1. Тема занятия: Заболевания прямой кишки геморрой, трещина, полипы прямой кишки)»

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Значение темы: Наиболее часто (1-10% взрослого населения) в толстой кишке встречаются доброкачественные опухоли эпителиального происхождения (железистые, железисто-ворсинчатые, ворсинчатые полипы). Своевременное выявление и лечение всех доброкачественных опухолей прямой кишки имеет важное значение для профилактики злокачественных новообразований этой локализации.

4. Цели обучения:

4.1. Общая цель: подготовить квалифицированного врача, хорошо ориентирующегося в диагностике заболеваний прямой кишки.

4.2. Учебная цель: Обучение студентов диагностировать заболевания прямой кишки.

4.2.1. Студенты должны знать особенности клинической картины геморроя, трещины и полипов прямой кишки. Знать этиологию, патогенез этих заболеваний, уметь проводить дифференциальную диагностику, знать принципы лечения.

4.2.2. Должны иметь представление об осложнении данных заболеваний

4.3. Психолого-педагогические цели: при изучении этиологии и патогенеза заболеваний прямой кишки преподаватель обращает внимание на санитарно-просветительную работу среди населения, целью которой является профилактика возникновения геморроя и трещины прямой кишки, своевременное обращение к врачу. Развитие ответственности врача за правильное лечение данных заболеваний, воспитание онконастороженности.

5. Место проведения занятия: практическое занятие проводится в учебной комнате, курация больных в палатах, в приемно-диагностическом отделении, перевязочной, операционной. Контроль уровня знаний и проведение итогов занятия осуществляется в учебной комнате. Продолжительность практического занятия 180 минут.

6.Оснащение занятия: таблицы, слайды, компьютерная обучающая программа.

7.Структура содержания темы: Хронокарта занятия (план занятия)

№ п/п	Этапы занятия	продолжительность (мин)	оснащенность
1.	Организация занятия	3
2.	Формулировка темы и цели	4
3.	Контроль исходного уровня знаний, умений	25	Тесты по теме, см. хирургические болезни с 157-167, (тестовый контроль)
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов	5
5.	Самостоятельная работа студентов (курация больных проводится под контролем преподавателя.) Оказывается консультативная помощь, выявляются типичные ошибки. Клинический разбор больных	60 55
6.	Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний	25	Решение ситуационных задач. Смотреть: Хирургические болезни, ситуационные задачи.
7.	Задание на дом	3

8. Аннотация

ЛУЧЕВОЙ ПРОКТИТ

Дозы радиации выше 5000-6000 сГр вызывают повреждение кишечника. Исходно отмечают отек, изъязвление. При заживлении наблюдают укорочение ворсинок. Больные предъявляют жалобы на тошноту/рвоту, понос, спастическую боль в животе, тенезмы, ректальное кровотечение. Симптоматика поздних стадий включает прогрессирующий васкулит, хроническую ишемию, утолщение стенки кишки, образование язв, стриктуру, перфорацию, ректовагинальный свищ или абсцесс. Возникает обычно в результате' облучения матки, шейки матки, предстательной железы. Врачебная тактика заключается в использовании клизм, средств, размягчающих стул, редко в кояостомии, проктэктомии.

АНОРЕКТАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Прямая кишка — вместительный сосуд, обладающий небольшой перистальтикой и удерживающий 650-1200 мл. Анальный сфинктер: внутренний поддерживает давление релаксации, наружный — давление сжатия. Стадии де-

фекации: 1) масс-сокращение проталкивает каловые массы из ситовидной ободочной кишки, 2) растяжение прямой кишки вызывает релаксацию и повышение чувствительности внутреннего сфинктера, 3) произвольная релаксация наружного сфинктера и 4) произвольное повышение внутри-брюшного давления. Предупреждение преждевременного опорожнения прямой кишки зависит от ее иннервации пудендальным нервом.

Непроизвольный стул

Недержание кала (энкопрез) — это неспособность контролировать опорожнение прямой кишки. К наиболее типичной причине относится травма сфинктера в результате повреждения, возникшего при акушерском вмешательстве. Причины включают также операцию высокого переднего иссечения свища, склеродермию, диабет, болезнь раздраженной кишки, опухоли.

Диагностика. Диагностические исследования составляют: 1) пальцевое обследование — разрывы, тонус, свищи, 2) анальная манометрия — давление релаксации, сжатия, 3) латентное состояние моторной активности пудендального нерва, 4) электромиелография наружного сфинктера.

Хирургическая коррекция. Включает восстановление циркулярной целостности механизма сфинктера — наложение одних мышечных волокон на другие (наиболее эффективная операция), использование других мышц (gracilis), применение синтетического материала (редко).

Обструкция дефекации

Обструкция дефекации возникает в результате: 1) стеноза ануса (геморро-идэктомия, болезнь Крона, травма, опухоль, облучение, язвы), 2) функциональной нерелаксации лобково-ректальной области, 3) внутренней инвагинации.

