличии гиперферментемии): - контрикал не менее 50 000 ед./сут;

- гордоке не менее 500 000 ед./сут.

7) Профилактика гнойных осложнений:

- пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в;

- при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/суль- бактам, цефепим, имипенем, меропенем.

8) Детоксикация:

- экстракорпоральные методы детоксикации: серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объем плазмоэксфузии не менее 1 л);

-низкопоточная ультрадиафильтрапия при: сохраняющейся олигурии менее 500 мл/сутки, гиперкалиемии более 6,5 мэкв/л, скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин, увеличении уровня креатинина.

- процесс детоксикации при тяжелом ОП может также достигаться путем эвакуации перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывного дренирования брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами.

Видеолапароскопия при пакреатите

Лапароскопия показана:

пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗИ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;

при необходимости дифференцировки диагноза с другими забо­ леваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Задачи лапароскопической операции:

а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии - мезентериального тромбоза и др.).

К признакам ОП относятся:

- наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки;

- наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);

- наличие стеатонекрозов;

б) выявление признаков тяжелого панкреатита:

- геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишневый, коричневый);

распространенные очаги стеатонекрозов; ,

обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы.

Верификация серозного («стекловидного») отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

в) лечебные задачи:

удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;

лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (пока­ зана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения);

- холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;

При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха;

Лапароскопия противопоказана при:

нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);

после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

Помимо острого панкреатита травма поджелудочной железы сопровождается целым рядом осложнений, локализованных в пределах полости живота и определяющих ее исходы. Основными осложнениями являются гнойно-воспалительные процессы: инфицированный панкреонекроз, разлитой гнойный перитонит, ограниченный перитонит, межкишечные абсцессы, поддиафрагмальные абсцессы, воспалительный инфильтрат в зоне железы без абсцедирования.

Не меньшее значение имеют и ложные кисты поджелудочной железы, свищи желудочно-кишечного тракта, в частности, панкреатические свищи, а также тяжелые кровотечения из области железы.

Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита

Для гнойных осложнений характерно прогрессирование клинических и лабораторных признаков острого воспаления, повышением концентрации прокальцитонина в крови. При компьютерной томографии и УЗИ органов брюшной полости отмечают увеличение числа и размеров жидкостных образований, появление девитализированных тканей (секвестров) и/или- наличие пузырьков газа. О септическом воспалении свидетельствуют и положительные результаты бактериоскопии и бактериологического посева аспирата, полученного при тонкоигольной биопсии.

Лечение гнойных осложнений острого панкреатита.

При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вме- шательство, целью которого является санация пораженной забрюшинной клетчатки. Операция включает раскрытие, санацию и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некро-секвестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, при этом целесообразно использовать миниинвазивные методы (пункция и дренирование под УЗИ и КТ - наведением;

динамическая лапароскопия).

Первая операция по поводу гнойно-некротического парапанкреатита начинается с верхне-срединной лапаротомии и широкого вскрытия  сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. Тщательное обследование забрюшинной клетчатки по периметру поджелудочной железы позволит установить локализацию гнойно-некротических очагов.

В случаях значительных патологических изменений в области хвоста или головки железы следует обязательно обследовать и зоны боковых каналов живота, где также могут оказаться гнойно-некротические очаги.

После первого сеанса некрсеквестрэктомии гнойной полости вокруг железы и сальниковая  сумка промываются растворами антисептиков  или антибиотиков и широко тампонируются с подведением к ним нескольких тампонов и резиновых трубок. В послеоперационном периоде через трубки проводится активная аспирация гнойного содержимого. Второй и последующие сеансы некрсеквестрэктомии выполняются через каждые 6-7 дней.

Нередки яжелые аррозионные кровотечения. Они возникают из основных стволов селезеночных сосудов и не поддаются консервативной терапии: их удается ликвидировать только при левосторонней резекции поджелудочной железы с одновременным удалением селезенки.

