Ситуационная задача № I - 41

Больной С., 69 лет находится в клинике с жалобами на головные боли, одышку при нагрузке, головокружение.

В анамнезе указаний на перенесенную ревматическую болезнь сердца нет. Последние 3-4 года отмечает периодические подъемы АД до 170-180/90-100 мм рт.ст. В течение 2 лет АД стойко установилось на цифрах 180/80 мм рт.ст. С этого времени отмечает одышку при нагрузке, головокружение.

При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Отеков нет В легких –легочный звук, дыхание везикулярное, ЧД-16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца на верхушке приглушены, во II-ом межреберье справа II тон усилен, мягкий протодиастолический шум, умеренный систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. Пульс-80 в минуту, скорый, высокий. АД 185/70 мм рт.ст. Печень не увеличена.

Общий анализ крови и мочи - без патологии.

В биохимическом анализе крови: холестерин -7,6 ммоль/л (N - 3,1-5,1), триглицериды -2 ммоль/л (N - 0,4-1,54), -ЛП -62 ед/л (N - 35-55), ЛПОНП -1,2 ммоль/л (N - 0.2-0.87).

На рентгенограмме выявлено увеличение сердца за счет левого желудочка, значительное диффузное расширение и уплотнение аорты. Выражена «талия» сердца.

На электрокардиограмме: уширение комплекса QRS до 0,16 с, угол = -30⁰С. В левых грудных отведениях QRS имеет форму зубца R с наличием зазубренности на вершине. В отведениях V₁и V₂- QRS типа QS. Сегмент SТ в правых грудных отведениях приподнят, зубец Т-положительный, в левых-ниже изолинии, переходит в отрицательный зубец Т.

По данным интервалокардиографии определяется гиперкинетический тип гемодинамики.

При эхокардиографии: аорта-4,0 см, уплотнена, левое предсердие - 3,5см, правый желудочек - 2,5см, левый желудочек: конечный систолический размер – 5,5см, конечный диастолический размер-6см, толщина задней стенки левого желудочка-1,2 см. Диастолическое дрожание передней створки митрального клапана. Допплероэхография: признаки аортальной регургитации.

ВОПРОСЫ

1. Ваша интерпретация электрокардиограммы. Ваша интерпретация данных эхокардиограммы.

2. Какие заболевания имеют сходную клиническую симптоматику. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Сформулируйте диагноз

4. Назовите вариант порока сердца, основным признаком которого было бы наличие протодиастолического шума над аортой.

5. Назначьте лечение

6. Здоровье населения. Факторы его формирующие.

Председатель Методического совета по специальности «лечебное дело» д.м.н., профессор

Рахматуллина И.Р. 2011-2012 уч. год

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников

Специальность 060101 (65) – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 42

Больной Д., 45 лет обратился в поликлинику с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, резкую слабость; накануне однократно была рвота съеденной пищей.

В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Боли в эпигастрии появилась через 10 часов после выполнения физической работы. Нарушений диеты отмечено не было.

При объективном исследовании: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. ЧД-18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС=94 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины не обнаружено. Печень - у края реберной дуги.

Сделан общий анализ крови:

Эритроциты - 4,0 ^. 10 ¹²/л

Гемоглобин - 128 г/л

Лейкоциты - 9,8 ^. 10 ⁹ /л

СОЭ -15 мм/час

Был выставлен предварительный диагноз: обострение язвенной болезни желудка. Назначено противоязвенное лечение и больной направлен на фиброгастроскопию (ФГС). На следующий день во время проведения ФГС больной потерял сознание.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД-60/30 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. Живот мягкий.

На электрокардиограмме: подъем сегмента SТ на 3 мм, Т-отрицательный в отведениях II,III,AVF, увеличение высоты зубца R в отведениях V₁ и V₂, снижение сегмента ST в отведениях V₁ – V₃ , высокие остроконечные зубцы Т в V₁ - V3.

Биохимический анализ крови:

Лактатдегидрогеназа -460 ед/л

Креатинфосфокиназа - 890 ед/л

Аспартатаминотрансфераза - 90 ед/л

ВОПРОСЫ

1. Чем обусловлено резкое ухудшение состояния больного во время проведения ФГС?

2. Ваша интерпретация электрокардиограммы

3. Ваша интерпретация лабораторных показателей

4. Сформулируйте диагноз

5. Каковы принципы лечения данного состояния?

6. Виды временной нетрудоспособности (ВН), порядок выдачи листка нетрудоспособности.