Другие проблемы

Образование язв может быть результатом задержки каловых масс с возможной перфорацией стенки кишки. Рекпгоцеле представляет собой выпячивание ректовагинальной перегородки во влагалище и затрудняет акт дефекации.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИКСАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ 

Внутренняя инвагинация

Внутренняя инвагинация вызывает обструкцию выходного отверстия и служит предшественником ректального пролапса. Может обусловить появление одиночной язвы прямой кишки. Лечение заключается в назначении препаратов, размягчающих стул, применении клизм. Иногда необходимо хирургическое вмешательство.

Пролапс прямой кишки

Ректальный пролапс — это протрузия всех слоев прямой кишки через анальное отверстие. Купируется обычно спонтанно или мануально. Редко процесс осложняется отеком или некрозом. Наибольшую заболеваемость отмечают у госпитализированных психиатрических больных, пациенток, подвергшихся гистерэктомии, а также у больных, имеющих повреждения спинного мозга. При исследовании всех слоев пролабированной кишки выявляют концентрические кольца; пролабированные геморроидальные узлы имеют радиальные фиссуры. Перед проведением операции следует оценить функцию сфинктера (манометрия, электромиелография). Применение колоноскопии с использованием бариевой клизмы необходимо для диагностики злокачественного процесса. Лечение включает: .1) низкую переднюю резекцию с фиксацией к крестцу — для больных, обладающих нормальной функцией сфинктера, 2) поддерживающую повязку или операцию, поднимающую сфинктер в случаях пролапса, сочетающегося с непроизвольным стулом (у 60-70% больных функция восстанавливается), 3) операции, заключающиеся в схватывании ануса швами; для пожилых "больных, входящих в группу поЁышенного риска, это — операция Тирша (Thiersch), заключающаяся в применении серебряной хирургической проволоки, накладывании ленты в виде петли, использовании musculus gracilis).

ГЕМОРРОЙ

Формирование геморроидальных узлов происходит в результате переполнения кровью нормальных васкулярных структур, которое возникает во время* нагрузки. Внутренние геморроидальные узлы — это вены, покрытые слизистой оболочкой и расположенные выше зубчатой линии. Локализуются в правой передне- и заднебоковой, а также в левой боковой областях. Могут приводить к пролабированию или кровотечению. Не вызывают боли, если только пролабированные узлы не подвергаются некрозу. Симптомы включают зуд, чувство распирания, появление кровотечения и выделений из анального канала. Наружные геморроидальные узлы представляют собой васкулярные комплексы, локализованные под эпителием, выстилающим анальный канал. Отмечают появление фиброзного полипа в области анального отверстия. Возможно возникновение тромбоза, сопровождающегося сильной болью.

Лечение. При внутренних геморроидальных узлах обычно назначают диету, содержащую большое количество клетчатки, и препараты, размягчающие каловые массы. Пролабированные внутренние геморроидальные узлы могут быть лигированы с помощью эластических лент. Ткани отпадают в течение 7-10 дней. Выполнения этой операции хирург должен избегать у больных, обладающих неполноценным иммунитетом. Другие методы: фото-коагуляция, склерозирующее лечение, криохирургия, коагуляция. Операция иссечения показана при пролабированных геморроидальных узлах, имеющих большие размеры, с трудом поддающихся редукции или подвергшихся ущемлению.

В случае тромбоза наружных геморроидальных узлов их иссекают у пациента амбулаторно, купируя боль (к такой рекомендации нужно относиться с осторожностью. — Прим. ред.)

ТРЕЩИНА/ЯЗВА АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Расслоение эпителия, выстилающего анальный канал, происходит по задней (90%) или передней (10%) срединной линии. Вызывает появление сильной боли при акте дефекации, кроме того, больной обнаруживает следы крови в каловых массах и на туалетной бумаге. Возникает в результате длительной диареи или затрудненных актов дефекации. Боль обусловливает спазм и углубление трещины. Язва анального канала  это хроническая трещина, фиброзный полип в области анального отверстия, гипертрофические сосочки. Наличие атипичных фиссур предполагает болезнь Крона. Медикаментозное лечение заключается в применении средств, размягчающих стул, использовании сидячих ванн. Излечение наблюдают у 90% больных. Хирургическое лечение оставляют в резерве для случаев хронических неизлечимых фиссур. Методом выбора служит латеральная внутренняя сфинктеротомия или растяжение наружного сфинктера заднего прохода.

АНОРЕКТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 

Абсцесс и свищ

Процесс начинается с инфекции анальных желез, локализованных на плоскости, расположенной между сфинктерами. В острых случаях формируется абсцесс в перианальных пространствах. Проводимый затем дренаж может образовать хронический свищ заднего прохода. Клиническими проявлениями являются пальпируемое образование и боль в перианаль-ной области, лихорадка. Лечение заключается в хирургическом дренаже; антибиотики назначают только в случаях, сопровождающихся целлюли-том, диабетом, пороком сердца, или больным, обладающим неполноценным иммунитетом. Использование дренажа эффективно у 50% больных, а у 50% развивается свищ.

