Лечения)

Цель занятия

Обеспечить усвоение основ знаний по диагностике компрессионных синдромов остеохондроза и лечению неврологических осложнений остеохондроза.

Вопросы на самоподготовку

1. Радикулярные синдромы. Механизмы развития. Клиническая картина поражения L4, L5, S1. С6, С7 корешков.

2. Радикуломиелоишемия. Этиопатогенез, клиника

3. Синдром позвоночной артерии. Этиопатогенез, клиника

4. Лечение острого прострела

5.Лечение обострения хронического вертеброгениого синдрома (люмбалгия, цервикалгия, торакалгия)

6. Лечение рефлекторных зкстравертебральных синдромов - мышсчно-тонического, миофибродистрофического, остеодистрофического, вегето-сосудистого

7.Особенности лечения острого корешкового синдрома

8. Лечение резидуальных корешковых нарушений

9.Лечение вергеброгенньгх синдромов связанных с нестабильностью позвоночного сегмента

10. Лечение вторичного фиброзного спаечного процесса в эпидуральном

пространстве.

1 [.Лечение хронического вертебрального синдрома вне обострения 12.Показания к хирургическому лечению при неврологических

осложнениях остеохондроза.

.

Содержание занятия

Компрессионные синдромы :

Основа компрессионной симптоматики это сдавление в позвоночном канале таких анатомических образований как дуральный мешок, спинной мозг, конский хвост, корешки спинного мозга, а также артерии и вены. Клиническая картина и клиническое обозначение синдрома определяется сдавливаемой структурой. Наиболее часто происходит сдавление корешков и корешковых сосудов.

-96-

Корешковые синдромы

Причиной появления корешкового синдрома в поясничном отделе, наиболее часто, является грыжевое выпячивание или выпадение, тогда как в шейном и грудном отделах - костные деформации позвонков и суставов (следствие хронического воспалительно-дегенеративного процесса). Таким соотношением механизмов объясняется то, что радикулярная (корешковая) симптоматика на поясничном уровне почти всегда развивается остро: минуты при непосредственной компрессии или дни при компрессии отечными тканями вокруг грыжи диска. На шейном уровне чаще наблюдается постепенное, хроническое развитие корешковых синдромов.

Для корешковых синдромов характерны как вертебральные, так и экстравертебральные проявления.

1.Боли в позвоночнике в области компрессии корешка.

2.Нарушения статики соответствующего отдела позвоночника

3.Боли в зоне иннервации данного корешка, чаще дерматоме и склеротомс.

4. Симптомы выпадения чувствительных и двигательных функций корешка (гипостсзия, периферические парезы)

Вертебральный симптомокомплекс практически всегда более интенсивен и длителен чем таковой при обострении хронических дискалгий.

Экстравертебральная симптоматика определяется зоной метамерной иннервацией страдающих корешков.

Таблица 7 Неврологическая симптоматика при шейных корешювых синдромах

Корешок	Чувствительные нарушения	Двигательные нарушения
С5	Наружная поверхность плеча	Слабость отведения плеча (снижение рефлекса с бицепса)
С6	Наружная поверхность предплечья	Слабость сгибания предплечья (снижение рефлекса с бицепса)
С 7	Кисть (тыл и ладонь) зона 1,2 пальцев	Слабость разгибания предплечья, слабость приведения плеча, слабость сгибания и разгибания 1-3 пальцев (снижение рефлекса с трицепса)
С8	Кисть (тыл и ладонь) зона 3, 4 пальцев	Слабость сгибания и разгибания 3-4 пальцев, слабость разгибания предплечья
ТЫ	Кисть (тыл и ладонь) зона 5 пальца и внутренняя поверхность предплечья	Слабость сгибания и разгибания 5 пальца, слабость разведения и сведения пальцев

Реальных клинически значимых компрессионно-корешковых расстройств вследствии остеохондроза на грудном уровне практически не встречается.

Таблица 8

Неврологическая симптоматика при поясничных корешковых синдромах

Корешок	Чувствительные нарушения	Двигательные нарушения
L4, грыжа диска L3 L4	Поясничная область, ягодица, передняя поверхность бедра, преденевнутренняя часть голени, внутренняя лодыжка с захватом медиальной поверхности голени	Слабость разгибания голени, снижение коленного рефлекса
L5, грыжа диска L4 L5	Верхне-ягодичная область, наружная поверхность бедра, верхне-наружная поверхность голени, иногда тыл стопы - 1-3 пальцы	Слабость тыльного сгибания стопы и большого пальца
S1, грыжа диска L5 S1	Средне-ягодичная область, задне-наружная или задняя поверхность бедра, голени, наружная сторона пятки с переходом на наружный край стопы	Слабость сгибания голени, подошвеного сгибания стопы. Снижение ахиллового рефлекса

Дополнительными тестами, позволяющими верифицировать корешковый характер симптоматики являются симптом звонка и симптом Сперлинга.

Симптом звонка. При пальпации паравертебральной точки, соответствующей диск-радикулярному конфликту появляются сильные простреливающие боли по ходу корешка. Механизм феномена заключается в раздражении капсулы межпозвонювого сустава и вторичной иррадиации боли по ходу корешка. Феномен наиболее информативен на поясничном уровне.

Симптом Сперлинга (симптом межпозвонкового отверстия). Пассивное форсированный наклон головы в больную сторону приводит к усилению болей в зоне страдающего корешка. Боль усиливается за счет увеличения компрессии корешка в области межпозвонкового отверстия. Феномен наиболее информативен на шейном уровне.

99-

Особый интерес в подтверждении заинтересованности корешка представляет исследование симптомов натяжения, прежде всего - Ласега. Отмечено, что данный феномен шложительн практически в 100% случаев корешковых синдромов. Таким образом, этот признак может быть использован в дифференциальной диагностике корешковой и экстравертебральной причины болей в ногах.

Симптом Ласега проверяется пассивным подниманием ноги больного, лежащего на спине, за нижнюю треть голени. Нормальным можно считать поднятие ноги до угла 80-90° при отсутствии боли в пояснице. Синдром считается положительным, если появляется боль в пояснице и обнаруживается меньший угол подъема.

Необходимо дополнительно отметить, что грубый компрессионно-радикулярный синдром способен за короткие сроки обрасти множественной рефлекторной симптоматикой, прежде всего миофасциального характера.

Компрессионно-сосудистые симптомы

Радикуломиелоишемия

Данная патология встречается достаточно редко, является тяжелой, часто - инвалидизирующей. Механизм данного состояния заключается в нарушении кровотока по корешковой артерии, возможно вене, в результате их компрессии или спазма с развитием ишемии корешка и реже спинного мозга (радикулоишемия.радикломиелоишемия). Как правило, основным компрессирующим фактором выступает грыжевое выпячивание. Наиболее часто радикулом иелоишемии наблюдаются при грыжевом выпячивании L4-L5 диска.

Артериальная радикуломиелоишемия

У большинства больных с острой радикуломиелоишемией имеются клинические предвестники в виде: усиления болевого феномена или преходящих симптомов выпадения.

Расширение зоны иррадиации боли и парестезии. Происходит увеличение интенсивности и распространенности болей с захватом зон нескольких корешков, появляющиеся обычно при ходьбе. Боль принимает мучительный характер; жжение, распирание, ожог. При прекращении движения или принятии удобной, облегчающей позы боль быстро проходит. Механизм данного феномена в увеличении степени компрессии корешка.

Преходящие нарушения чувствительности. У больного появляются преходящие нарушения чувствительности, в виде онемения, зябкости, чувства ватности.

