Акушерско-гинекологическая помощь — лечебно-профилактическая помощь, оказываемая женщинам при беременности, родах, гинекологических заболеваниях, в вопросах планирования семьи, а также при профилактическом наблюдении. Социально-гигиеническое значение - роль в сохранении здоровья женщины во все периоды ее жизни, снижении материнской и перинатальной смертности, гинекологической заболеваемости, абортов, увеличении средней продолжительности жизни.

АГП организуется по территориально-участковому принципу.    Для оказания помощи населению одна должность врача и одна должность акушерки на 6000 взрослого населения. Для обслуживания женщин, работающих на промышленных предприятиях, предусмотрена 1 должность акушера-гинеколога на 2500 женщин при наличии на предприятии не менее 1000 женщин.

Основным методом работы является диспансеризация. Диспансеризация беременных осуществляется дифференцированно в зависимости от принадлежности женщин к той или иной группе риска перинатальной патологии. Особое внимание уделяют улучшению условий труда, быта и питанию беременных.

В сельской местности А.-г. п. осуществляется в родильных отделениях областных, центральных районных и участковых больниц и на фельдшерско-акушерских пунктах.

Родильный дом — лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания стационарной и амбулаторной помощи женщинам во время беременности, родов и при гинекологических заболеваниях, а также медицинской помощи новорожденным до момента выписки из родильного дома.

Состав: женская консультация, стационарное отделение, лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты и административно-хозяйственные помещения.

Приемно-смотровое отделение состоит из приемной, смотровой и душевой. В этом отделении проводятся опрос и обследование поступающих (знакомство с обменной картой, измерение таза, роста, температуры тела, взвешивание, осмотр зева, определение положения плода, выслушивание его сердцебиения), а также их санобработка. Здоровых рожениц направляют в физиологическое родовое отделение; беременных и рожениц с мертвым плодом и подозрительных на инфекционную болезнь — в обсервационное акушерское отделение: беременных, нуждающихся в стационарном лечении, в пребывании в стационаре с профилактической целью либо для уточнения диагноза — в отделение патологии беременности.

Физиологическое послеродовое отделение состоит из палат на 2—4 койки, манипуляционной, комнаты для сцеживания, стерилизации и хранения грудного молока, санузлов, комнаты для персонала. Для соблюдения цикличности заполнения, освобождения палат и выполнения санитарно-гигиенического режима дополнительно предусматривается 10% коек, что позволяет при выписке родильниц полностью освобождать определенные палаты и производить тщательную уборку.

Обсервационное акушерское отделение предназначено для проведения родов у рожениц повышенной температурой, с мертвым плодом, с хроническими и острыми воспалительными заболеваниями, с длительным безводным периодом, для лечения родильниц и новорожденных, которые являются или могут явиться источником инфекции. Сюда же переводят родильниц из физиологического послеродового отделения в случае заболевания их или ребенка. Беременные и родильницы должны размещаться в разных палатах. Больных с гнойным маститом, перитонитом, сепсисом переводят в другие стационары. В это отделение поступают также женщины после родов в домашних условиях или в дороге. Обсервационное акушерское отделение строго изолировано от других отделений и помещений Р. д. В его состав входят родовое отделение, послеродовые палаты на 1—2 койки, родильный бокс с отдельным наружным входом для особо строгой изоляции беременной, роженицы или родильницы с новорожденными.

Отделение для новорожденных состоит из двух частей. Одна предназначена для детей, матери которых лежат в физиологическом послеродовом отделении, вторая — для детей, матери которых находятся в обсервационном отделении. Каждая часть строго изолирована. Для недоношенных детей, детей с родовой травмой и другой патологией предусматриваются палаты интенсивной терапии.

Работа Р. д. оценивается по ряду показателей — уровням материнской и перинатальной смертности, заболеваемости новорожденных, частоте осложнений в родах, послеродовых заболеваний, обоснованности акушерских операций и пособий, осложнениям при них, которые следует анализировать в динамике.