Председатель Методического совета по специальности «лечебное дело» д.м.н., профессор

Рахматуллина И.Р. 2011-2012 уч. год

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников

Специальность 060101 (65) – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 43

Женщина 30 лет обратилась с жалобами на интенсивные продолжительные головные боли. Ранее за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала анальгетики. Наследственность не отягощена.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостеник. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. В легких перкуторно-ясный легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное. Частота дыханий-18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: слева- на 1,0 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, справа-по правому краю грудины. Тоны сердца звучные, ритмичные, акцент II тона во II межреберье справа от грудины. АД 210/100 мм рт.ст.(на правой и левой руке). Пульс 80 в минуту. Слева и справа в околопупочной области выслушивается систолический шум. Живот безболезнен.

Анализы крови и мочи-без патологии.

Содержание ренина плазмы-6,0 нг/мл (N-3,350,25)

Электрокардиограмма: ритм синусовый. R₁+ S_III = 28 мм, R _{V5 ,V6} =25 мм, S _V112 мм.

R _V6 R _V5 R _V4.

Осмотрена окулистом. Заключение: ангиопатия сетчатки II степени.

Для уточнения генеза артериальной гипертензии была проведена аортография с ангиографией почечных артерий. Правая и левая почечные артерии имели гофрированный вид в виде «ниток бус». Участки сужения составляли от 75 до 80%.

Для коррекции АД больной были назначены ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые оказались неэффективны.

ВОПРОСЫ

1. Проведите дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией.

2. Каков основной метод исследования для постановки диагноза? Какие методы также можно использовать для оценки строения и функции почек? Интерпретация ЭКГ.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

4. Почему лечение ингибиторами АПФ оказалось неэффективным?

5. Каковы принципы лечения данного заболевания?

6. Права и обязанности застрахованных в системе ОМС. Страховой медицинский полис.

Председатель Методического совета по специальности «лечебное дело» д.м.н., профессор

Рахматуллина И.Р. 2011-2012 уч. год

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников

Специальность 060101 (65) – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 44

Мужчина 35 лет поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела, боль в грудной клетке, сухой кашель, одышку в покое, ноющие боли в поясничной области, боли в коленных, голеностопных суставах, интенсивные боли в икроножных мышцах, парестезии ног, кожные высыпания, общую слабость, похудание на 7 кг.

Из анамнеза: болеет в течение 2 лет. Заболевание началось с подъема температуры, которая не снижалась на фоне приема антибиотиков, похудания. Заболевание связывает с вакцинацией адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное Температура тела 37,6 С. Кожные покровы бледные. На разгибательной поверхности конечностей отмечается геморрагическая сыпь петехиально-гематомного характера. Наблюдается гипотрофия мышц - в большей степени икроножных, болезненность при их пальпации. Активные движения в коленных и голеностопных суставах умеренно ограничены. Отмечается снижение тактильной чувствительности ног до верхней трети голени.

При осмотре грудная клетка нормостеническая, пальпаторно - безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено справа. При перкуссии: подвижность нижнего края правого легкого – среднеключичная линия – 4 см, средняя подмышечная - 5 см, лопаточная – 3 см. При аускультации – дыхание жесткое. ЧД 22 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - на уровне III ребра, левая - на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Аускультативно – тоны сердца приглушены, ЧСС –76 в мин., ритм правильный. Пульс полный, мягкий, симметричный, ритмичный. АД 140/100 мм рт.ст. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 3,6х10¹²/л, гемоглобин 107 г/л, лейкоциты 11,0х10⁹/л, палочкояд. 8%, сегментояд- 61%, эоз. 4%, лимфоц. 20%, мон.7%, СОЭ 45 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1012, белок – 0,65%., лейкоциты 2-3 в п/зрения, гиалиновые цилиндры 8-10-12 в п/зрения, эритроциты – 10-15 в п/зрения. Анализ крови HBs Ag: положительный.

Биох. анализ крови: белок – 75 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, АсАТ 28 МЕ/л, АлАТ 19 МЕ/л, фибриноген 6 г/л, сиаловые кислоты – 8 ммоль/л, серомукоиды 50 ед.

Артериография: Аневризмы артерий мелкого и среднего калибра, участки стеноза и облитерации сосудов мышц, кожи, внутренних органов.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочный рисунок не изменен. Отмечается приподнятость диафрагмы, плевродиафрагмальные спайки.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предполагаемый диагноз

2. Этиология и патогенез данного заболевания

3. Какие синдромы заболевания можно назвать у данного больного?

4. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

5. Укажите принципы лечения данного заболевания и лекарственные препараты

6. Здоровье населения. Факторы его формирующие.

Председатель Методического совета по специальности «лечебное дело» д.м.н., профессор

Рахматуллина И.Р. 2011-2012 уч. год

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников

Специальность 060101 (65) – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 45

Больной Л.,38 лет, поступил в приемное отделение ГКБ №13 с жалобами на длительные, ноющие боли за грудиной, тошноту, отрыгивание пищей, неприятный запах изо рта, нарушение глотания. Болен около 3 лет, когда появились боли за грудиной, нарушение проглатывания твердой пищи. Последние 10 дней состояние ухудшилось, появился неприятный запах изо рта.