Преходящие двигательные нарушения. При ходьбе появляется чувство усталости, тяжести, подгибания ног в коленных и голеностопных суставах, иногда императивные позывы к мочеиспусканию и дефекации. Эти ощущения проходят при остановке или принятии удобной позы. В отличии от перемежающейся хромоты при облитерирующих процессах артерий ног, здесь отсутствует болевой феномен. Данное состояние называется миелогенной

- 100 -

перемежающейся хромотой, её причиной является преходящая ишемия поясничного утолщения спинного мозга. Неврологическое исследование в этот период выявляет изменение сухожильных рефлексов, чаще в виде их повышения и появление разгибательных знаков. Выделяют также каудогенную перемежающуюся хромоту, возникающую чаще всего при врожденном или приобретенном сужении позвоночного канала. При ходьбе у больного появляются парестезии в стопах и голенях, которые распространяются на промежность и половые органы, иногда поднимаясь до паховых складок. Продолжение ходьбы приводит к развитию слабости в ногах, однако, при этом сухожильные рефлексы угнетены, отсутствуют патологические знаки.

Преходящие нарушения функции тазовых органов. Наиболее часто появляются нарушения мочеиспускания в виде учащения его, императивных позывов, приступов задержки или недержания мочи.

Клиническая картина заболевания складывается из синдрома радикулопатии с описанными выше предвестниками мислоишемии. Затем болевой феномен внезапно практически полностью исчезает и в этой зоне развивается онемение и грубый парез. При нарушении кровообращения в спинном мозге появляются двигательные и чувствительные выпадения к которым могут присоединяться тазовые расстройства.

По локализации поражения спинного мозга дискогенные артериальные радикулоишемии разделяются на несколько групп.

1 Синдром артериальной ишемии поясничного утолщения

2 Синдром артериальной ишемии конуса и эпиконуса спинного мозга

3 Синдром артериальной ишемии конуса спинного мозга

4 Синдром артериальной ишемии сегментов эпиконуса спинного мозга (синдром парализующего ишиаса медуллярного типа)

5 Синдром артериальной радикулоишемии (синдром парализующего ишиаса корешкового типа)

При этом характерно, что в 1 -3 группе симптоматика , как правило, двухсторонняя в 4 группе чаще двухсторонняя, а в 5 группе практически всегда односторонняя. При развитии ишемии сегментов эпиконуса, либо корешка двигательные нарушения захватывают в большинстве случаев переднюю группу мышц голени и несколько реже - заднюю группу. Причем при радикулоишемии поражение наиболее локально, без признаков вовлечения вещества спинного мозга.

Таким образом дискогенные артериальные радикулоишемии имеют общие клинические закономерности.

1. Предшествующий фон - боли в позвоночнике или корешковые синдромы

2. Частое наличие предвестников в виде преходящих двигательных, чувствительных и тазовых расстройств.

3. Быстрый темп развития развернутой неврологической картины. При этом полная клиническая картина в 75% всех случаев развивается в пределах 48 часов.

4.Исчезновение или уменьшение болевого феномена после развития ишемии.

-101 -

Венозная радикуломиелоишемия

Существует группа состояний, при которых радикулоишемия носит венозный характер, чаще при этом имеется латеральное грыжевое выпячивание, сдавливающее крупную корешковую вену. Это приводит к явлениям венозного застоя, отека и вторичному нарушению функции. Некоторые клинические особенности позволяют позволить диагностировать венозный характер сосудистых расстройств. Во-первых, болевой феномен в этих случаях усиливается после горизонтального положения, приема алкоголя, тепловых процедур, а уменьшается после серии движений или ходьбы. Во-вторых, клиническая симптоматика поражения спинного мозга развивается постепенно в течении нескольких недель. В-третьих, характерно сохранение болевого феномена и нарушения статики, после появления очаговых неврологических симптомов. В-четвертых, достаточно часто имеются нарушения глубокой чувствительности.

Синдром позвоночной артерии

Среди вертеброгенно обусловленных сосудистых нарушений наиболее частым является синдром позвоночной артерии.

Позвоночная артерия относится к артериям мышечно-эластического типа. Она проходит через отверстия поперечных отростков шейных козвонков с шестого по первый. При наличии остеохондроза кровоток по артерии может страдать из-за спазма вследствие ирритации или её сдавления унковсртебральньши остеофитами. Оба механизма усиливаются при движениях (поворотах, наклонах). В начальных стадиях синдрома, когда преобладают ирритативные спазмы клинические проявления носят приступообразный харктер. Приступ развивается остро, как правило, после длительного вынужденного положения, часто - после сна и проявляется следующими феноменами.

1.Боли шейно-затылочной локализации с иррадиацией в виски и глазные яблоки

2.Вестибулярныс головокружения с ваго-инсулярными расстройствами (тошнота, рвота, бледность, брадикардия)

3.Нарушения зрения в виде «мушек» перед глазами, выпадения участков поля зрения.

4. Достаточно часто больные отмечают общую слабость, «разбитость».

При формировании стойкой компрессии артерии симптоматика начинает утрачивать пароксизмальный характер. При этом появляются постоянная шаткость, неуверенность при ходьбе, тяжесть в затылочно-височных областях, признаки недостаточности ЧМН в виде нарушений конвергенции, асимметрий мимической мускулатуры, дизартрии и др., а таюке негрубые прводниковые двигательные и чувствительные нарушения

Лечение вертебралъного симптомоштплекса

Лечение прострела

1 .Покой

2.Анальгетики (таблетированные препараты: анальгин, баралгин, максигам и т.д.)

3.Тепло (грелки, компрессы, мешки с песком и т.д.) на область болей с целью релаксации напряженных мышц, которые сами становятся источником болей.

4.Местно-раздражающие средства (финалгон, никофлекс, випросал; меновазин, перцовый пластырь) раздражающий фактор уменьшает болевое ощущение и увеличивает кровоснабжение тканей.

Лечение обострения хронического вертебрального синдрома

1й.. Острейший период

1. Покой.

Основой является постельный режим с использованием плотного основания кровати, а также ношение фиксирующего пояса, корсета.

2 Противовоспалительная терапия.

Нестероидные средства (реопирин, бутадиен, индометацин. бруфен, мовалис и др. в таблетках, свечах и инъекциях) являются основной лечения состояния. Их действие усиливается противогистаминными препараты (димедрол, супрастин, тавегил, соли кальция), которые кроме противовоспалительного действия потенцируют действие анальгеткков. Особенно хорошо следующее сочетание: кальция гаюконат 10% - 10.0, новокаин 0.5% - 4.0, витамин В1 5% - 2.0, причем количество новокаина ежесуточно увеличивают на 2.0 мл до 10.0 с последующим снижением вновь до 4.0 мл. смесь вводится в/в/

Гормональные препараты необходимо применять местно для снижения побочного эффекта. Обычно, используют местные инъекции и физиопроцедуры. Перидуральные блокады являются самым эффективным способом купирования воспаления в позвоночных стругаурах, но и самым опасным; не точное выполнение процедуры может привести к смерти больного. Состав лекарственной смеси: гидрокортизон суспензия 50мг, новокаин 2% -10, платифилин 0.1%- 2.0, витамин В_|2 500 мкг. Для достаточно эффективных и безопасных паравертебральных блокад используют аналогичную лекарственную смесь, которая по 4-6 мл вводится в/м паравертебрально. в идеале, до суставных отростков.

З.Противоотечная терапия.