Асептика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану, ткани или органы больного при операциях, лечебных и диагностических процедурах.

А. включает комплекс специальных мероприятий в операционном блоке и хирургическом отделении; стерилизацию и сохранение стерильности инструментов, перевязочного и шовного материалов, катетеров, операционного белья, перчаток, аппаратуры, т.е. всего, что приходит в соприкосновение с раной; обработку рук хирурга и операционного поля. Среди организационных мероприятий важное значение имеет расположение операционных блоков, перевязочных и процедурных кабинетов в максимально возможном удалении от так называемых септических зон

Антисептика — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в целом, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.

Влагалищное исследование — метод исследования органов малого таза женщины путем их пальпации через стенку влагалища.

Бимануальное, при котором вторая рука располагается на передней брюшной стенке. Пальцевое — осуществляемое указательным и средним пальцами.

Охрана материнства и детства — система государственных и общественных мероприятий, направленных на обеспечение здоровья матери и ребенка, укрепление семьи, создание наиболее благоприятных условий для воспитания детей, их физического, интеллектуального и нравственного развития. В РФ эта система основана на законодательстве об охране женского труда, труда беременной и кормящей матери, социально-правовой охране матери и ребенка, а также на широкой сети специальных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих акушерско-гинекологическую и педиатрическую помощь.

Правовые нормы, обеспечивающие охрану здоровья женщины-матери и подрастающего поколения, закреплены в Конституции нашего государства.     Охрана здоровья матери и ребенка осуществляется сетью медицинских учреждений, к числу которых относятся детская поликлиника, детская больница, женская консультация, родильный дом, поликлиника.

Медицинская помощь женщинам и детям, проживающим в сельской местности, оказывается на фельдшерско-акушерских пунктах, в сельских врачебных амбулаториях, участковых, центральных районных, областных, республиканских больницах.

Женская консультация — структурное подразделение родильного дома, поликлиники или медико-санитарной части, предназначенное для оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи и диспансеризации женщин во время беременности, после родов, а также женщин с заболеваниями и аномалиями половых органов.

В женских консультациях выявляют и проводят лечение гинекологических заболеваний как при обращениях за медпомощью, так и при проведении медосмотров. Каждая женщина должна быть осмотрена ежегодно, желательно — 2 раза в год. Ведется работа по профилактике абортов путем широкого внедрения современных методов и средств предупреждения нежелательной беременности, а также индивидуального гигиенического воспитания и подбора контрацептивов.

Для беременных и родивших женщин организуются школы матерей. Слушательницам читают лекции по уходу за ребенком и его воспитанию, дают рекомендации по рациональному питанию ребенка и кормящей матери, знакомят с правилами личной гигиены, режимом труда, отдыха и питания беременной, с ранними признаками возможных осложнений в течении беременности, вредными факторами, влияющими на плод.

Первичный туалет Новорожденного. руки обрабатывают антисептическим раствором, высушивают стерильной марлевой салфеткой и протирают ватой, смоченной этиловым спиртом. После этого очищают кожу век с помощью сухих стерильных ватных шариков. Для профилактики бленнореи на слизистую оболочку нижнего века, закапывают по 1 капле 30% раствора сульфацил-натрия. Девочкам в родильном зале в половую щель однократно закапывают по 1—2 капли 30% раствора сульфацил-натрия.

Перинатальная смертность — показатель, учитывающий все случаи смерти плодов и новорожденных в перинатальный период. Включает мертворожденность (смерть наступила до родов — антенатально и в родах — интранатально) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка).    Показатель П.с. рассчитывается на 1000 родившихся.   Для разработки мер профилактики П. с. большое значение имеет детальный анализ ее причин, на структуру и характер которых воздействует комплекс факторов.

