2.Эталон ответа на задачу

1.Диагноз: ибс. Острый повторный инфаркт миокарда. Астматическая форма. Гипертоническая болезнь ш степени. Очень высокий риск. Нк III.

Диагноз астматической формы ИМ поставлен на основании типичной клинической картины интерстициального отёка лёгких, наличии «ритма галопа», данных анамнеза (ИБС, приступы стенокардии в прошлом, сердечная недостаточность), данных ЭКГ. Гипертоническая болезнь соответствует III степени., очень высокий риск - вследствие анамнестических данных о перенесённом ИМ. Диагноз отёка лёгких основан на субъективном ощущении удушья с затруднённым вдохом и объективном обследовании (положение «ортопноэ» с упором назад, жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы в лёгких, ЧДД – 28 в 1 мин, одышка инспираторного характера, альтернация пульса, акцент II тона на лёгочной артерии). Сердечная недостаточность III ст. объясняется застоем в 2-х кругах кровообращения (увеличение размеров печени, отёки голеней, застой в лёгких).

Повышение АД компенсаторное или из-за стресса.

2.Дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой основана на отсутствии в анамнезе приступов бронхиальной астмы, аллергии, хронического бронхита, на основании отсутствия типичной картины бронхиальной астмы. Диагноз гипертонического криза исключается вследствие отсутствия выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматики и резкого подъёма АД.

3.Оказание неотложной медицинской помощи:

1.Вызвать кардиологическую бригаду, а до её приезда оказывать помощь в полном объёме в соответствии со «Стандартом»; уложить с приподнятым изголовьем.

1. ЭКГ (ЭКП);

2. Нитраты (Нитроглицерин 1-2 таб.) под язык или 1-2 дозы аэрозоля «Нитроминт») или Изосорбида динитират (Изокет-спрей) 1-2 дозы;

При сохранении боли – через 5 минут процедуру повторить

Ингаляция кислорода;

Аспирин 250-300 мг разжевать, запить водой;

Катетеризация периферической вены;

Медикаментозная терапия:

Нитраты (Изокет 10 мг или Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0.9% - 200 мл в/в капельно);

Морфина гидрохлорид 1% - 0.5-1 мл в/в, дробно или Неиролептоанальгезия (Фентанил 2 мл + Дроперидол 2 мл) в/в;

Анаприлин 10 – 40 мг перорально.

3. На статисте студент проводит осмотр, пальпацию грудной клетки, определяет нижнюю границу правого легкого и экскурсию его нижнего края. Далее демонстрируется техника аускультации легких с анализом данных, получаемые в норме и патологии.

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки определяют: форму, тип, симметричность обеих половин, симметричность дыхательных движений. Искривление позвоночника, показатели дыхания (тип дыхания, ритм, глубина, частота)

Форма грудной клетки: правильная и неправильная

Типы грудной клетки:

Нормостенический – надчревный угол прямой, передне-задние и боковые размеры в правильном соотношении, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление

Астенический - надчревный угол острый, передне-задние и боковые размеры уменьшены (удлинение), ребра в боковых отделах имеют более вертикальное положение

Гиперстенический - надчревный угол тупой, передне-задние размеры приближаются к боковым, ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление

Эмфизематозный (бочкообразный) - надчревный угол тупой, передне-задние и боковые размеры одинаковые (короткая и широкая), ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление

Паралитический – напоминает астенический, передне-задние размеры значительно меньше боковых

Рахитический (килевидный) - передне-задний размер резко увеличен за счет выдающейся вперед в виде киля грудины, есть четкообразные утолщения в местах перехода реберных зрящей в кость

Воронкообразный – воронкообразное углубление в области мечевидного отростка

Ладьевидный – продолговатое вдавление в верхней и средней третях грудины

Симметричность дыхательных экскурсий:

Движение углов лопаток при глубоком дыхании должно быть симметричным; максимальная окружность грудной клетки измеряется на высоте вдоха, а дыхательная экскурсия – разница между окружностью на вдохе и на выдохе

Тип дыхания:

Грудной – обычно у женщин

Брюшной (диафрагмальный) – обычно у мужчин

Ритм дыхания:

Равномерный

Глубина дыхания:

Поверхностное, средней глубины (норма), глубокое

Частота дыхания:

16-20

Топографические линии ориентировочно проводятся вертикально вдоль тела человека и служат для определения проекций границ органов.

Передняя срединная линия - определяет границу между правой и левой половинами тела

Задняя срединная линия - вдоль позвоночного столба, над вершинами остистых отростков

Грудинная линия – по краю грудины

Срединно-ключичная линия – через середину ключицы

Окологрудинная линия – между двумя предыдущими

Передняя подмышечная линия – по одноименной складке в области подмышечной ямки

Средняя подмышечная линия – начинается от самой глубокой точки подмышечной ямки

Задняя подмышечная линия – по одноименной складке в области подмышечной ямки

Лопаточная линия – через нижний угол лопатки

Околопозвоночная линия - вдоль позвоночного столба через реберно-поперечные суставы.