В настоящее время применяется достаточно редко, но может быть проведена путем приёма таблеток фуросемида по 40 мг утром в течение 4-8 дней острого периода. Близки патогенетическим эффектом обладают венотонизирующие препараты: гливенол, троксавазин и др.

4.Миорелаксирующая терапия.

Включает подавление мышечно-тоническоге синдрома, как местного, так и дистантного. Следует заметить, что и все предыдущие направления лечения уменьшая болевую импулъсацию будут также снижать выраженность мышечного напряжения. Самостоятельным, патогенетически обоснованными препаратами этого направления будут средства, разрывающие рефлекторную цепь: транквилизаторы и нейролептики: элениум, седуксен, феназепам, амшшин, тизерцин и др. Дозировки этих препаратов должны быть меньше,

-103-

чем при психиатрической патологии. Лучшим является сирдалуд используемый в дозе 2мг 2-4 раза в сутки. Местные миорелаксанты также могут применяться, в виде электрофореза тубокурарина или приема сирдалуда, мидокалма, баклофена в таблетках.

5 .Физиотерапия.

Физиопроцедуры в виде амплипулъс-фореза аминазина или анальгина, фонофореза гидрокортизона, используемые местно дополняют приведенные выше воздействия.

Острый период

По мере уменьшении интенсивности болей и нарастании объема движений в позвоночнике лечение модифицируется.

1. Уменьшается объем анальгезирующих. миорелаксирующих средств

2. Присоединяются: ЛФК, массаж, мануальная терапия

При отсутствии клинического разрешения обострения вертебрального симптомокомплекса в течение 3-4 недель необходимо уточнение характера патологического вертебрального процесса. По-видимому, имется более грубая вертеброгенная патология, чем просто обострение воспаления в структурах ПДС, в такой ситуации необходимо исключать следующие причины.

1. Грубая нестабильность позвоночных сегментов

2. Сохранение диск-радикулярного конфликта в результате массивного грыжевого выпадения либо грыжи латеральной локализации

2. Ссквестрирование грыжи диска

3. Развитие фиброзного эпвдурита

4. Ирритация симпатических паравертебральных сплетений Диагностика этих состояний требует функциональных рентгенограмм

и проведения МРТ позвоночника или эпидурографии с последующей

модификацией лечебных мероприятий.

1. Нестабильность позвоночного сегмента может быть разрешена такими путями как:

- постоянное ношение корсета

- операция спондклодеза (соединение позвонков металл-или остсосинтезом)

- фиброзирование межпозвонкового диска путем введения в него: палаина, аутокрови, аутохряща

- формирование собственного связочно-мышечного «корсета» путем гимнастических упражнений.

2. Массивные грыжевые выпадения, латеральные грыжи и секвестрирование грыжи диска, требуют оперативного удаления грыжевых масс.

3. Фиброзный эпиурит, лечится путем эпидуральных блокад с использованием препаратов лидазы, химотрипсина, лекозима.

4. Ирритация симптических паравертебральных структур купируется проведением блокад симптических паравертебральных узлов и цепочек, как путем разовых инъекций, так и с постановкой микроирригатора.

Лечение зкстравертебралыюго симптокомплекса,

В ситуациях, когда вертебральные проявления сочетаются с экстравертебральными - необходимо определить характер данных расстройств.

1 .Мышечно-тонический

2.Мышечно-тонический с компрессией подлежащих нервно-сосудистых структур

3 .Нейродистрофи ческий

4.Вегето-сосудистый

5.Рефлекгорно-болевой (дермо-мио-склеротомный синдром)

Лечение мышечно-тонического симптомокомшгекса

В первой стадии, когда мышца локально спазмирована в области спазма местно применяют:

1. Разминание мышцы в зонах напряжения, путем интенсивного раздавливания, (через боль раздавливать спазмированные участки мышцы, что может разрешить спазм и оборвать боли).

2. Тепло на мышцу (самый любимый способ лечения у большинства больных, но это хорошо помогает лишь при просто слазмированных мышцах).

3. Пассивное растяжение мышцы, желательно с предшествующим обезболиванием путем введения новокаина или орошения хлорэтилом. Данный способ является наиболее эффективным физиологическим способом разрешения локального участка миофиброза.

Самым эффективным методом растяжения мышцы является постизометрическая релаксация, основанная на расслаблении мышц после их волевого напряжения без изменения расстояния между точками прикрепления мышцы. Врач осуществляет пассивное движение, приводящее к растяжению спазмированной мышцы до субболевого порога, затем больному предлагают оказывать противодействоать данному усилию, уравновешивая усилие врача. Этот этап длится 6-8 секунд, во время которых больной задерживает дыхание на вдохе. Затем больной плавно прекращает сопротивление, одновременно плавно делая выдох, а врач продолжает давление и вновь растягивает мышцу до следующего субболевого порога, этот этап продолжается в течение 7-10 секунд. Такой цикл повторяют 6-8 раз.

При формировании стойких миофиброзных участков, не устраняемых предидущими .методами необходимо дополнительно применять инвазивные воздействия:

1. В/M инфузии в зону гипертонуса, с необходимостью попасть в самую болезненную точку, лекарственное вещество: новокаин 0,5% (большая концентрация дает некроз тканей), гидрокортизон суспензия 25-50 мг. смесь желательно вводить медленно, чтобы не «рвать» мышечную ткань. Если локальное воспаление уже переходит в фиброз, то мышца становится плотной, уменьшенного объема. Тогда к укачанному составу смеси добавляют раствор лидазы 64^ ед. Блокады повторяют не чаще чем через 3 дня.

2. Повторные прокалывании миофиброзного фокуса толстой иглой. При

- 105 -•

этом стараются попасть в зону максимальной болезненности.

Лечение нейро-сосудистых нарушений

При спазматическом состоянии артерий следует использовать медикаментозные средства.

1. Ганглиоблокаторы: ганглсрон,пахикарпин,кватерон

2. Транквилизаторы: седуксен,элениум,феназепам и др.

3. Сосудорасширяющие препараты: никотиновая кислота, компламин, теоникол

Лечение нейро-дистрофического синдрома

Необходимо отметить, что лечение нейродистрофических нарушений не может быть столь быстрым и эффективным, как, например, мышечно-тонического, как правило, требуется многомесячный период. С этой целью используют различные методы.

1. Введение гидрокортизона суспензии в зоны дистрофии (для уменьшения воспалительных изменений)

2.Тепловые процедуры

3.Средства улучшающие кровоток

4.Средства улучшающие метаболизм дистрофированной ткани

5.ЛФК (кинезо-терапия)

Предупреждение обострений .

Данное направление лечения без сомнения должно быть основным, но в реальной жизни прежде всего врачи не дают больному грамотных рекомендаций по предупреждению последующих обострений. Основные направления лечебного воздействия при этом должны быть следующими:

1. Двигательный режим

- культура переноса и подъема тяжести, при этом необходимо обеспечить нагрузку по оси позвоночника

- поддержание осанки, как при ходьбе, так и особенно сидя

-ЛФК

2.Исключение переохлаждений

3.Регулярное применение тепловых процедур (сауна, русская баня, грелка, парафин)

4.Санаторно-курортное лечение, включающее грязевые и бальнеокурорты; Сольвычегодск, Солониха, Цхалтубо. Сочи, Евпатория и т.д.

5.Желательно два или один раз в год. лучше в весенний и осенний период, проходить курсы противорецидивной терапии включающей:

- поливитамины

- массаж позвоночника

- средства улучшающие кровоснабжение: теоникол. аспирин и др.