Причины смерти детей: асфиксия, врожденные аномалии, синдром респираторного расстройства, инфекции. Со стороны матери с осложнениями беременности, патологией пуповины и плаценты, осложнениями родов, экстрагенитальной патологией. К факторам риска относятся: возраст, семейное положение, вредные условия труда и привычки матери, наличие у нее экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, родовые осложнения, масса плода, его состояние при рождении. Величина показателя в определенной мере зависит от уровня материально-технического оснащения акушерских учреждений, в т.ч. современной диагностической и лечебной аппаратурой, а также от уровня квалификации кадров.

 

Пороки развития — стойкие морфологические изменения органа, системы или организма, которые выходят за пределы вариаций их строения и возникают внутриутробно в результате нарушений развития зародыша или после рождения ребенка как следствие нарушения дальнейшего формирования органов.

Причины: вирусы (краснухи, лимфоцитарного хориоменингита), возбудители токсоплазмоза, листериоза, воздействие ионизирующего излучения в суммарной дозе на плод более 0,05 Гр за период органогенеза, лекарственные препараты (талидомид, варфарин, цитостатики, прогестин, этистерон, метилтестостерон), этиловый алкоголь, сахарный диабет.

Выделяют массовую и индивидуальную профилактику П. р. Массовая профилактика — комплекс мер, направленных на защиту человека от действия мутагенных и тератогенных факторов, охрану окружающей среды. Индивидуальная профилактика осуществляется путем медико-генетическою консультирования и пренатальной диагностики.

Половые органы женские.

К внутренним половым органам относят яичники, маточные трубы, матку и влагалище. Яичники — женские половые железы, расположенные в малом тазу по обеим сторонам от матки. Маточные трубы начинаются от углов тела матки и свободным концом открываются в брюшную полость вблизи яичников.

Матка — непарный полый мышечный орган, расположенный в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. В ней различают дно, тело, перешеек и шейку. Тело матки — суживается книзу и переходит в шейку, нижний отдел которой выступает в просвет влагалища. Место перехода тела в шейку матки сужено и носит название перешейка матки. Верхняя выпуклая часть тела матки образует ее дно. Наружное отверстие канала шейки матки открывается во влагалище. Стенка матки состоит из трех слоев: слизистой и мышечной оболочек и брюшинного покрова. Матка фиксирована в малом тазу при помощи брюшины, связок и мышц тазового дна и расположена в центре малого таза. При беременности матка поднимается из полости таза и в конце ее занимает почти всю брюшную полость.

Влагалище — полый мышечный орган в виде трубки длиной 7—9 см, которая сверху охватывает шейку матки, образуя свод, а внизу открывается в половую щель.

К наружным большие и малые половые губы. Щелевидное пространство между малыми губами образует преддверие влагалища. В передней части его располагается клитор. Кзади от клитора находится наружное отверстие мочеиспускательного канала, кзади и книзу от которого расположено отверстие влагалища. По бокам от влагалища открываются протоки больших желез преддверия влагалища (бартолиновы железы), выделяющие секрет, увлажняющий малые половые губы и преддверие влагалища.

Критический период — период онтогенеза, характеризующийся наибольшей чувствительностью организма или его части к повреждающим воздействиям; соответствует по времени процессам имплантации и образования плаценты.

Период внутриутробного развития организма условно делят на эмбриональный, или зародышевый (первые 8 недель Б.), и фетальный, или плодный (с 9-й недели Б. до ее окончания). В эмбриональный период происходит закладка и дифференцировка тканей, в фетальный — рост плода, развитие его органов и функциональных систем.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БЕРЕМЕННОСТИ в среднем 280 дней (40 нед., 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев), считая от первого дня последней менструации, и завершается родами.   Определение срока беременности и даты родов основывается на данных анамнеза (дата последней менструации и первого шевеления плода), результатах двуручного и ультразвукового исследования; в поздние сроки Б. учитывают также высоту стояния дна матки, окружность живота беременной, окружность головки плода.