2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца);

системная антибиотикотерапия (выбор антибактериального пре­ парата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений;

иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей;

при тяжелом сепсисе заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;

при стойком и выраженном ССВР - антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);

при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической кро­ ви - цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 -1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений).

Повреждение полых органов.

При проникающем повреждении, разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного перитонита.

Классификация

Без повреждения:

а) ушибы стенок

б) гематомы

С повреждением полых органов:

- непроникающие в просвет,

- проникающие в просвет,

Повреждения в сочетании с паренхиматозными органами

Диагностика повреждений полых органов.

Диагностические признаки повреждений полых органов зависят от срока поступления пострадавших после травмы.

Относительные признаки – симптомы повреждений органов брюшной полости.

Абсолютные признаки – эвентрация органов брюшной полости, истечение содержмого кишечника.

Клинические признаки:

- в первые часы поступления преобладает клиника шока,

- в поздние сроки эндотоксинемия, клиника гнойно-воспалительного процесса – перитонита.

Объективные данные зависят от срока поступления поврадавшего, от сочетанности травмы которые существенно сглаживают клинику.

При повреждении полых органов содержимое желудка и кишечника попадает в брюшную полость — сразу появляются боль и напряжение брюшной стенки. В первое время после травмы язык остается влажным, пульс, если нет кровопотери, не частый. Но сразу появляется очень важный ранний симптом катастрофы из-за повреждения полого органа — напряжение брюшной стенки. Этому симптому особое внимание уделял Мондор еше в начале XX века. Он писал в своей книге «Неотложная диагностика» (1937), что симптомы перитонита — сухой язык, частый пульс, симптомы раздражения брюшины являются поздними, когда перитонит не оставляет надежд на выздоровление пострадавшего. Вот почему он обращал особое внимание хирургов на умение при первой встрече с больным найти ранний симптом повреждения полого органа — напряжение брюшной стенки.

В первые часы жалобы на сильные боли в животе, холодный пот вынужденное положение на боку приведенными коленями к животу, пострадавший напряжен, доскообразный живот, при перкуссии живота исчезновение печеночной тупости. При поступлении пострадавших с тяжелой ЧМТ без сознания этот раздел диагностических данных практически не определяется. При этом целесообразно уже в реанимационной приемного отделения начинать с дополнительных методов если имеется оснащение УЗИ, КТ. При низком АД можно начинать сразу с лапароцентеза.

В последующем при перитоните признаки эндотоксикоза. Жалобы на сильные боли по всему животу, жажда, сухость в ротовой полости, черты лица заострены, землисто-серого цвета, губы цианотичны. Тахикардия, в первые часы АД без изменений в последующем гипотония. Язык сухой, живот в акте дыхания не участвует, при прогрессировании воспалительного процесса в брюшной полости живот вздут, перистальтика кишечника не выслушивается, положительны симптомы раздражения брюшины. Температура тела повышается

Лабораторные исследования:

Лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы «влево» растет число палочкоядерных и юных форм нейтрофилов. ЛИИ повышается. Гематокрит растет за счет сгущения крови. При нарастающем перитоните, эндогенной интоксикации и ПОН в зависимости от тяжести, повышение общего билирубина и мочевины.

Рентгенологические признаки:

- свободный газ под диафрагмой (с-м Серпа),

- в последующем признаки динамической кишечной непроходимости, раздутые петли кишечника.

УЗИ, КТ брюшной полости:

- наличие свободной жидкости,

- утолщение пристеночной брюшины,

- дилатация петель тонкой кишки, угнетение перистальтики,

- утолщение кишечной стенки. Достоверность данных повышается при динамическом исследовании.

Инвазивные методы диагностики.

Лапароцентез - выделение через катетер крови или раствора окрашенного ею, а также содержимого полых органов свидетельствует об их повреждении.

