2. Этиологические методы диагностики.

К методам этиологической диагностики относят: вы­деление возбудителя инфекционного заболевания, выяв­ление специфических антител к нему, определение ха­рактера и степени специфической и неспецифической интоксикации. Решающее значение имеет выделение воз­будителя заболевания с определением его чувствитель­ности к антибактериальным средствам.

Сбор материала для бактериологических исследова­ний, как и для микроскопии, должен производиться (же­лательно!) до начала лечения этиотропными средствами, так как под их воздействием микробы изменяются и те­ряют способность к росту на искусственных питатель­ных средах, что затрудняет их выделение в чистой куль­туре.

Посев на питательные среды лучше производить не­медленно после забора материала, непосредственно у по­стели больного. Если материал направляют в лаборато­рию в ближайшие 2—3 часа, в него добавляют консерви­рующие смеси. Эти смеси готовят в лаборатории. Они имеют различный состав в зависимости от целей бакте­риологического исследования и хранятся в постоянной готовности к использованию в лечебном отделении.

Посуда для сбора материала должна быть стерильной, плотно закрывающейся. Сам сбор материала производят со строгим соблюдением условий стерильности. Помни! Невыполнение этих требований может привести к оши­бочным результатам анализа.

Посев крови лучше всего делать в начальном периоде болезни или в разгаре заболевания, сразу после озноба и повышения температуры тела, когда в крови наблюдает­ся наиболее интенсивная бактериемия. Кровь обычно бе­рут из локтевой вены. Больной обязательно должен ле­жать на спине в постели или на кушетке, повернув голо­ву в сторону, противоположную той, откуда берут кровь. Если венозное давление достаточно высокое, просвет иглы широкий, а поршень шприца легкий, то кровь самоте­ком заполняет шприц.

При посеве крови важно строжайшим образом соблю­дать стерильность.

Забор и посев отделяемого с нёбных миндалин, забор слизи из носа для бактериологического исследования про­изводят стерильными ватными тампонами.

Слизь из зева и носа берут отдельными тампонами. При подозрении на дифтерию материал берут на границе здоровых и пораженных тканей миндалин. Предваритель­но шпателем надавливают на корень языка.

Забор слизи из носоглотки для исследования на ме­нингококк производят стерильным ватным тампоном на мягкой алюминиевой проволоке, изогнутой под углом 120°.

Создав хорошее освещение зева лампой, больного про­сят сделать глубокий вдох широко открытым ртом. В это время следует ввести тампон изогнутым концом квер­ху за язычок мягкого нёба, придерживая язык шпате­лем. Мазок берут с задней стенки верхнего свода глотки, не касаясь зубов языка, и слизистой оболочки щек.

При сборе и исследовании мочи необходимо помнить о принципиальных положениях, игнорирование которых приводит к искажению результатов:

1. Исследуют свежую концентрированную утреннюю мочу, среднюю порцию.

2. Микроскопия и посев мочи для бактериологичес­кого исследования должны производиться не позднее двух часов после сбора мочи.

При кишечных инфекциях, дисбактериозе наиболее доступным и информативным материалом для микроби­ологического исследования считаются фекалии или жид­кое содержимое кишечника, так как в них в основном локализована полостная и в меньшей степени присте­ночная миклофлора. Конечным результатом таких ис­следований является количественный учет факультатив­но-анаэробных и аэробных микроорганизмов. При этом учитывается не только патогенная кишечная флора (ки­шечные инфекции), но также условно-патогенная мик­рофлора (особенно при дисбактериозе), которая встреча­ется спорадически (протей, грибы, патогенный стафило­кокк, клебсиелла, синегнойная палочка и др.).

При невозможности получения испражнений при де­фекации рекомендуется собирать материал непосредствен­но из прямой кишки с помощью ректальных ватных там­понов, которые вводят в прямую кишку на 8—10 см.

В пределах 2 часов необходим посев материала на плотную питательную среду, при невозможности свое­временной доставки материала в лабораторию, исполь­зуют транспортные питательные среды: глицериновую, селенитовую, магниевую, желчный бульон.

2. Иммунологические (серологические) методы по своей диагностической ценности приближаются к бакте­риологическим, так как позволяют точно устанавливать этиологию заболевания. Сущность их состоит в опреде­лении роста антител в сыворотке крови больного по от­ношению к известному возбудителю, который вводится в серологическую реакцию. В клинической практике чаще всего определяют агглютинины, преципитины и комплементсвязывающие антитела. Ввиду того, что иммуни­тет при большинстве инфекционных болезней развива­ется только с 5—7-го дня, а максимальное нарастание антител в сыворотке крови происходит лишь в период реконвалесценции, серологические методы менее пригод­ны для ранней диагностики и используются, главным образом, в целях ретроспективного распознавания этио­логии уже перенесенного инфекционного процесса. Од­нако кровь для серологического исследования берется обязательно в первые дни болезни, чтобы в дальнейшем иметь возможность наблюдения за нарастанием количе­ства (титра) антител в динамике. Повторные серологи­ческие исследования при бактериальных инфекциях про­водятся не раньше чем через 5—7 дней. При вирусных заболеваниях берутся «парные сыворотки» с интервалом 2 недели.

