1.Эталон ответа на теоретический вопрос

Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее нарушение проходимости её протоков, склероз паренхимы, значительное нарушением экзо - и эндокринной функций. Различают первичный хронический панкреатит (процесс изначально локализуется в поджелудочной железе) и вторичный (сопутствующий) ХП на фоне Я.Б., воспаления желчевыводящих путей.

Этиология

Злоупотребление алкоголем.

Заболевания желчевыводящих путей, печени.

Алиментарный фактор: жирная, острая, жареная пища.

Дефицит белка и витаминов в пище атрофия и фиброз поджелудоч- ной железы.

Генетическая обусловленность нарушения белкового обмена.

Влияние лекарственных средств: глюкокортикоиды, эстрогены, цитостатики.

Вирусная инфекция: гепатит В.

Нарушение кровообращения в поджелудочной железе: атеросклероз.

Гиперлипопротеинемия (нарушение жирового обмена).

Гиперпаратиреоз – повышается секреция парад гормона.

Перенесённый острый панкреатит (10%).

Аллергические, иммунные факторы (появление антител к поджелудочной железе).

Патогенез

Отёк поджелудочной железы и протока в сочетании с повышением вязкости панкреатического сока приводят к выходу ферментов в ткань железы и её самоперевариванию.

Клиническая картина

Болевой синдром – ведущий признак. Локализация – при воспалении головки – боль справа в эпигастрии, в правом подреберье. Иррадиирует в область 6-11 грудных позвонков; при воспалении тела железы – боль в эпигастрии; хвоста – боль в левом подреберье. Иррадиирует влево и вверх от 6 грудного до 1 поясничного позвонков. При тотальном поражении – боль носит опоясывающий характер, локализуется во всей верхней половине живота. Боль появляется после обильной еды, жирной, жареной пищи, алкоголя, шоколада. Часто возникает натощак или через 3-4 часа после еды. При голодании боль успокаивается.

Суточный ритм болей: до обеда – мало; после обеда – появляется или усиливают- ся; к вечеру достигают наибольшей и интенсивности.

Характер болей – давящая, жгучая, сверлящаяся, усиливающаяся в положении лёжа, успокаивающаяся в положении сидя с наклоном вперёд. При резком обострении – сидит с согнутыми в коленях ногами, приведёнными к животу.

Пальпация живота

1. Точка Дежардена – на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (воспаление головки).

2. Точка Губергрица – аналогична точке Дежардена слева (воспаление хвоста).

3. Точка Мейо – Робсона – на границе наружной и средней трети линии, соединяющую пупок и середину левой рёберной дуги (воспаление хвоста).

4. Зона Шоффара – между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок (воспаление головки).

5. Зона Губергрица – Скульского – тоже что и 4, только слева (воспаление тела).

6. Болезненность в области рёберно–позвоночного угла слева при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

7. Признак Грота – атрофия жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

8. Симптом «красных капелек» - красные пятнышки на коже живота, груди, спины.

9. Коричневая окраска кожи над областью поджелудочной железы.

Деспептический синдром – повышено слюноотделение, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, потеря аппетита, отвращение к жирной пище, вздутие живота.

Похудание – из-за ограничения в еде, нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Панкреатические поносы при тяжёлом течении. Характерно выделения большого количества зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском. Поносы обусловлены нарушением выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения.

Инкреторная недостаточность – проявляется сахарным диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе.

Прощупываемая поджелудочная железа (у 50% б-х) в виде горизонтального, уплотнённого, резко болезненного тяжа, расположенного на 4-5 см выше пупка. При пальпации боль может иррадиировать в спину.

Похудание, гиповитаминоз, анемия, обезвоживание.

Формы

1.Латентная (безболевая) – у 5%. Болей нет. Периодические неинтенсивные диспептические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита), кашицеобразный кал. При лабораторном исследовании – нарушение внешне - и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

2.Хроническая рецидивирующая (болевая) форма – у 60%. Характеризуется периодическими приступами болей опоясывающего характера, рвотой, повышением альфа – амилазы в крови и моче.

3.Псевдоопухолевая (желтушная) форма - у 10%. Воспалительный процесс локализуется в головке, сдавливающей общий желчный проток. Признаки: желтуха, кожный зуд, боль в эпигастрии справа, диспептические расстройства, потемнение мочи, обесцвеченный кал, деспептические расстройства, на УЗИ – увеличение головки поджелудочной железы.

4. ХП с постоянным болевым синдромом – боль в верхней половине живота, иррадиирующая в спину, похудание, неустойчивый стул, метеоризм.

Этиологическая терапия: исключение употребления алкоголя, лекарственных препаратов, лечение заболеваний ЖКТ.

Антибактериальные противовоспалительные препараты: полусинтетические пенициллины – Ампициллин, оксациллин в течение 5-7 дней.

Борьба с обезвоживанием, интоксикацией: Гемодез, 5% Глюкоза, Дисоль, Трисоль, Полиглюкин.

Купирование болевого синдрома – М – холинолитики – Платифиллин, Метацин, Атропин, Гастроцепин.

Миотропные спазмолитики: Но – шпа, Папаверин, Феникаберан.

Ненаркотические анальгетики: при выраженном болевом синдроме - Анальгин, Баралгин.

Антигистаминные препараты: Фенкарол, Димедрол, Супрастин, Диазолин.

Эуфиллин 2,4% - 10мл в 10-20 мл физраствора в/в медленно – спазмолитический эффект (снимает спазм сфинктера Одди).

Новокаин – 100 мл 0,25% раствора в/в капельно как обезболивающее средство, угнетающее внешнюю секрецию.

Нитроглицерин – Таблетку под язык – спазмолитик.

Наркотические анальгетики – Промедол 1% - 1 мл – обезболивающее, спазмолитическое действие.

Нейролептанальгезия – 1-2 мл Фентанила + 1-2 мл Дроперидола в/в струйно.

Заместительная терапия – препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы: Панкреатин, Ораза, Панзинорм, Фестал, Дигестал, Солизим.

Стимулирующая терапия – при снижении внешней секреции поджелудочной железы: Секретин, Эуфиллин, Панкреозимин.

Подавление секреции поджелудочной железы: первые 3 дня обострения – голод, щелочные растворы, минеральная вода, сода 0,5-0,6 мл на 200 мл воды через каждые 2 часа. Откачивание через зонд желудочного сока – исключение попадания соляной кислоты в 12 перстную кишку. Холод на эпигастральную область, М – холинолитики.

Снижение секреции желудка для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы – Альмагель, Фосфалюгель.

Подавление активности ферментов поджелудочной железы – антипротеолитические препараты: Трасилол, Контрикал, Гордокс, Аминокапроновая кислота. Показания: увеличение в сыворотки крови ферментов поджелудочной железы, боль в левой половине живота. Инактивируют циркулирующий в крови трипсин.

Гемасорбция, плазмаферез.

Стимуляция репоративного процесса в поджелудочной железе – Метилурацил, Рибоксин.

Снижение гипертензии в протоках поджелудочной железы - Церукал.