Видеолапароскопия. Дает ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространенности перитонита достоверность 99-100%. Выполняется на заключительном этапе диагностического процесса, когда с помощью других методов (неинвазивных) исследования не удается поставить правильный диагноз.

При диагнозе повреждение полых органов основной и главный метод лечения – хирургический - устранение повреждения полых органов.

Общие принципы лечения пострадавших с полым органом.

- Хирургический метод (лапаротомия устранение повреждения !!!).

- Коррекция нарушений гомеостаза;

- Антибактериальная терапия дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его, направлена на предотвращение продолжающего после операции реинфицирования;

- Иммунокоррекция;

- Терапия органных нарушений;

- Терапия эндотоксикоза (форсированный диурез, плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ)

Предоперационная подготовка - начинается сразу же после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое пособие.

При этом она должна быть максимально сжатой по времени не более 2-х часов и адекватно решать задачи данного периода лечения – восполнение дефицита объема циркулирующей крови, короткая синдромная терапия. «Лучше отложить операцию на 2-3 часа, чем начинать ее у неподготовленного больного»

Критерии адекватной предоперационной подготовки:

- Стабилизация АД (не ниже 100 мм.рт.ст)

- Ликвидация венозной гипотонии

(ЦВД – 60-100 мм.Н2О)

- Увеличение диуреза до 50 мл/час

- Создание необходимой концентрации антибиотика в зоне хирургического вмешательства

- Главной задачей оперативного вмешательства является устранение источника перитонита с использованием минимальных по объему и травматичности манипуляций.

Принципы оперативного вмешательства на поврежденных полых органах.

Цель операции - устранение повреждения. органов брюшной полости.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения и устранение повреждений органов брюшной полости.

Выпавшие через рану петли кишки или прядь большого сальника обмывают раствором антисептика. Неповреж­денную кишку вправляют в брюшную полость, расширив при необходимости рану брюшной стенки. Для предуп­реждения истечения кишечного содержимого проникающие в просвет раны стенки кишки закрывают эластичными кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.

Общие принципы хирургического лечения

- Тщательная санация брюшной полости

- Выявление источника с временной или окончательной остановкой кровотечения; планомерная ревизия органов брюшной полости, вмешательство на поврежденных органах)

- Декомпрессия желудочно-кишечного тракта - назоинтестинальная интубация по Эбботу-Миллеру как метод выбора по показаниям.

- Хирургическая обработка входных и выходных ран.

При огнестрельных дефектах полых органов (желудок, кишка) выполняют экономное иссечение тканей стенки до 0,5 см вокруг раны. При проведении хирургической обра­ботки учитывать, что признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны.

Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Нало­жение швов и формирование анастомозов на полых органах выполняют в 2 ряда. Первый ряд швов накладывают через все слои, используя рассасывающиеся нити (полисорб, викрил, полидиаксонон, кетгут), второй — серозно-мышечные из не рассасывающегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

При ранениях желудка размозженные края раны эко­номно иссекают и дефект стенки ушивают в поперечном направлении. Операцию заканчивают обязательным дре­нированием желудка с целью декомпрессии в течение 3-5 суток. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки, покрытой брюшиной, ушивают в поперечном направлении; при ушивании обширного раневого дефекта (до 1\2 окружности кишки) следует наложить разгрузочный гастроанастомоз. При выявлении повреждения забрюшинной части, производят мобилизацию кишки по Кохеру, обнаруженное раневое отверстие ушивают, а забрюшинное пространство дренируют трубкой. При выраженном суже­нии и деформации кишки в результате ушивания операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза, Допускается пластика обширного дефекта двенадцатиперстной кишки петлей тонкой кишки (или выделенной по Ру); соответственно между приводящим и отводящим участком петли кишки накладывают разгрузочный энтеро-энтеро анастомоз по Брауну, а при методике Ру восстанавливают не­прерывность тонкой кишки по методике «конец-в-бок». Забрюшинное пространство дренируют, а в просвет кишки вводят назогастродуоденальный зонд.