Состояние средней тяжести. Нормостенического телосложения. Кожные покровы бледные, отеков нет. Над легкими - везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Границы тупости сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС- 76 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,3^. 10 ¹² /л

Гемоглобин - 139 г/л

Лейкоциты - 8,9 ^. 10 ⁹ /л

СОЭ - 4 мм/час

Общий анализ мочи без особенностей.

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 75 г/л

Общий холестерин - 15 мкмоль/л

Холестерин - 5,1 ммоль/л

Глюкоза - 4,1 ммоль/л

Рентгенологическое исследование пищевода: выявлено выпячивание на левой боковой стенке пищевода между нижним контуром дуги аорты и левым главным бронхом округлой формы, складки слизистой пищевода не утолщены, входят непосредственно в шейку выпячивания.

ВОПРОСЫ

1. Выделите основные синдромы. Какие заболевания необходимо исключать при дифференциальной диагностике?

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

3. Какая существует классификация?

4. Основные принципы терапии.

5. Какие могут быть осложнения заболевания?

6. Основные показатели деятельности стационара и пути их улучшения.

Председатель Методического совета по специальности «лечебное дело» д.м.н., профессор

Рахматуллина И.Р. 2011-2012 уч. год

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников

Специальность 060101 (65) – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 46

Больной У., 45 лет, поступил в приемный покой ГКБ №13 с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 1 час после еды, тошноту, отрыжку кислым, изжогу.

Болен около 2-х лет, лечился стационарно и амбулаторно, но не регулярно. Настоящее обострение вызвано употреблением алкоголя и нарушением диеты, появились боли около 5 дней назад, рвота 1-2 раза в сутки, последний раз «кофейной гущей».

Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД –17 в минуту. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС- 72 в минуту. АД-110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области, Симптом Менделя слабо положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги.

Общий анализ крови:

Эритроциты- 3,8^. 10 ¹² /л. Гемоглобин- 120 г/л. Лейкоциты- 8,5 ^. 10 ⁹ /л. СОЭ- 5 мм/час.

Реакция с КЛА-отриц.

ЭКГ-Синусовый ритм.

Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная. Уд. вес 1018, белок – отриц.

ФГДС: Язва по малой кривизне желудка, кровоточащая, средних размеров 10 х 8 мм, глубокая, с подрытыми краями. Кровотечение остановлено эндоскопически.

ФГДС на 3 день стационарного лечения: язва задней стенки луковицы 12-типерстной кишки глубокая, покрытая фибрином.

Через 3 дня состояние резко ухудшилось: появились сильные боли в эпигастральной области, независимо от приема пищи, температура тела - 37,2С, резкая бледность кожи, больной мечется в постели, при пальпации живота напряжены мышцы брюшной стенки, резкая болезненность в эпигастральной области, боли иррадиируют в спину, не купируются приемом антацидов.

ВОПРОСЫ

1. Какое осложнение развилось у данного больного?

2. Какие заболевания необходимо исключать при дифференциальной диагностике?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Какие дополнительные методы диагностики Вам необходимы?

5. Неотложная помощь. Какие основные принципы терапии данного заболевания?

6. Общая и повозрастная смертность: методика исчисления, уровень, влияние различных факторов на их динамику.

Председатель Методического совета по специальности «лечебное дело» д.м.н., профессор

Рахматуллина И.Р. 2011-2012 уч. год

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Итоговая государственная аттестация выпускников

Специальность 060101 (65) – Лечебное дело

Междисциплинарный экзамен

Ситуационная задача № I - 47

Больная 46 лет жалуется на слабость, сильную головную боль, ознобы, болезненное мочеиспускание.

В анамнезе: хронический цистит. Вышеперечисленные жалобы появились после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Левая граница сердца расширена на 2 см от средней ключичной линии. Акцент 2 тона над аортой. АД-180/110 мм рт.ст. Со стороны легких и органов брюшной полости патологии не выявлено.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,010 ^{12 /}л, гемоглобин - 100 г/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты – 200,010^9/л, лейкоциты - 10,010^9/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты – 30%, моноциты – 4%, СОЭ – 25мм/час.

Железо сыворотки -10 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: цвет –желтая, прозрачность – мутная, реакция - нейтральная, плотность – 1,005, белок – 0,099 %₀, лейкоциты – 10-15-20 в поле зрения, эритроциты – 4-5 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 6000 в 1мл, эритроциты - 500 в 1 мл.

Анализ мочи по Зимницкому: