Алгоритм перкуссии почки

Гораздо большее значение при исследовании почек имеет метод покалачивания. При этом врач кладёт правую руку на поясницу больного в зоне проекции почек, а пальцами или ребром ладони наносит по ней короткие и не очень сильные удары. Если больной при покалачивании ощущает боль, симптом рассматривается как положительный. Положительный симптом покалачивания определяется при мочекаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в лоханках, а также миозите и радикулите, что несколько снижает его диагностическую ценность.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №4

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Промежуточная аттестация

по учебной дисциплине «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи»

по специальности 060101 «Лечебное дело» 52

среднее профессиональное образование углубленной подготовки

4 Курс 8 семестр

Рассмотрен и одобрен на заседании Методического совета 21 декабря 2010 года

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 18

УТВЕРЖДАЮ Директор ГОУ СПО МК № 4 ____________ М.П. Маргаева «____» декабря 2010 года

1.Эталон ответа на теоретический вопрос

Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова) – аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов(тиреотоксикоз).

Зоб чаще всего развивается в возрасте 20 – 50 лет, болеют преимущественно женщины ( в 5-7 раз чаще мужчин).

Клиническая картина базедовой болезни

Основные жалобы:

повышенная психическая возбудимость. Суетливость, раздражительность;

чувство давления в области шеи, затруднение при глотании;

ощущение постоянного сердцебиения, иногда – перебоев;

постоянная потливость, чувство жара;

дрожание рук, изменение почерка;

похудание;

одышка( поражение миокарда), поносы (поражение кишечника); нарушение функции половых желёз(половая слабость у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин;

общая мышечная слабость;

появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь.

Осмотр:

Диффузное равномерное увеличение щ. ж., она мягкая, иногда плотно-эластической консистенции. Тяжесть заболевания не зависит от размеров зоба;

Кожа мягкая, тонкая, эластичная, горячая, влажная, гиперемированная, пигментация вокруг глаз из-за надпочечниковой недостаточности;

Мышцы атрофичны;

Глазные симптомы:

Блеск глаз

Расширение глазной щели;

Симптом Грефе: при фиксации зрением опускающегося предмета обнажается участок склеры между верхним веком и краем радужки;

Симптом Кохера – то же при перемещении предмета снизу вверх;

Симптом Дальримпля – то же при фиксации предмета зрением в горизонтальнрой плоскости.

В основе этих симптомов – нарушение тонуса мышц глаз.

Симптом Розенбаха – тремор век при закрытых глазах;

Симптом Жуфруа – неспособность образовать складки на лбу;

Симптом Штельвага – редкое мигание;

Симптом Мебиуса – отхождение глаза кнаружи при фиксации взором предмета, подносимого к области переносицы.

Офтальмопатия:

Экзофтальм;

Припухлость век;

Конъюнктивит;

Нарушение движений глаз ного яблока в стороны;

Нарушение смыкания век, трофические нарушение роговицы. Воспаления глаз;

Глаукома;

Атрофия зрительного нерва

Изменения со стороны органов и систем

Нервная система: раздражительность, симптом Мари – мелкий симметричный тремор пальцев вытянутых рук, субфебрилитет (редко).

ССС: постоянная синусовая тахикардия, сохраняющаяся во время сна, затем – мерцательная аритмия, усиление 1 тона, систолический шум во всех точках аускультации, расширение левой границы сердца, на ЭКГ – увеличение, а затем уменьшение Р и Т , повышение систолического и снижение диастолического АД, далее – недостаточность кровообращения, кардиальный цирроз печени («тиреотоксическое сердце»).

ЖКТ – поносы, снижение кислотности желудка, жировая дистрофия печени. Цирроз.

Костная система – остеопороз.

Лабораторные и инструментальные данные

ОАК – анемия, наклонность к лейкопении;

БАК : снижение холестерина, общего белка, повыш. билирубина.

УЗИ – диффузное увеличение;

Увеличение в крови гормонов Т3 и Т4;

Увеличение в крови антител.

Определение степени поглощения 131J щитовидной железой: скорость поглощения резко увеличена.

Лечение

Существует 3 направления в лечении.

1. Консервативное лечение. Тиреостатические препараты - блокируют образование гормонов : мерказолил, (тиамазол), пропилтиоурацил. Эти препараты действуют на лейкопоэз (могут вызвать лейкопению, агранулоцитоз).

Эффективность консервативного лечение – 30%. Его можно применять только при впервые выявленном зобе небольшого размера (до 40 лет) при отсутствиии тяжёлых осложнений. Если был рецидив – это лечение неэффективно. Можно назначать только дисциплинированным, предсказуемым пациентам. Принцип консервативного лечения : блокировать и замещать, т. е. тиреостатические препараты + гормоны щитовидной железы под контролем ТТГ (ТТГ отвечает за 2 мес., а Т3 и Т4 отвечают за последние 2 недели, поэтому не надо «шарахаться»).

Препараты	Д о з и р о в к и
Тиамазол (мг)	25 – 30 мг	15 – 20 мг	10 – 15 мг
L – тироксин (мкг)	нет	50 мкг	75 – 100 мкг
0 нед. 4 нед. 8 нед. 12 нед.

2.Оперативное лечение – предельная субтотальная резекция щ. ж. – только поле компенсации тиреотоксикоза. Абсолютно показана при опухолевой форме. Осложнения: парез гортани, гипопаратиреоз.

3.Терапия радиоактивным йодом J131. Может развиться стойкий гипотиреоз. Более 40 лет применяется в Америке. У нас только 2 центра: в Москве и Обнинске.

Цель оперативного лечения и лечения радиоактивным йодом :

вызвать гипотиреоз принимать L - тироксин с заместительной терапией измерять ТТГ.