При небольшом повреждения желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляют ушивание дефекта и выполняют холецистостомию. В случае обширных повреждений производят холецистэктомию, а при сопутствующем повреждении печени необходимо использовать дренирование холедоха через культю пузырного протока по Холстеду. Во всех случаях дренируют подпеченочное пространство трубкой. В случае незначительного повреждения внепеченочных желчных протоков после ушивания раневого дефекта накладывают холецистостому, либо выполняют холецистэктомию и дренирование холедоха через культю пузыр­ного протока по Холстеду, либо осуществляют наружное дренирование холедоха Т-образным дренажом. Дрениро­вание подпеченочного пространства обязательно.

Хирургическая тактика при ранениях тонкой и толстой кишок зависит от характера повреждения, выраженности кровопотери, наличия и фазы перитонита.

При ранениях тонкой кишки применяются ушивание ран или резекция кишки. Показанием к ушиванию является наличие одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружность кишки. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности, при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки, при отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения, при множественных ранах, расположенных на ограниченном участке и полном перерыве кишки.

Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища превышает таковую при возник­новении несостоятельности швов анастомоза. В условиях распространенного разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз на тонкую кишку не накладывают, а при­водящий и отводящий концы тонкой кишки выводят на брюшную стенку в виде свищей. Операцию после вмеша­тельств на тонкой кишке (ушивание нескольких ран или резекция) заканчивают обязательным ее дренированием двухканальным зондом по Эбботу-Миллеру, рет­роградное дренирование тонкой кишки предпочтительно при выведении каудальной энтеростомы.

При ранениях ободочной кишки наличие раны более 1\2 окружности кишки, разрушение или нарушение кровоснабжения сегмента кишки служат показанием к резекции поврежденного сегмента и формировании из приводящего участка кишки одноствольного противоестественного заднего прохода; отводящий конец кишки заглушают по Гартману, или выводят его на брюшную стенку в виде толстокишечного свища. Наличие разлитого перитонита служит противопоказанием к ушиванию даже небольшого раневого дефекта; в таких случаях допустимо либо пересечение просвета кишки и ее брыжейки в месте ранения и выполнение операции Гартмана, или выведение подвижного поврежденного участка в виде противоестественного заднего прохода по типу «двустволки». Ушивание допустимо только при наличии изолированной, небольшой (до 1/3 окружности кишки) раны, отсутствии массивной кровопотери, а также тяжелых повреждений других органов и анатомических областей; при сомнении в окончательном исходе или большем размере раневого дефекта (до 1/2окружности кишки) показано выполнение экстраперитонизации подвижного отдела ободочной кишки с ушитой раной. Под экстраперитонизацией понимают временное выведение через отдельный разрез брюшной стенки петли ободочной кишки с ушитой раной, которую помещают под кожей; при благополучном послеоперационном течении через 10 дней осуществляют погружение петли кишки в брюшную полость; при развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При повреждении мезоперитонеального отдела производят либо ушивание раны и наложение разгрузочной проксимальной отводящей колостомы, либо пересечение просвета кишки и ее брыжейки в месте ранения, мобилизацию и выполнение операции Гартмана.

При обширных ранениях правой поло­вины ободочной кишки допустимо выполнение правосто­ронней гемиколэктомии: наложение первичного илеотрансверзоанастомоза показано при отсутствии выраженных воспалительных изменений в брюшной полости, характер­ных для токсической или терминальной перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операцию заканчивают выведением илеостомы. Выведение повреж­денного сегмента ободочной кишки с обширной раной на брюшную стенку не рекомендуется из-за максимально вы­сокой летальности.

3. Методы окончательной остановки кровотечений на этапах медэвакуации.

Окончательные методы остановки кровотечения

1.Механические (наложение лигатур);

2.Физические (электро-термо, лазерная, ултразвуковая, аргоновая коагуляция );

4.Биологические (гемостатич. губка, Тахакомб);

5. Химическая (перекись водорода);

Показания к применению сосудистого шва при повреждении конечностей.

