Диагностика кардиогенного отека легких

При возникновении острой сердечной недостаточности больные жалуются на удушье, сдавливание грудной клетки. Эти симптомы вынуждают больных садиться. Объективно определяется цианоз, альтернация пульса, акцент второго тона над легочной артерией, протодиастолический ритм галопа (дополнительный тон в ранней диастоле). Нередко развивается компенсаторная артериальная гипертензия. Нарастает одышка, дыхание становиться жестким, появляются сухие свистящие хрипы, кашель, что иногда дает повод ошибочных суждений по поводу «смешанной» астмы. Такова клиника интерстициального отека легких или сердечной астмы.

При альвеолярном отеке легких выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над всей поверхностью легких. Позже появляются проводные крупнопузырчатые хрипы из трахеи и крупных бронхов, слышные на расстоянии; обильная пенистая, иногда с розовым оттенком мокрота. Дыхание становится клокочущим.

Дифференцировать отек легких приходится от выраженной одышки при тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) и реже – от приступа бронхиальной астмы (см. таблицу №4).

Электрокардиографическое обследование порой играет решающую роль в диагностике (в частности - отека легких при инфаркте миокарда).

Неотложная помощь при кардиогенном отеке легких.

Оказание помощи при кардиогенном отеке легких начинают с того, что больного удобно усаживают в постели с опущенными ногами. При артериальной гипотензии – положение лежа с приподнятым изголовьем. Если нет выраженной артериальной гипотензией, дают 0,5 мг нитроглицирина сублингвально повторно. Надежнее использовать аэрозоль нитроглицирина (изокета).

Интенсивная терапия отека легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных, зависящих от его патофизиологических особенностей (таблица № 5).

Срочные универсальные меры жизнеобеспечения (общие мероприятия) включают оксигенотерапию, которую осуществляют путем ингаляции 100% увлажненного кислорода (лучше через носовые канюли); пеногашение, которое проводят с помощью ингаляции 30% раствора этилового спирта (применяют аппарат Горского и другие устройства). Применяют и внутривенное введение З мл 96% этилового спирта с 10 мл. 5% р-ра глюкозы; в исключительных случаях при бурном обильном выделении пены и бессознательном состоянии больного производят пункцию трахеи тонкой иглой и вводят в нее 2-3 мл 96% р-ра этилового спирта.

Для спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ больной осуществляет выдох через трубку, опущенную на 6-8 см (не больше) под воду. Такая несложная процедура способствует увеличению противодавления фильтрации в альвеолах, затрудняет пропотевание транссудата. К сожалению, чем тяжелее состояние больного и чем больше потребность в проведении этой процедуры, тем сложнее больным ее выполнять. Более эффективной процедурой, которую хорошо переносят больные с отеком легких является ВЧ ИВЛ (высокочастотная искусственная вентиляция легких).

Некоторые старые методы оказания экстренного пособия (горячие ножные ванны, наложение венозных жгутов) сохранили определенное значение до настоящего времени.

В комплекс общих мероприятий неотложной помощи при кардиогенном отеке легких входит введение гепарина 5000-10000 ЕД в/в струйно для профилактики тромбообразования.

Антиаритмическая терапия лекарственными препаратами, а при ее неэффективности – ЭИТ (электроимпульсная терапия) при частоте сокращения желудочков более 150 в 1 минуту, и ЭКС (электрокардиостимуляция) при частоте сокращения желудочков менее 50 в минуту.

Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов: сократительной способности миокарда, пост- и преднагрузки.

Специальные меры неотложной терапии направлены на эти патогенетические факторы, а также на устранение гиперкатехоламинемии. При остром нарушении сократительной функции сердца, обычно проявляющемся артериальной гипотензией (например, при истинном кардиогенном шоке), необходимо использовать препарат с положительным инотропным действием добутамин, а при резком снижении сократительной способности и тяжелой артериальной гипотензии - дофамин. Скорость введения дофамина («сердечная») указана в таблице № 5. При большой скорости введения («сосудистой») развиваются нежелательные эффекты (повышение ЧСС и ОПС), а сердечный выброс снижается. Важно стабилизировать АД на минимальном (!) уровне. Систолическое АД не должно превышать 90 – 95 мм. рт. ст. После стабилизации АД помимо общих мер применяют препараты, снижающие преднагрузку (нитроглицерин и лазикс).

Постнгрузка зависит от тонуса периферических артерий (общего периферического сопротивления). Повышение тонуса периферических артерий проявляется артериальной гипертензией.

При резко выраженной артериальной гипертензии (при гипертоническом кризе) целесообразно внутривенное струйное медленное введение пентамина (5% - 1 мл в 20 мл физ. раствора) под контролем АД или 1 мл 0,01% раствора клофелина. В тяжелых случаях вводится периферический вазодилятор натрия нитропруссид, снижающий тонус как артерий, так и вен.

Так как в основе любого кардиогенного отека легких лежит несоответствие венозного возврата возможностям левого желудочка, определяющее значение имеют препараты, уменьшающие преднагрузку (снижающие преимущественно тонус периферических вен). Это прежде всего- нитроглицерин и быстродействующий диуретик лазикс, который, помимо этого, снижает ОЦК. Нитроглицерин, в меньшей степени снижая тонус периферических артерий, оказывает гипотензивный эффект. Гипотензивный эффект лазикса также известен. Если нет выраженной артериальной гипотензии (АД более 90 мм. рт. ст.) начинают с нитроглицерина – 0,5 мг сублингвально повторно. Надежнее использовать аэрозоль нитроглицерина или изосорбида динитрата (нитролингвал, изокет). Препараты распыляют в полости рта, не вдыхая (одно орошение – 0,4 мг нитроглицерина или 1,25 мг изосорбида динитрата).При выраженном застое в легких нитроглицерин вводят в/в капельно. Для этой цели удобно применять 0,1% раствор перлинганита (10 – 20 – 30 мг в зависимости от веса в/в капельно). Лазикс вводят в дозе 40 – 80 мг в/в (в/м). При аортальном стенозе нитроглицерин относительно противопоказан. Для устранения гиперкатехоламинемии используют наркотические анальгетики (морфин) в сочетании с нейролептиками (дроперидол) или транквилизаторами (реланиум). Дроперидол, помимо этого, снижает тонус периферических артерий, а диазепам (реланиум) – тонус периферических вен.

Дробное (за 2 –3 приема) медленое введение 5 –10 мг морфина дает при отеке легких поразительный эффект. Морфин следует применять только у больных молодого или среднего возраста без признаков угнетения деятельности дыхательного центра или артериальной гипотензии.

Выводы: Таким образом, в соответствии со стандартом, отраженным в таблице №5, при отеке легких больным с нормальным АД применяют общие мероприятия, вводят препараты, снижающие преднагрузку (нитроглицерин и лазикс) и устраняющие гиперкатехоламинемию (морфин) – (синяя полоса таблицы).При отеке легких с выраженной артериальной гипертензией в комплекс названных средств добавляют препараты снижающие постнагрузку (клофелин или пентамин). Эти препараты вводят одними из первых – (красная полоса таблицы).

При отеке легких на фоне острого инфаркта миокарда с кардиогенным шоком помимо общих мероприятий в терапию включают лекарственные средства для лечения кардиогенного шока (дофамин), и только после стабилизации систолического давления на уровне 90-95 мм. рт. ст. под прикрытием дофамина вводят препараты, снижающие преднагрузку (нитроглицерин и лазикс) – (зеленая полоса таблицы).

Следует охарактеризовать действие и показания к применению других лекарственных препаратов, не вошедших в стандарт неотложной помощи при кардиогенном отеке легких.