- фонофорез гидрокортизона или индуктотермия позвоночника

- курс инъекций румалона или артепарона

-106 -

ЭНЦЕФАЛИТЫ ___(вирусные инфекции нервной системы)

Цель занятия

Обеспечить усвоение основ знаний по инфекционным поражением мозговой паренхимы, этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям основных заболеваний головного мозга вирусного и прионового генеза.

Вопросы на самоподготовку

I.Пути инфицирования вирусами, этапы развития вирусной инфекции после попадания инфекта в организм?

2.Основные особенности взаимодействия вируса с веществом мозга, какие гистологические изменения характерны для энцефалитов?

З.В чем различия первичных и вторичных энцефалитов?

4.Какие клинические формы могут принимать вирусные инфекции нервной системы?

5.Этиология, патогенез и клиника клещевого и герпетического энцефалитов, рассеянного энцефаломиетита и энцефалититческой реакции.

6. Диагностика и лечение энцефалитов

7.Механизмы развития вирусной агрессии по типу медленной инфекции

8.Клиника подострого склерозирующего лейкоэнцефалята. энцефалита Шильдера, прогрессирующего краснушного панэнцефалита.

9.Понятие о прионе, патогенез поражения нервной системы Ю.Болезнь Крейтцфельдта-Якоба, клиника, диагностика.

II. Лечение вирусных поражений нервной системы

Содержание занятия

Проблема вирусных поражений нервной системы, прежде всего энцефалитов, остается одной из самых недоизученных в практической неврологии. В ней практически нет аксиом, в большинстве вопросов невозможны окончательные «на века» сформулированные положения. Клиника и течение заболевания вариабельны и часто непредсказуемы из-за: - изменения свойств вируса, особенностей общего и локального иммунного ответа, состояния гормональной системы и гематоэнцефалического барьера.

Пути проникновения вируса в организм разнообразны. Наиболее распространенным путем является воздушно-капельный, так происходит инфицирование вирусами: кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, а также группой вирусов вызывающих ОРВИ. Полиовирусы и другие энтеровирусы проникают алиментарньш путем. Вирус простого герпеса распространяется преимущественно контактным путем через слизистые рта и гениталий. Трансмиссивный путь, в результате укусов животных или насекомых характерен для вируса бешенства и арбовирусов. После попадания

-109 -

в организм вирус начинает размножаться в соединительной ткани, мышцах, лимфатических узлах, стенках кишечника. Позже возможно размножение в печени, селезенке, костном мозге и других органах. При этом увеличивается уровень виремии и наиболее часто гематогенным путем вирус попадает в ЦНС. Возможно проникновение в ЦНС и по периферическим нервам с ретроградным аксоплазматическим током, особенно если заражение происходит путем укуса. По-видимому, после достижения определенного уровня виремии в сочетании с свойствами местного иммунного ответа создаются условия для локального развития вируса в каком-то участке ЦНС. Конкретность поражения - предилекционность, свойство избирательно поражать определенные клеточные структуры несомненно определяется тропностью каждого типа вируса только к некоторым клеточным структурам. Например, вирус полиомиелита и клещевого энцефалита разрушают мотонейроны передних рогов спинного мозга, энтеровирусы - нейроны подкорковых узлов, вирус простого герпеса - базальные отделы височных долей, вирус опоясывающего лишая - нейроны спинномозговых узлов, поповавирусы - олигодендроциты. Некоторые вирусы вызывают заболевание сразу, например, полиомиелит и клещевой энцефалит, другие - вирус опоясывающего лишая, лишь при присоединении разрешающих факторов (переохлаждение, инсоляция), третьи - вирусы краснухи и цитомегаловирусы, особенно при врожденном инфицировании способны годами персистировать в головном мозге. Есть и особая группа вирусных инфекций, развивающихся по типу медленных, когда инкубационный период заболевания длится несколько лет.

Несмотря на огромное разнообразие вирусов и их постоянные трансформации клинические формы заболевания ЦНС вызываемые ими достаточно ограничены.

Основные клинические формы вирусного поражения ЦНС

1.Острый переднероговой полиомиелит

2.Опоясывающий лишай

3.Острый асептический (лимфоцитарный) менингит)

4.Острый энцефалит (менингоэнцефалит) 5.Медленные (хронический) поражения ЦНС

Острый переднероговой полиомиелит

Данная форма поражения наиболее характерна для РНК содержащих пикорновирусов. Выделяют три антигенно-различных типа пикорновирусов и иммунитет к одной группе не предотвращает заболевание другим типом.

Путь заражения является алиментарным, первичными местами развития вируса являются глотка и гастроинтестинальный тракт.

Инкубационный период продолжается в течение 1-3 недель, после чего вирус вызывает виремию, приводя к неспецифическим инфекционным симптомам. Лишь у очень незначительного количества лиц, примерно 1-5%, наблюдается поражение ЦНС, когда возможны два варианта заболевания: непаралитическая и паралитическая форма.

- ПО -

Непаралитическая форма

В этом случае наряду с общеинфекционными симптомами: гипертермией, астенией, миалгиями, могут появиться признаки асептического менингита. Клинически определяются менингеальные •знаки и характерные изменения ликвора: лимфоцитарный цитоз до 0.5 10x9, белок редко превышает 1 г/л. Обычно все симптомы менингита разрешаются через 3-5 недель.

Паралитическая форма

Достаточно подробно обсуждается в курсе инфекционных болезней.

Опоясывающий лишай

Заболевание повреждает ложно-униполярные нейроны спинномозговых узлов, подробно его проявления и лечение излагаются в разделе болезней периферической нервной системы.

Острый асептический (лимфоцитарный) менингит

Клиника менингита обсуждается в разделе менингиты.

Острый энцефалит

Сложности понимания проблемы энцефалитов ощущаются сразу же, начинаясь даже с отсутствия приемлемой общепринятой классификации энцефалитов. По-видимому, основа проблемы в отсутствии четкого определения предмета. По данным БМЭ энцефалит это воспалительное заболевание головного мозга различной этиологии, в основе которого -инфекционный, инфекционно-аллергический и реже только аллергический процесс. В этом случае отчетливо заметна предельно расширительная трактовка энцефалита. При этом в понятие энцефалита может быть включено практически любое состояние, даже вторичные воспалительные перифокальные реакции при нозологически самостоятельных церебральных патологических процессах. В настоящее время практически всеми исследователями признается, что энцефалт это инфекционное поражение мозговой паренхимы вызываемое вирусными агентами.

В отечественной практической медицине принято разделять энцефалиты на первичные, развивающиеся в результате непосредственного проникновения вируса в ткань мозга, и вторичные или постинфекционные, осложняющие внецеребральную патологию. Основным критерием первичного энцефалита является непосредственное проникновение вируса через гематоэнцефалический барьер с поражением нейронов. Вторичные и постинфекционные энцефалиты развиваются вследствие инфекционно-аллергического либо аутоиммунного процесса с поражением гематоэнцефалического барьера и развитием в мозге перивенуллярных инфильтратов в сочетании с демиелинизацией. В настоящее время принято считать, что вторичные энцефалиты следует относить к демиелинизирующим заболеваниям, а не к энцефалитам.

-111 -

Первичные энцефалиты.