- Некомпенсированная ишемия конечностей;

- Повреждения крупных магистральных артерий;

- Отрывы конечностей с возможностью реплантации.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности окончательного восстановления следует производить временное протезирование сосудов. При компенсированной ишемии временное протезирова­ние сосудов противопоказано, поскольку применение это­го метода может сопровождаться осложнениями. При на­личии на операции признаков венозной гипертензии, что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерий, но и вен. При временном протезирова­нии сосудов необходимо также выполнить подкожную фасциотомию дистального сегмента конечности и осуществить иммобилизацию. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 100-120 мм рт.ст. Вводят спазмолитики, дезагреганты, кровезаменители ре­ологического действия (реополиглюкин, реоглюман).

Рекомендуемая методика временного протезирования сосудов для двухэтапного лечения:

Выделить артерию, наложить на нее сосудистые зажимы (при их отсутствии резиновые турникеты), освободить ковды артерии от избытка адвентиции, не иссекая и не выравнивая их.

Взять соответствующую диаметру поврежденного сосуда силиконовую или полихлорвиниловую трубку и отрезать соответствующую ее часть. Длина отрезка трубки устанавливается по величине дефекта артерии и еще 3-4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1-2 см в каждый конец). Поместить трубку в физиологический раствор хлорида натрия с гепарином (на 200 мл раствора добавить 2500 ЕД гепарина),

Убедиться в проходимости дистального конца артерии и ввести в него временный протез, для чего растянуть стенки сосуда двумя тонкими зажимами. При затруднении введения не форсировать его (опасность отслойки внутренней оболочки!), а косо срезать конец протеза, что значительно облегчит ее введение; зафиксировать временный протез в артерии двумя лигатурами.

После проверки ретроградного заполнения протеза кровью вновь наложить зажим на артерию. На сам протез зажимы накладывать нельзя. Затем промыть временный протез физиологическим раствором с гепарином, ввести протез в центральный (проксимальный) конец артерии и зафиксировать одной лигатурой. Расслабить зажимы сначала на периферическом, потом на центральном конце артерии, убедиться в хорошем кровотоке по временному протезу. Наложить вторую лигатуру на проксимальный конец артерии вокруг трубки, связать внутренние лигатуры с обоих концов протеза между собой и вывести их в рану кожи. Над временным протезом ушить мышцы редкими швами, кожу не зашивать.

В ходе повторного вмешательства временный протез иссекается вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза.

При использовании временного протезирования ране­ного после выведения из шока необходимо экстренно эва­куировать предпочтительно воздушным транспортом в специализированное отделение.

Параллельно устранения причины кровотечений проводится восполнение ОЦК и коррекция нарушений свертывания крови.

Билет 13

См. билет 11

Билет 14

1. Классификация кровотечений. Клиника кровопотери, определение ее объема и тяжести.Патогенез

Кровотечение - патологическое состояние, обусловленное повреждением кровеносных сосудов. По данным зарубежных авторов в локальных военных конфликтах последних лет, одной из основных причин смерти раненных на передовых этапах мед. эвакуации явилась кровопотеря. По результатам войны в Афганистане в 1986г. 25,4% раненных погибли в результате массивной кровопотери.

Клинические проявления острой кровопотери возникают при дефиците ОЦК 20 % и более, массивная кровопотеря превышает 30% при котором развивается геморрагический (гиповолемический) шок, необратимая кровопотеря 60%.

Классификация кровотечений.

По виду поврежденного сосуда:

- артериальные;

- артериально-венозные;

- венозные;

- капиллярные;

- паренхиматозные;

По механизму и сроку:

- ранние;

- поздние;

- рецидивирующие;

- повторные;

По локализации:

- наружное;

- внутреннее (внутриполостное, внутритканевое).

При повреждении целостности сосуда включаются механизмы гемостаза.