Инфекции, вызывающие некроз

Аноректальная и урогенитальная флора, вызывающая перианальные инфекционные процессы, относится к синергической. Гангрена Фурнье (Fournier), или анаэробный парапроктит. Клинические проявления: некроз кожи, крепитация, системная токсичность. Поражение глубоких тканей вызывает более широкое распространение заболевания. Лечение заключается в тщательной хирургической санации раневой полости и применении антибиотиков. Смертность составляет 50%.

Наружный параректальный свищ

Как указано выше, fistula-in-ano может быть результатом лечения пери-анального абсцесса, а также травмы, болезни Крона, туберкулеза, ионизирующего излучения, карциномы и других причин. Осмотр показывает наружное отверстие плотного, гноящегося тракта. Внутреннее отверстие обнаруживают при аноскопии. Лечение состоит в иссечении свища и выскабливании свищевого хода (кюретаже). При проведении операции иссечения свища при наличии больших свищей, пересекающих как внутренний, так и внешний сфинктеры, хирург должен проявлять особую осторожность. Не должен быть нарушен пудендальный нерв, который обеспечивает иннервацию ректальной области. Лечение больших свищей может быть осуществлено благодаря использованию шва Сетона — проведения сдавливающей лигатуры через свищ и прямую кишку, которая постепенно прорезается. Однако при этом отмечают высокую частоту непроизвольного стула. Применяют также дренаж с помощью эндоректально смещаемого лоскута.

Ректовагинальные свищи

Ректовагинальные свищи возникают в результате повреждений, полученных во время проведения акушерских вмешательств, наличия инородных тел, болезни Крона, недренируемых абсцессов, патологии, вызваннбй возт действием ионизирующего излучения, повреждений, приобретенных в период операций, и дивертикулита. Бариевая клизма или вагинограмма может выявить свищи. Ректовагинальные свищи, имеющие небольшой и средний размеры, лечат с помощью эндоректальной мобилизации лоскута, без выполнения колостомии. Свищи, обладающие большими размерами, лечат посредством трансабдоминальной резекции. Повреждения, связанные с акушерскими вмешательствами, могут излечиваться спонтанно по истечении 3 мес. Значительная патология, обусловленная болезнью Крона, может требовать экстирпации прямой кишки.

Пилонидальное заболевание

Пилонидальное заболевание характеризуется наличием волоссодержаще-го свища или абсцесса, локализованного в межягодичной области. Причина неизвестна. Распространено в основном у мужчин в возрасте около 20 лет. Клинические проявления: боль, припухлость, гнойное дренирование. Отмечают частые рецидивы. Лучшим лечением является разрез, дренаж, выскабливание. Возможно также радикальное иссечение всего образования.

Гнойный гидроаденит

Hidradenitis suppurativa — это инфекционный процесс кожных апокриновых желез промежности. Может вызывать формирование свищей, поверхностных абсцессов. Лечение заключается в проведении широкой эксцизии.

Зуд заднего прохода

Pruritus ani — зуд, локализованный в области промежности. Это состояние наиболее часто является идиопатическим. У детей обычно зуд обусловлен острицами. Другие причины: пролабирующие геморроидальные узлы, ворсинчатые опухоли, пролапс прямой кишки.

Проктит и анусит

Воспалительный проктит. Должен включать хронический язвенный колит и болезнь Крона. Диагностика состоит в изучении анамнеза заболевания и применении эндоскопического метода исследования.

Лечение. Использование стероидов, оральный прием сульфасалазина, клизмы с 5-аминосалициловой кислотой.

Лучевой проктит. Характерен диареей, ректальным кровотечением, те-незмами, болью, непроизвольным стулом. Позже появляются кровотечение, стриктура, свищи. Лечение: устранение диареи, применение стероидов или клизм с 5-аминосалициловой кислотой.

Заболевания, передаваемые половым путем. Herpes proctitis является результатом инфицирования вирусом Herpes simplex: тип II вируса вызывает тенезмы, боль, кровотечение, перианальные изъязвления, скопления везикул. Лечение симптоматическое и заключается в оральном приеме ацикловира. Chlamydia trachomatis вызывает боль, зуд, кровотечение, выделения. При обследовании выявляются маленькие поверхностные язвы, паховая аденопатия. Лечение заключается в назначении тетрациклина. Гонококковый проктит — результат анального полового акта; обусловливает появление ректального кровотечения или выделений, боль, иногда возникновение свищей. Диагностику осуществляют посредством выделения культуры. Лечение: применение пенициллина, спектиномицина. Сифилис вызывает Т. pallidum: Condytomata tata — это проявление вторичного сифилиса, очень заразного. Condylomata acuminata: аноректальные, генитальные остроконечные койдйлойы — результат инфицирования человеческим папилломавирусом характеризуются очевидным ростом, болью, выделениями, кровотечением, зудом. Лечение: 1) подофиллин, 2) иссечение и коагуляция, 3) лазерная-деструкция. Частота рецидивирования очень высока. Может дегенерировать в сквамозную карциному. СПИД: могут появляться саркома Капоши и лимфома. Лечение состоит в применении химиотерапии. Типичный признак — присутствие кондилом. У больных также может быть обнаружен гастроинтестинальный цитомегаловирус.