Основными патоморфологическими изменениями в ткани мозга при первичных энцефалитах являются:

1. Нейронофагия

2. Узелковая пролиферация глиальных элементов

3. Перивенуллярная инфильтрация мононуклеарами Следующие два признака не являются обязательными

1. Сегментарная демиелинизация

2. Включения в нейронах

Нейронофагия - проникновение в нервную клетку глиоцитов или лейкоцитов и поглощение ее ими. Нейронофагия встречается при остром набухании, лизисе нейронов. Глиоциты и лейкоциты внедряются в нейроплазму поврежденной клетки и участвуют в поглощении и переработке продуктов распада этой клетки. Клетка сначала набухает, становится округлой идет хроматолиз, ее ядро пикнотично. Затем на месте погибших клеток за счет очаговой пролиферации глиоцитов образуются глиальные узелки.

Пролиферация глиальных элементов, прежде всего астроцитов и микроглии происходит в зонах наиболее массивных выпадений нейронов.

Общая клиническая симптоматика первичных энцефалитов

Заболевание течет по типу острого инфекционного страдания с вовлечением в процесс практически любого отдела головного мозга и появлением соответствующей очаговой симптоматикой. Закономерно отмечается сочетание четырех синдромов:

1. Инфекционно-воспалительный синдром. Проявляется резким подъемом температуры до 39-40 С, умеренным лейкоцитозом в крови, в ликворе повышается содержание белка, повышается давление, возможно наличие умеренного лимфоцитарного плеоцитоза.

2. Общемозговой синдром. Развивается достаточно быстро, вьфаженность нарушений сознания зависит от объема поражения вещества мозга. Нарушения сознания есть всегда, это может быть оглушение, психомоторное возбуждение, кома,, судороги, рвота.

3. Очаговый синдром. Данная симптоматика складывается из нарушений движений и чувствительности по типу теми-, пара- и тетрасимптоматики, различных вариантиов косоглазия, бульбарных расстройств, вестибуломозжечковых нарушений и др. Практически всегда определяются нарушения ВПФ от отдельных проявлений афазии, апраксии и агнозии до общих, которые могут достигать степени вегетативного состояния и апалического синдрома.

4. Менингеальный синдром. Данный синдром является самым «необязательных» в картине энцефалита, обычно он выражен слабо, за исключением трансформации энцефалита в геморрагическую форму.

-112-

Арбовирусные энцефалиты.

Развиваются в результате передачи РНК-содержащих вирусов трансмиссивным путем, вследствие укуса членистоногих (комаров, клещей),. Для нашей страны наиболее характерны два подобных энцефалита; клещевой, распространенный почти повсеместно в лесных регионах и комариный (Виллюйский), встречающийся в Якутии. Южные районы Архангельской области эндемичны по клещевому энцефалиту.

Клещевой энцефалит (весенне-летнии)

Возбудителем является РНК-содержащий вирус, переносчик -иксодовый клещ, путь заражения может быть двояким как трансмиссивный при укусе, так и алиментарным при употреблении молока домашних животных. Инкубационный период составляет 1-3 недели притрансмиссивном пути и неделя при алиментарном пути заражения.

Резервуаром вируса в природе являются мелкие лесные животные (грызуны, ежи, птицы). Далеко не каждый укус клеща опасен в плане развития энцефалита, лишь 0.5-5% клещей даже в самых эндемичных районах являются носителями инфекции. В месте укуса возникает гиперемия в результате местного размножения вируса. В течение инкубационного периода вирус гематогенным путем проникает в вещество головного мозга, приводя к появлению острого энцефалита.

Заболевание начинается остро с грубого инфекционно-воспалительного и умеренного общемозгового синдромов. Очаговые симптомы появляются на 3-4 день заболевания, проявляясь периферическими парезами в мышцах шеи, надплечий и проксимальных отделов рук, иногда бульварными знаками. В этот период характерно появление менингеального синдрома за счет вовлечения оболочек спинного мозга преимущественно контактным путем. В люмбальном ликворе лимфоцитарный плеоцитоз и незначительное, не более 1 г/л повышение белка. На 5-7 день заболевания происходит снижение температуры, уходят общемозговые и менингеачьные симптомы, параллельно уменьшается глубина двигательных расстройств. Однако, у многих больных остаются стойкие очаговые симптомы, считается, что если в течение года двигательный дефект не скомпенсирован, то он останется неизменным. При алиментарном пути инфицирования меняется длительность инкубационного периода, сокращаясь до 3-7 дней. Наиболее опасным в плане заражения является молоко коз. После заболевания остается стойкий иммунитет. В ряде случаев болезнь может протекать в форме серозного менингита или полирадикулоневрита.

Диагностика складывается из характерной клинической картины, уточнения эпидемиологического анамнеза, проведения серологических реакций, однако, наиболее быстрым и точным способом является метод определения флюоресцирующих антител^

Специфические методы лечения к сожалению недостаточно эффективны; применяют гамма-глобулин, сывороточный иммуноглобулин, рибонуклеазу по 30 мг через каждые четыре часа в течение 4-5 дней.

-113 -

Герпетический энцефалит

Данный энцефалит является самым частым и тяжелым из всех известных острых энцефалитов. Смертность без лечения составляет 50-70%, выжившие, в большинстве случаев, обнаруживают очаговые и общемозговые нарушения. Заболевание достаточно равномерно поражает лиц обоего пола, но чаще страдают лица старше 40 лет.

Возбудителем является вирус простого герпеса первого типа. Путь передачи контактный, однако, неизвестно является ли заболевание следствием свежего инфицирования или активизации персистирующего в организме у 70-90% людей вируса герпеса. Исключительно типичной особенностью заболевания является преимущественное поражение глубинных и базальных отделов височных и реже лобных долей головного мозга. Имеются попытки объяснить такую локализацию распространением вируса по ходу обонятельных нервов.

Болезнь начинается остро, обычно имеется сочетание всех основных синдромов, при этом в начале заболевания достаточно характерными проявлениями являются: обонятельные и вкусовые галлюцинации, генерализованные судорожные и сложные фокальные припадки, афазия, нарушение памяти. В дальнейшем нарастают нарушения сознания, углубляющиеся до сопора и комы. Летальный исход чаще является следствием транстенториального височного вклинения. В ликворе находят нейтрофильно-лимфоцитарный плеоцитоз, рост содержания белка, достаточно часто большую примесь эритроцитов из-за геморрагической трансформации некроза.

Диагностика осуществляется, прежде всего, на основании клинической картины, данных компьютерно-томографических методов исследования. Однако, наиболее достоверным специфическим способом является прижизненная биопсия головного мозга с использование метода определения флюоресцирующих антител. В случае данного энцефалита проблема специфической диагностики приобретает особую остроту, так как медицина располагает специфическими лекарственными препаратами для борьбы с вирусом простого герпеса.

Лечение. Единственное специфическое лечение состоит из применения ацикловира (зовиракса. виролекса), который подавляет синтез ДНК вируса простого герпеса. Препарат вводится 3 раза в сутки в разовой дозе Юмг/кг на 100 мл изотонического раствора, каждые 8 часов. Каждое внутривенное введение должно продолжаться не менее часа. Длительность терапии 10-15 дней, затем переходят на пероральный таблетированный прием в дозе 400 мг 3 раза в день в течение 15-20 дней.

Энцефалит в результате вируса бешенства

Заболевание разбирается в рамках курса инфекционных болезней

Вторичные (постинфекционные) энцефалиты.

Правильнее было бы разбирать данную групп}' заболеваний в рамках демиелинизирующих поражений головного мозга, которыми они, по сути, и являются. Однако в практическом здравоохранении за ними закрепился

-114-

термин рассеянный энцефаломиелит, поэтому со всеми указанными выше оговорками основные клинические проявление данной патологии представлены в разделе энцефалиты.