В I триместре срок можно оценить по величине матки, определяемой при двуручном исследовании: длина тела матки в 4 нед. беременности равна примерно 7—8 см, в 8 нед. — 9—10 см, в 12нед. — 12—13 см. В 16 недель высота стояния дна матки равна 8 см, в 20 нед. — 16 см. в 24 нед. — 20 см, в 28 нед — 24—26 см, в 32 нед. — 28—30 см, в 36 нед. — 32—34 см. В 40 нед. высота стояния дна матки несколько уменьшается и составляет 28—30 см. 

Окружность живота В 32 нед. составляет 85—90 см, в 36 нед. — 90—95 см, в 40 нед. — 98—100.

Во второй половине Б. срок ее можно ориентировочно установить по длине плода, измеренной с помощью тазомера. Наиболее достоверно срок Б. определяют с помощью УЗИ, которое позволяет установить размеры зародыша (плода) и его частей. При ультразвуковом исследовании в I триместре Б. ее срок устанавливают по копчиково-теменному размеру (КТР) зародыша или плода. С 14 недель Б. для определения срока Б. чаще исследуют бипариетальный размер (БПР) головки плода, являющийся одним из наиболее информативных параметров ультразвуковой фетометрии.

ПРИЗНАКИ ДОНОШЕННОСТИ. Он приобретает признаки зрелости: длина его не менее 47 см (в среднем 50—52 см), масса не ниже 2500 г (чаще 3200—3500 г), грудь выпуклая, кожа бледно-розовая, без морщин, покрыта небольшим количеством первородной смазки, длина волос на голове до 2 см, подкожная клетчатка хорошо развита, ногти достигают кончиков пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, у П. мужского пола яички опущены в мошонку, у П. женского пола большие половые губы прикрывают малые, крик громкий, движения активны, ребенок хорошо берет грудь матери и активно сосет.

УЗИ  акушерстве и гинекологии проводят трансабдоминальным и трансвагинальным способом. Сонография позволяет получить информацию о наличии, характере и сроке беременности, распознать беременность в ранние (21/2—3 нед.) сроки, определить пол, пороки развития и заболевания плода.

    УЗИ трансвагинальное, используется при лечении бесплодия, для динамического наблюдения за ростом доминантного фолликула, эффективностью стимуляции овуляции. Под контролем ультразвукового сканирования производят пункцию фолликула при заборе яйцеклеток для внекорпорального оплодотворения.     Важная информация может быть получена при заболеваниях матки и яичников.

Развитие плода

Плод  — внутриутробно развивающийся человеческий организм начиная с 9-й недели беременности до рождения.. До 9-й недели беременности формирующийся организм называют зародышем. На протяжении эмбрионального периода происходят рост зародыша, развитие его оболочек, образование зачатков органов. В фетальном периоде продолжаются интенсивный рост организма, дифференцировка тканей, развитие органов и систем, заканчивается формирование плодных оболочек, образующих плодный пузырь, наполненный околоплодными водами, и плаценты.

В начале III месяца длина 3—4 см, дифференцированы туловище, голова, зачатки конечностей, глаз, носа, рта. В конце III месяца длина 9 см, масса 40 г. Голова составляет примерно половину длины, верхние и нижние конечности, пальцы сформированы, в скелете появляются первые точки окостенения, выявляются различия в строении половых желез.

В конце IV месяца длина плода 16 см, масса 115—120 г. Лицо почти сформировано, начинается окостенение черепа, кожа тонкая, гладкая, красноватая, подкожная клетчатка отсутствует, заканчивается формирование мышечной системы, различим пол. В конце V месяца длина 25 см, масса около 300 г. Кожа покрыта пушковыми волосами, определяется подкожная клетчатка и первородная смазка, на пальцах ногти. К концу VI месяца длина 30 см, масса 700 г. Внутренние органы достигают значительной степени зрелости. В конце VII месяца длина 35 см, масса около 1000 г., подкожная клетчатка развита слабо, длина волос на голове до 0,5 см, ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не достигают кончиков пальцев, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. К концу VIII месяца длина 40 см, масса 1600 г. В конце IX месяца длина 45 см, масса 2500 г. Кожа розовая, гладкая, количество пушковых волос уменьшается, подкожная клетчатка хорошо развита.

