Задача 2

Больная Ж. 45 лет. Жалобы на слабость, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, повышенную утомляемость, шум в голове, выпадение волос, желание есть мел.

В анамнезе неоднократно маточные кровотечения, миома матки. Данные жалобы беспокоят в течение нескольких месяцев и постепенно нарастают.

Объективно: Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Отмечается исчерченность и ломкость ногтей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца в 5 межреберьи по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум во всех точках. Шум волчка на яремных венах. Пульс 96 ударов в минуту, АД 110/80 мм.рт.ст. Язык чистый, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см., селезенка не пальпируется, размеры 4*6 см.

Анализ крови:

эр-2,9 *10 ¹²/л., Hb-72 г/л., ретикулоциты – 0,4 %, ЦП-0,75 МСV – 72 фл, MCH – 22 пг, MCHC – 28 г/дл, СОЭ-12 мм/ч, железо сыворотки – 8 ммоль/л., ОЖСС – 95 мкмоль/л

Задание:

1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. План обследования.

4. План лечения.

Пример решения задачи:

1) Ведущим является анемический синдром – снижение гемоглобина и эритроцитов вследствие хронической кровопотери. В рамках этого синдрома следует выделить А - циркуляторно-гипоксический синдром, Б - сидеропенический синдром и В - гематологический синдром.

А - циркуляторно-гипоксический синдром – реакция организма на гипоксию тканей и нарушения тканевого метаболизма, вызванные гипогемоглобинемией

Симптомы:

- резкая слабость, головокружение – гипоксия головного мозга,

- кожные покровы бледные

- тахикардия, жалобы на сердцебиения – как компенсаторная реакция,

- систолический шум во всех точках аускультации сердца, шум волчка на яремных венах – обусловлен изменением реологических свойств крови.

Б – сидеропенический синдром – поражение органов и систем (прежде всего быстрообновляющихся тканей - кожи и слизистых оболочек ЖКТ) в результате изменения тканевого метаболизма вызванного нарушением синтеза тканевых ферментов при дефиците железа.

Симптомы:

- жалобы на извращение вкуса, выпадение волос,

- кожные покровы сухие, шелушащиеся, исчерченность и ломкость ногтей.

- сосочки языка сглажены

В – гематологический синдром – специфические изменения в анализе крови в результате хронической кровопотери

Симптомы:

- эр-2,9 *10 ¹²/л., Hb-72 г/л. (снижение гемоглобина и эритроцитов) – анемия

- ЦП-0,75 MCH – 22 пг, MCHC – 28 г/дл (показатели снижены) – анемия гипохромная

- МСV – 72 фл (снижен) - анемия микроцитарная

- ретикулоциты 0,1% - анемия гипорегенераторная (норма 0,2-1,2%).

- железо сыворотки – 8 ммоль/л. (снижено), ОЖСС – 95 мкмоль/л (повышена), следовательно анемия железодефицитная.

3) Синдром поражения миокарда:

синдром кардиомегалии – увеличение размеров сердца в результате дистрофии миокарда при анемии.

Симптомы:

- левая граница сердца расширена

4) синдром Клинико-анамнестический – заболевание развилось постепенно, неоднократно маточные кровотечения, миома матки.

Предварительный диагноз:

Железодефицитная анемия средней тяжести. Миома матки.

План обследования.

- консультация гинеколога

- ЭКГ, ЭХОКС для подтверждения поражения миокарда и оценка сократительной способности миокарда

3. Лечение анемии. План лечения:

• При наличии кровотечения - остановка кровотечения.

• Консультация гинеколога и решение вопроса о хирургическом лечении миомы матки.

• Лечение анемии:

Питание: полноценная диета с высоким содержанием белка и железа. (Диета №15). В пищевом рационе должны быть богатые железом животные продукты: мясо, печень. Гранат, смородина, сушеные персики, несмотря на более высокое по сравнению с другими растительными продуктами питания содержание железа, имеют вспомогательное значение.

Устранение дефицита железа: Парентеральный прием препаратов железа - феррум – лек в/м по 1-2мл. или в/в по 2-2,5 мл; ферковен в/м по 2мл. и в/в по 5 мл через день. Курс лечения 3-4 недели. Затем переход на пероральный прием до полной нормализации содержания гемоглобина – хеферол (100мг 2 раза в день), сорбифер дурулес (100мг 2 раза в день), тардиферон (80мг 2 раза в день), ферроградумет (105мг 2 раза в день), гемофер пролонгатум (105мг 2 раза в день).

Восполнение запасов железа (терапия насыщения): лечение железосодержащими препаратами в течение не менее 3 месяцев в суточной дозе в 2-3 раза меньше лечебной.