Обычно для серологических реакций достаточно со­брать 3—5 мл крови. Пробирку с кровью вначале следует поместить в термостат при температуре 37°С на 30 минут, затем перенести в холодильник при темпера­туре 4°С и там сохранять до направления в лабораторию. Это дает возможность получить более плотный сгусток крови и больший выход сыворотки.

При направлении материала от инфекционных боль­ных для микроскопического, бактериологического иссле­дований составляют сопроводительный документ по сле­дующей форме:

1. Название материала и цель исследования.

2. Номер лечебного отделения.

3. Фамилия, инициалы больного.

4. Дата начала болезни.

5. Дата и время взятия материала.

6. Предполагаемый клинический диагноз.

7. Подпись медработника, направляющего материал.

Сбор заразного материала при проведении проти­воэпидемических мероприятий при острых кишечных инфекциях (ОКИ)

Доставка заразного материала в лабораторию имеет некоторые особенности. Для лабораторной расшифровки ОКИ используются следующие методы:

— копрологический;

— бактериологический;

— вирусологический;

— серологический;

— методы экспресс-диагностики — люминесцентная микроскопия, РНГА с иммуноглобулиновыми диагнос­тикумами, ИФА.

Копрологический анализ проводят у больных и кон­тактных из групповых очагов с целью ранней диагнос­тики. Заразный материал забирают в чистую стеклян­ную посуду и доставляют в лаборатории поликлиник и больниц.

Материалом для бактериологических исследований могут служить: кал, полученный после естественной де­фекации (с обязательным отбором в пробу комочков слизи, гноя и других патологических примесей, но не крови) или с помощью тампонов; рвотные массы и промывные воды желудка, а также материал, полученный при ректороманоскопии, которая используется только как метод клинического обследования в больнице и поликлинике.

Сбор испражнений для бактериологического исследо­вания производят в стерильные пробирки, либо пробир­ки с консервантом, а рвотные массы и промывные воды желудка — в стерильную стеклянную посуду.

Для вирусологического исследования материал заби­рают в стеклянную сухую пробирку и доставляют в ви­русологическую лабораторию.

При невозможности немедленной доставки материа­ла его помещают в холодильник и направляют на иссле­дование не позднее 12 часов после забора. Пробы фека­лий для исследования на ротавирусы, энтеровирусы, кампилобактерии следует хранить в морозильной каме­ре холодильника.

При подозрении на пищевую токсикоинфекцию заби­рают рвотные массы и промывные воды желудка. При групповых пищевых токсикоинфекциях материал от больных направляют на параллельное исследование в санитарно-бактериологическую лабораторию центра Госсан­эпиднадзора, туда же доставляют остатки подозреваемо­го пищевого продукта.

Серологические исследования проводят у больных, а также у лиц декретированных профессий в групповых очагах для установления источника инфекции. Забор крови осуществляют в первые 3 дня болезни или на 7— 10-й день. Доставка в бактериологические лаборатории осуществляется так же, как и при любом серологичес­ком исследовании.

Методы экспресс-диагностики применяют в бытовых групповых очагах, в групповых очагах в организован­ных коллективах (детские дошкольные учреждения, шко­лы, психоневрологические интернаты, психбольницы и т.д.), а также у тяжелых больных при отказе от госпита­лизации и лечении их на дому.

Нативный материал от больных собирают в стериль­ную стеклянную посуду и доставляют в бактериологи­ческие лаборатории.

Материал, направляемый в бактериологическую или вирусологическую лаборатории, сопровождают специаль­ным направлением, в котором указывают название уч­реждения, направляющего материал, фамилию, имя, от­чество, возраст, адрес обследуемого, дату заболевания, диагноз или эпидемиологические показания к проведе­нию анализа, дату и, обязательно, точное время забора материала и фамилию лица, проводившего забор. В ла­боратории обязательно регистрируется точное время до­ставки материала.

Среди различных методов лабораторной диагностики важную роль играют биохимические исследования ин­фекционных больных, которые отражают физиологичес­кое состояние и изменения многих органов и систем: печени и желчевыводящей системы, сердца, почек и др. Особое значение придается печени, так как она прини­мает активное участие во многих обменных процессах: белковом, углеводном, жировом, минеральном, пигмент­ном. В печени происходит синтез и распад белков, что отражается в показателях белковых фракций. Чем выраженнее поражение печени при инфекционных заболе­ваниях, тем значительнее снижается содержание белка в плазме крови.

При многих инфекционных болезнях могут быть ус­тановлены типичные изменения картины крови (общее количество лейкоцитов в 1 мкл крови и лейкоцитарная формула). Несколько реже наблюдаются изменения «красной крови».

Повышенное содержание в крови лейкоцитов с увели­чением процента нейтрофильных клеток и сдвигом лей­коцитарной формулы влево характерно для сыпного тифа и ряда других инфекций. Вместе с тем уменьшение обще­го количества лейкоцитов (лейкопения) с анэозинофилией типично для брюшного тифа в разгар заболевания.

При исследовании мочи инфекционных больных нередко выявляется лишь незначительная лихорадочная альбуминурия. Однако при таких заболеваниях, как

жел­тушный лептоспироз (болезнь Васильева—Вейля) или ге­моррагический нефрозонефрит, наблюдается выраженная альбуминурия, гематурия, цилиндрурия.