К концу Х месяца (38—40-я неделя) П. считают доношенным. Он приобретает признаки зрелости: длина его не менее 47 см (в среднем 50—52 см), масса не ниже 2500 г (чаще 3200—3500 г), грудь выпуклая, кожа бледно-розовая, без морщин, покрыта небольшим количеством первородной смазки, длина волос на голове до 2 см, подкожная клетчатка хорошо развита, ногти достигают кончиков пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, у П. мужского пола яички опущены в мошонку, у П. женского пола большие половые губы прикрывают малые.

Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов.

Социально-биологические факторы: Возраст матери, Профессиональные вредности (у матери,у отца), Вредные привычки, Эмоциональные нагрузки у матери, Рост и масса тела матери, Акушерско-гинекологический анамнез: Смерть детей в неонатальном периоде, Аномалии развития у детей, Неврологические нарушения у детей, Масса тела доношенных детей менее 2500 г или 4000 г и более, Бесплодие, Рубец на матке после операции, Опухоли матки и яичников, Пороки развития матки. Экстрагенитальные заболевания беременной: Сердечно-сосудистые: Пороки сердца, Гипертоническая болезнь, Вегетососудистая дистония; Заболевания почек, надпочечников, Сахарный диабет, Заболевания щитовидной железы, Анемия, Нарушение свертываемости крови, Миопия, инфекции. Осложнения беременности: Выраженный ранний токсикоз беременных, Поздний токсикоз беременных, Кровотечение в первой и второй половине беременности, Многоводие, Маловодие, Тазовое предлежание плода, Многоплодие, Переношенная беременность, Неправильное положение плода (поперечное, косое)

При сумме баллов 10 и более — риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5—9 баллов — средний, при сумме 4 балла и менее — низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения Б. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35—36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ    При влагалищном исследовании оценивают состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые); определяют ширину влагалища и его проходимость (рубцы, перегородки); выясняют состояние шейки матки: укорочена или сглажена, степень раскрытия зева, толщину и консистенцию его краев (толстые, тонкие, мягкие или ригидные). При влагалищном исследовании в области зева можно обнаружить предлежащую плацентарную ткань, петлю пуповины или мелкую часть плода. Кроме того, оно позволяет при целом плодном пузыре выяснить степень его напряжения во время схватки и паузы (чрезмерное напряжение плодного пузыря даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение — на маловодие, дряблость — на слабость родовой деятельности); определить предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании во время влагалищного исследования устанавливают положение швов и родничков по отношению к плоскостям и размерам таза, что дает возможность судить о позиции плода и вставлении головки (синклитическое или асинклитическое), уточнить предлежание плода: сгибательное или разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое).

Изменения в организме женщины при беременности. Перестройка функционирования организма беременной регулируется ц.н.с. при активном участии желез внутренней секреции.

В первые недели Б. в связи с изменениями функции нервной системы могут наблюдаться сонливость, раздражительность, головокружение, изменение аппетита, вкуса и обоняния, повышенное выделение слюны, тошнота, изредка рвота по утрам. Во время Б. снижается возбудимость центральной нервной системы (подкорковых структур головного мозга, спинного мозга), что приводит к расслаблению мускулатуры матки, обеспечивая ей состояние покоя. Образующиеся новые железы внутренней секреции (желтое тело на месте лопнувшего фолликула в яичнике, плацента) вырабатывают необходимые для нормального течения Б. гормоны. Под влиянием гормонов плаценты увеличиваются молочные железы. Во время Б. прекращаются менструации. Увеличиваются размеры матки. Возрастает сократительная способность сердца, несколько учащается пульс. Артериальное давление в норме не превышает 140/90 мм рт. ст. Увеличивается образование эритроцитов в костном мозге. Возрастает количество циркулирующей крови, расширяются кровеносные сосуды. Усиливается газообмен. Почки работают с повышенной нагрузкой, выводя продукты обмена не только беременной, но и плода.    Во время Б. возрастает подвижность суставов таза. Отмечается пигментация кожи в области белой линии живота, околососковых кружков, лба, переносицы, верхней губы.