Острый рассеянный энцефаломиелит

Заболевание обычно осложняет течение вирусных инфекций, особенно протекающих с экзантематозными проявлениями: корь, краснуха, ветряная оспа, а также эпидемического паротита, острых респираторных инфекций и может развиваться после ряда прививок. Страдание считается достаточно серьезным, так как смертность составляет 20%, а частота остаточных симптомов значительно выше.

Патоморфологические изменения заключаются во множественных диффузных от 0.1 до 1 мм мелких участках демиелинизации, которые могут принимать и сливной характер. Нейроны остаются достаточно интактными, практически всегда происходит воспалительная инфильтрация оболочек.

В клинической картине присутствуют общемозговой и инфекционно-воспалительный синдромы, а вот очаговая симптоматика обычно представлена множественными признаками поражения как спинного, так и головного мозга. Судорожный синдром, атаксия, миоклонические гиперкинезы, атетоз, гемипарезы, вялые парапарезы ног, тазовые нарушения в различном сочетании являются наиболее частыми признаками заболевания, Меникгеальный синдром также может быть выражен.

Крайне редко рассеянный энцефаломиелит принимает острый геморрагический характер, что приводит к резкому усилению общемозговых симптомов - до комы, увеличению гипертермии до 39-40 и практически обязательной гибели больного. В ликворе обнаруживается значительное количество эритроцитов.

Наиболее трудными для диагностики случаями острого рассеянного энцефаломиелита являются те, при которых отсутствуют яркие инфекционно-воспалительные проявления. В этой ситуации приходится руководствоваться методом исключения сосудистой, травматической и опухолевой патологии. Зачастую практически невозможно дифференцировать острый рассеянный энцефаломиелит от рассеянного склероза. Обычно приводится катамнестический критерий, который указывает, что при рассеянном склерозе будут последующие обострения.

Специфического лечения данной группы заболеваний нет.

Острая энлефалитическая реакция

Данный термин используется лишь в отечественной неврологии, однако его применение несомненно оправдано. Энцефалитической реакцией называют острый, преимущественно цитотоксический, отек головного мозга, развивающийся на высоте инфекционного заболевания. В веществе головного мозга и ликворе данных больных не определяется патологических изменений, имеется лишь повышение давления ликвора. Патогенетической сутью заболевания является прорыв гематоэнцефалического барьера, что приводит к токсическому отеку мозга.

Клиническая картина практически исчерпывается общемозговым и инфекционным синдромом. На высоте юта при стихании не церебрального инфекционного процесса (ОРВИ, ангина к любой другой), который может

- 115 -

протекать и без очень высокой температуры, появляются нарастающие головные боли, легкая оглушенность, возможно, тошнота и рвота. Крайне характерны явления гиперестезии, болезненности при движении глазных яблок, тогда как основные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига) обычно слабо выражены. Очаговые неврологические симптомы могут быть представлены слабостью конвергенции, оживлением сухожильных рефлексов, легкой анизокорией и другими минимальными признаками. К большому сожалению данная ситуация не столь безопасна; описаны случаи смерти больных в результате нижнего вклинения ствола мозга.

Лечение острых энцефалитов

Учитывая, что реальные возможности специфического лечения имеются лишь при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, основные усилия направлены на патогенетические и симптоматические аспекты заболевания.

Основными направлениями терапии в остром периоде заболевания являются:

1 Типотермическая терапия

2.Противоотечная терапия

3.Противовоспалительная терапия

4.Мсмбраностабилизирующая терапия

5. Коррекция витальных функций

Особое внимание следует уделить использованию кортикостероидных гормональных препаратов, при герпетической инфекции, например, они могут способствовать распространению вирусов по веществу мозга. Более того, на имеющийся в этом случае цитотоксический отек мозга кортикостероиды действуют незначительно. Однако, в отечественной медицинской практике сложилась устойчивая традиция неизменно назначить их в дозе не менее чем 180-200 мг преднизолона или 24-32 мг дексаметазона в сутки в любой клинической ситуации где подозревается энцефалит любого типа,

К мембраностабилизирующим воздействиям относят применение аскорбиновой кислоты, рутина, препаратов кальция, калия и дицинона в обычных дозировках.

Остальные направления существенных отличий от общереанимационных не имеют.

Хронические формы вирусных и прионовых поражений нервной системы

Данная группа заболеваний является самой загадочной в проблеме инфекционных поражений головного мозга. Все эти заболевания необходимо разделять на две группы: болезни, вызываемые обычными вирусами и заболевания, вызываемые прионами.

Медленные вирусные инфекции ЦНС

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Данное заболевание ЦНС развивается при иммунодефицитных

-116-

состояниях. Болеют лица старшего и пожилого возраста, до половины больных страдают лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома Ходжкина, лимфосаркома, хронический лимфолейкоз). В то же время возможно появление их и при других иммунодефицитах: злокачественные новообразования, коллагенозы, СПИД, медикаментозная иммунодепрессия.

Сутью заболевания является демиелинизирующий процесс в ЦНС с точно установленной ролью паповавирусов. В нейронах головного мозга лиц погибших от данного страдания обнаруживают включения паповавирусов. Данные вирусы распространены повсеместно и к 30 летнему возрасту большинство людей имеет антитела к ним. Гистологически в мозге обнаруживают множественные зоны демиелинизации и разрушения осевых цилиндров преимущественная локализация поражения полушария головного мозга. Крайне характерны дегенеративные астроциты, часто с патологическими формами ядра, что более типично для злокачественных глиальных опухолей. Изменения сосудов и воспалительные реакции практически отсутствуют.

Клинические проявления достаточно грубы и нарастают быстро. Гемипарезы, тетрапарезы. гемианпсии, различные формы агнозий, афазия, атаксия, дизартрия, прогрессирующая деменция, оглушение и кома являются наиболее характерными признаками. Судорожный синдром и мозжечковая атаксия редки. Смерть обычно наступает в срок от 3 до 6 месяцев.

Люмбальный ликвор без изменений, однако, МРТ и КТ достаточно типично обнаруживают участки повреждения мозга.

Подострый склерозирующий панэнцефалит

Заболевание впервые описано в 1934 год)' Даусоном под названием энцефалит с клеточными включениями, Ван-Богарт ввел термин подострый склерозирующий лейкоэнцефалит,

Патоморфологические изменения обнаруживают, прежде всего, в полушариях мозга и в стволе, достаточно равномерно поражаются как кора, так и белое вещество. Характерно, что мозжечок остается практически интакгным. Имеются все характерные признаки: нейронофагия, распад нейронов, перивенуллярные инфильтраты. Характернейшим проявлением является полная дегенерация миелиновых волокон с развитием участков фиброзного глиоза, откуда и берет начало термин - склерозирующий энцефалит. Эозинофильные включения в тело нейрона являются вторым типичным признаком, в них обнаруживают вирус, практически аналогичный вирусу кори.

