Карта №________ рабочее место №________

№ п/п	Что наблюдается	Текущее время	Продолжительность	Примечания
1	2	3	4	5

1. Регламентированные перерывы через ___ часов на __минут. Суммарное количество ______ и время перерывов ___ ч.

2. Сосредоточенное наблюдение _ ч., в том числе за экраном ПЭВМ ч.

3. Число объектов одновременного наблюдения ________ .

4. Время работы технологического оборудования (машин,

станков и т.д.) __ч.

5. При наличии тяжелого физического труда:

• Перемещение груза на расстояние от 1 м до 5 м, перемещение –

более 5 м ______________________________________________________ кгм.

• Подъем и перемещение тяжести (разовое) или при чередовании с другой работой до 2 раз в час _______ кг.

• Подъем и перемещение (разовое) тяжести постоянно в течение рабочей смены _________ кг.

• Рабочая поза (свободная, удобная или нахождение в неудобной позе

до 25 % времени, 50 % или более 50 % времени смены) (нужное подчеркнуть).

• Перемещение в пространстве по горизонтали до 4 км, до 8 км,

до 12 км, более 12 км (нужное подчеркнуть).

Работу выполнил _______________	Работу проверил ______________
(подпись исполнителя)	(подпись исполнителя)

23