Меняется обмен веществ. Повышаются количество ферментов и активность ферментных систем. В обмене веществ преобладают процессы ассимиляции, возрастают основной обмен и потребление кислорода. Повышается усвоение кальция и фосфора и др мин. веществ, необходимых для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме беременной. Возрастает потребность в витаминах. Масса тела увеличивается.

Мертворождённость — рождение или извлечение из организма беременной мертвого плода. На смерть плода указывает отсутствие у него после рождения или извлечения из организма беременной дыхания или других признаков жизни (сердцебиения, пульсации, пуповины или определенных движений произвольной мускулатуры). мертворожденные при сроке беременности 28 недель и более (длина 35 см и более, масса 1000 г и более); при сроке беременности до 28 недель считаются выкидышем.  

Мертворождаемость исчисляется в промилле по формуле: [число детей, родившихся мертвыми/ число детей, родившихся всего (живыми и мертвыми)] *1000.

Мертворождаемость является составной частью перинатальной смертности. Выделяют антенатальную мертворождаемость (смерть плода наступила до начала родовой деятельности) и интранатальную мертворождаемость (смерть плода наступила во время родов). Мертворождаемость свидетельствует о качестве родовспоможения, используется для оценки качества антенатальной охраны плода в женской консультации, а также помощи роженице в акушерском стационаре.

Основными причинами смерти плода являются гипоксия, родовая травма, пороки развития, гемолитическая болезнь. Они могут быть обусловлены осложнениями беременности и родов, заболеваниями женщины, не связанными с беременностью, патологией плаценты и пуповины.

Мероприятия по профилактике включают подготовку женщин к беременности, диспансерное наблюдение за беременными с применением современных методов обследования плода, своевременную адекватную терапию возникших осложнений беременности и обострений экстрагенитальных заболеваний во время беременности и в родах, квалифицированную акушерскую помощь в родах.

ПРИЗНАКИ беременности. Диагностике ранних сроков помогают такие признаки, как изменение аппетита и обоняния, тошнота, рвота, усиление слюноотделения, раздражительность, сонливость, пигментация кожи лица и белой линии живота, увеличение объема живота. Признаками Б. являются задержка менструации, появление молозива при надавливании на молочные железы, цианоз слизистых оболочек влагалища, шейки матки, увеличение матки, изменение ее формы и консистенции. При двуручном (влагалищно-брюшностеночном) исследовании определяют увеличение матки, размягчение ее тела, особенно в области перешейка (признак Горвица — Хегара). Во время двуручного исследования матка сокращается и становится более плотной — признак Снегирева; в одном из ее углов определяется куполообразное выпячивание, соответствующее месту имплантации зародыша — признак Пискачека;

Для установления Б., определения ее срока и оценки характера течения широко применяют ультразвуковое исследование — УЗИ. Методы диагностики ранних сроков Б. основаны на обнаружении в моче женщины хорионического гонадотропина. Гормон выявляют в моче примерно со 2-го дня после имплантации, максимальная его секреция наблюдается в 9—10 нед. беременности. Во II и III триместре Б. диагноз подтверждают достоверные (несомненные) признаки Б., как движения плода, определяемые при пальпации живота, прощупывание частей плода, выслушивание его сердечных тонов с помощью акушерского стетоскопа.