Заболевание поражает преимущественно детский возраст, обычно до 18 лет. Первыми клиническими признаками являются нарушения поведения, успеваемости, астенизация, которые могут длиться несколько недель или месяцев. В последующем присоединяются отчетливые признаки очагового поражения ЦНС. Происходит быстрое снижение интеллекта, судорожный синдром, как генерализованный. так и фокальный, очень характерны распространенные миоклонии с частотой 3-6 в секунду; которые могут быть причинами падений. При дальнейшем прогрессировании к грубому снижению интеллекта присоединяются выраженные гиперкинезы, спастический

-117-

тетрапарез, слепота, которая может быть следствием хориоретинита и атрофии зрительных нервов. Исход заболевания в апаллическом или децеребрационном состоянии с нарушениями дыхания и смертью в срок от 0.5 до 4 лет, чаще через 1 -2 года.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить, прежде всего, с лейкодистрофиями и болезнью Шильдера. В ликворе может обнаруживаться незначительный плеоцитоз и увеличение белка, но основным диагностическим тестом является резкое нарастание титра а/т к вирусу кори. На ЭЭГ определяются типичные высокоамплитудные двухфазные волны длительностью 2-3 секунд'. МРТ и КТ исследования обнаруживают очаговые зоны поражения мозга.

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит

Считается, что в большинстве случаев данное заболевание связано с внутриутробным инфицированием вирусом краснухи. Во время внутриутробного развития эмбрион и в дальнейшем плод может подвергается действию различных патологических агентов. Определяющим фактором является разная проницаемость плацентарного барьера для инфекционных агентов на разных стадиях беременности, а также иммунный статус материнского организма. До 3-4 месяца «крупные» микробные организмы такие как бактерии, спирохеты, простейшие и грибы не могут поражать плод, даже если мать имеет инфекцию. Тогда как вирусы могут, особенно вирусы краснухи, цитомегаловирусы и простого герпеса. Возможность других вирусов поражать эмбрион и плод не доказана.

Обычно, врожденные поражения ЦНС краснушного генеза носят непрогрсссирующии характер, однако регистрируются случаи, когда у детей с такими поражениями в возрасте 10-14 лет начиналось прогрессирование неврологического поражения ЦНС в виде: спастичности, атаксии, хореоатетоза, интеллектуального снижения и припадков. В ликворе обнаруживался высокий уровень гамма-глобулина и высокий титр антител к вирусу краснухи. Гистологическое исследование мозга обнаруживает подострые воспалительные изменения с преимущественным поражением белого вещества, без внутриклеточных включений. Таким образом, следует думать о длительной персистенции вируса с последующим развитием энцефалита. В отличие от коревого поражения мозга, миоклонус и ЭЭГ нарушения не столь грубы, а также нет и внутриклеточных включений. Смертельный исход наступает в течение 2-3 лет от начала заболевания.

Диффузный церебральный склероз Шильдера

Хотя болезнь Шильдера не относится к группе медленных инфекций, однако, в целях дифференциальной диагностики, также представлена в этом разделе. В 1912 году Шильдер описал клинический случай, когда болезнь у девочки 14 лет проявлялась прогрессирующей деменцией и внутричерепной гипертензией. Смерть наступила через 19 недель от начала заболевания. На вскрытии были обнаружены большие и мелкие участки демиелинизации, аналогичные таковым при рассеянном склерозе. Наличие выраженных очагов

- 118 -

демиелинюации, захватывающих доли мозга и целиком полушария, является основным патоморфологическим проявлением страдания, не является редкостью и распространение процесса на противоположное полушарие по мозолистому телу, однотипные зоны демиелинизации обнаруживаются в стволе, мозжечке и спинном мозге. В силу этого заболевание следует рассматривать как вариант злокачественного течения рассеянного склероза. Поэтому правильно использовать термин болезнь Шильдера применительно к состояниям, развивающимся у детей или молодых лиц и проявляющимся нарастающей деменцией, гемианопсией, зрительной и слуховой агнозией, различными вариантами геми-и тетраплегии и псевдобульбарного паралича. Течение заболевания, как правило, непрерывно прогрессирующее и летальный исход наступает в срок от нескольких месяцев до лет.

Прионовыеинфекции ЦНС

Официально проблема медленных инфекций ЦНС была обозначена в 1954 году, когда Сигурдсон прочитал курс лекций по медленным инфекциям у овец, установив инфекционную природу путем перевивания материала больного животного. В 1960 был выделен РНК содержащий вирус являющийся причиной этих заболеваний. С этого времени все медленные инфекции человека стали ассоциироваться с вирусами. Однако при таких, несомненно, медленно-инфекционных заболеваниях, как куру и болезнь Крейтцфельда-Якоба выделить возбудителя не удавалось.

В 1981 году биохимик Пруссинер на инфицированных трансмиссивной энцефалопатией хомяках определил, что перевивание заболевания происходит за счет белка массой 33-35 Кдальтон (минимальной белковой частицей считается полипептид в 8 Кдальтон). Обнаруженный возбудитель, если его можно так назвать, практически не растет на искусственных средах, проходит бактериальные фильтры, устойчив к действию УФ, рентгеновских лучей, кипячению в течение десятков минут и не разрушается нуклеазами -веществами разрушающими нуклеиновые кислоты. Пруссинер сформулировал определение этого белка, назвав его ПРИОН (proteinacous infections particle) - малая белковая инфицирующая частица, устойчивая к веществам, модифицирующим нуклеиновые кислоты.

После этого медицинский мир осознал появление проблемы нового класса инфекционных агентов, вызывающих тяжелые повреждения мозга. Прион как возбудитель принципиально отличается от вирусов по многих характеристикам. Главное, при этой патологии отсутствует иммунный ответ инфицированного организма. Возбудитель обладает феноменальной устойчивостью к разрушению. Кипячение, УФ облучение, средние дозы ионизирующего излучения не справляются с ним. Более того он сохраняет инфекционность при 160 С нагреве в течение суток, не погибает в 20% растворе формалина в течение 4 месяцев, на него слабо действуют ингибиторы ДНК и РНК и протеазы, особенно те которые выделяются в желудке млекопитающих. Практически полная дезактивация возбудителя обеспечивается 2% гипохлоритом натрия при экспозиии в течение часа. Материалы КРС, используемые в фармацевтической промышленности, стали

-119 -

обрабатывать при температуре не менее 250. давлении 50 атм в течение, как минимум трех часов.

Оказалось, что прионовый белок является нормальной составляющей клеток всех животных от немотод до млекопитающих, он является компонентом клеточной мембраны, участвует в передаче нервных импульсов и поддерживает циркадные ритмы клеток. Ген кодирующий синтез прионового белка у человека располагается в 20 хромосоме.

Сейчас абсолютно достоверно установлено, что инфекционные свойства нормальный прионовый белок приобретает после изменения пространственной структуры. Нуклеотидная последовательность та же, а третичная структура изменяется и получается ОРИОН. Прион начинает взаимодействовать с нормальным прионовым белком, переводя тот в патологическую форму. Эта реакция протекает в присутствии особого белка X (трансформатор-шеперон). Каждая вновь образованная частица взаимодействует вновь, при этом процесс принимает лавинообразный характер.

Патоморфологические изменения при губчатых энцефалопатиях достаточно однотипны. Макроскопически наблюдается снижение массы мозга и истончение коры, тем большее, чем больше давность процесса. Микроскопические изменения крайне типичны:

1.Спогиозное состояние коры головного мозга

2.Гибель нейронов

3.астроцитарный глиоз

4.Амилоидоз в 10-15% случаев.

Иммуноцитохимическим методом удается верифицировать наличие патологического прионового белка преимущественно в синаптических структурах еще до развития описанных микроморфологических изменений. Устойчивость патологического прионового белка поразительна, препараты мозга обрабатывают формалином, муравьиной кислотой, протеиназами добиваясь разрушения нормального прионового белка, а патологический -сохраняется. Характерное для ГЭ губчатое состояние является следствием изменения мембран отростков нейронов, синапсов и реже тел нейронов с появлением в них вакуолей различного размера. Нормальный прионовый белок постоянно встраивается в мембрану нейронов, а патологический, образуясь в повышенном количестве, деструктурирует мембрану, а после распада нейрона накапливается в виде амилоидных бляшек.

К настоящему времени описано всего 4 формы прионовых заболеваний ЦНС, поражающих человека. К ним относят: болезнь Крейтцфельда-Якоба, куру, синдром Герстмана-Штейслера-Шейнкера и фатальную семейную инсомнию.

Куру. Заболевание, описанное у папуасов Новой-Гвинеи, в настоящее время практически не встречается, что связано с прекращением канибаллизма.

Два новых варианта медленных инфекций с губчатым механизмом поражения головного мозга описаны в 80 годы.

Синдром Герстмана-Штейслера-Шейнкера. Суть заболевания связана не с избытком, а наоборот с недостатком прионового белка в организме и это приводит к резким нарушениям сна - человек спит до 0.5-1 часа и в

-120 -

течение нескольких месяцев погибает Заболевание еще более редкое, чем БКЯ и встречается с частотой 1 на 10⁷. Длительность заболевания 5-7 лет и наиболее яркими проявлениями являются мозжечковые атаксия и деменция. Фатальная семейная инсомния. Редчайшее заболевание, описаны всего две семьи в США. Кроме инсомнии у больных определяются гиперсимпатикотония, миоклонии, нарастающая деменция.

Болезнь Крейтцфелъда-Якоба

Самым распространенным прионовым страданием ЦНС у человека является болезнь Крейтцфельда-Якоба (БКЯ), его распространенность достигает 1 на 10⁶. Заболевание описано в начале 20 века, в 1994 году в Англии от БКЯ умерло 55 человек, Франции - 47, Германии - 58. Установлено что механизм заболевания может быть трояким.

1. Спорадическая форма 85%

2. Наследственная (семейная) форма 10-15% I 3. Инфекционная (ятрогенная, алиментарная) 1-5%

Спотрадическая форма встречается наиболее часто и является следствием приобретенного нарушения пространственной организации прионового белка.

Инфекционный механизм может реализоваться ятрогенным путем: пересадка роговицы, инъекция препаратов гормона роста, гонадотропина, полученных от КРС, пересадка эмбриональных тканей, недостаточная обработка инструментария, использование твердой мозговой оболочкой в качестве аллопротеза и т.д. Алиментарный путь заражения происходит только при наличии большого количества ПРИОНА в пище, реально это возможно при использовании в питании субпродуктов и мозга животных.

-121 -

Клиника БКЯ

Таблица 9

Наиболее частые клинические проявления спорадической формы

БКЯ

Симптом	Начало	Первый осмотр	Вся болезнь
Нарушения памяти	48%	66%	100%
Нарушения поведения	29%	40%	57%
Нарушения высших корковые функции	16%	36%	73%
Мозжечковые нарушения	33%	56%	71%
Нарушения зрения	19%	32%	42%
Миоклонии	1%	9%	78%
Пирамидные	2%	15%	62%
Экстрапирамидные нарушения	0.50%	9%	56%

У 50% больных обычно в поздних стадиях заболевания на ЭЭГ регистрировались трехфазные волны раз в секунду.

Соотношение мужчин и женщин практически равное, средний возраст начала заболевания 61 год. Средняя продолжительность болезни 4-12 месяцев.

Начало заболевания обычно постепенное - (недели, месяцы) в 87%. острейшее (дни) -13%. В случае типичного постепенного начала заболевания, прежде всего, обнаруживается значительное нарушение памяти на имена и недавние события, затруднение ориентировки в привычной местности. Возможно наличие депрессивного фона, но никогда - агрессия. Нарушения ВПФ проявлялись затруднением в подборе слов, выполнении простых арифметических действий и письме. Мозжечковые нарушения проявляются атаксией при ходьбе, головокружением, нистагмом; тогда как динамическая атаксия, тремор наблюдаются редко. Зрительные расстройства проявляются диплопиеи, затуманенным зрением, реже галлюцинациями и нарушениями цветовосприятия. Врачебное исследование выявляет значительно больше нарушений, чем субъективно ощущается. В поздних стадиях развивается тотальная деменция до мутизма, мозжечковая атаксия усиливается, нарушения зрения трансформируются в тотальную агнозию. Отчетливо проявляются миоклонические нарушения. У 11% обнаруживались признаки страдания периферического нейрона в виде мышечных атрофии с фасцикуляциями. Смерть больных наступает из-за вторичных соматических осложнений.

Обычный анализ ликвора патологии не обнаруживает патологических изменений. Однако специальные исследования находят в ликворе протеиназо-устойчивый амилоидный протеин РгРу подавляющего большинства больных.

-122-

Большинству больных с БКЯ в начале заболевания предполагался другой диагноз. Если болезнь начиналась остро с появления головокружения, двоения или парестезии предполагались: рассеянный склероз, энцефалиты, острое сосудистое заболеваний головного мозга. Ранние мозжечковые симптомы позволяли думать об опухолях, алкогольной дегенерации, оливопонтоцеребеллярных атрофиях которые также могут протекать с деменцией. В случаях с преобладающими нарушениями ВПФ и интеллекта предполагались болезнь Альцгеймера, шизофрения и депрессивные синдромы.

В случаях постепенного начала предполагались: болезнь Альцгеймера, Гентингтона, Пика, БАСе с деменцией, и опухолями головного мозга. Кроме этого выставлялись диагнозы: прогрессивного надъядерного паралича, подострого склерозирующего панэнцефалита, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, хронической сосудистой недостаточности, саркоидоза.

Описаны семейные случаи, связанные с наследственной предрасположенностью к накоплению РгР - 10% и возможной передачей агента в интранатальном периоде. Тип наследования практически всегда доминантный. Возможны редкие ятрогении, связанные с вживленными электродами, пересадкой роговицы и введением вытяжек с соматотропным гормоном. Течение и симптоматика при этих заболеваниях практически такая же, отмечается лишь, что ятрогении имеют более короткий инкубационный период.

Вне нервной системы серьезных изменений не определяется. Макроскопически при быстрой смерти мозг может быть минимально изменен, при большой длительности заболевания определяются атрофия коры, увеличение желудочков, возможны атрофии полосатого тела и таламуса. Патомикроскопические изменения локализовались в коре больших полушарий, мозжечке, подкорковых узлах, таламусе варьируя в вьфаженности и тяжести. Но всегда имеется классическая триада: спонгиоз, выпадения нейронов и пролиферация астроцитов. хотя глиальная реакция обычно менее выражена.

Спонгиоз при данной патологи представляет из себя «губчатые изменения» и состоит из множества круглых или овальных вакуолей в нейропиле. Их размер обычно около 1-2 мкм, хотя могут наблюдаться и сливные области до 50 и более мкм. Электронная микроскопия показывает, что вакуоли расположены в отростках нейронов и глиоцитов и дают повреждения мембран в виде изъязвлений, локальных утолщений и растрескивания. Описываются мелкие пузырьки, содержащие включения, однако их связь с перевиваемым агентом не установлена.

Никаких способов лечения медленных вирусных и прионовых поражений ЦНС в настоящее время не существует, основным методом диагностики является прижизненная биопсия мозга с исследованием биоптага гистологическими и иммуноцитохимическими методами. Последние позволяют определить наличие патологического прионового белка преимущественно в синаптических структурах и выполнить диагностику еще до развития микроморфологических изменений.

-123-