13. Особенности диагностики внутренней картины болезни у детей.

Понятие «внутренняя картина болезни» (Далее ВКБ), введенное А.Р. Лурией, является наиболее общим и интегративным определением возникающего у пациента целостного образа своего заболевания (1977).В структуре внутренней картины болезни они выделяют четыре уровня:1) чувственный — комплекс болезненных ощущений;2) эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;3) интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка;4) мотивационный — выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление

На внутреннюю картину болезни также влияют личностные характеристики пациента, как врожденные (тип высшей нервной деятельности, темперамент), так и приобретенные (характер, образование, культурный уровень и другие). Также влияет сам характер травмы и события, сопутствующие ее получению. Кроме того, само переживание травмы имеет определенную стадиальность, и все индивидуально-личностные особенности соответственно будут оказывать влияние на протекание этих стадий.

Проблема ВКБ у детей была подробно исследована Д.Н.Исаевым. Он выявил особенности, структуру ВКБ, предложил некоторые методы психопрофилактики для практикующих педиатров.

Формирование ВКБ у детей отличается от такового у взрослых тем больше, чем моложе ребенок. ВКБ в зависимости от содержания может быть фактором и положительным, и отрицательным, она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказываясь причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям.

Основные составляющие ВКБ у детей: объективные проявления болезни, особенности эмоционального реагирования личности, уровень интеллектуального функционирования, личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний), полученная и получаемая информация о здоровье, внутренних органах, болезни, ее причинах, лечении, смерти, отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию, влияние врача и медперсонала на заболевшего, наличие других стрессоров. Выявление ВКБ у ребенка, особенно дошкольного возраста, - трудная задача. Способами раскрытия ВКБ могут быть беседы с ребенком, его родителями, наблюдение за его свободным поведением и участием в играх, психологические исследования.

14. Типы отношения к болезни.

Типы отношений к болезни объединяются в три блока.

Первый — это гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.

Второй блок включает тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, астенический типы отношения. Эмоциональная сторона такового у данных больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях типа раздражительной слабости, тревожности, подавленном, угнетенном состоянии, капитуляцией перед болезнью и т. п.

Третий блок состоит из сенситивного, эгоцентрического, дисфорического и паранойяльного типов отношения к болезни. Таких больных объединяет интерпсихическая направленность реагирования на болезнь, тоже обусловливающая нарушения их социальной адаптации.

А. Е. Личко и Н. Я. Иванов (1980) выделили двенадцать типов отношения: 1) сенситивный, 2) тревожный, 3) ипохондрический, 4) меланхолический, 5) апатический, 6) неврастенический, 7) эгоцентрический, 8) паранойяльный, 9) анозогнозический, 10) дисфорический, 11) эргопатический, 12) гармоничный.

Сенситивный тип характеризуется чрезмерной ранимостью, озабоченностью возможными неблагоприятными впечатлениями, которые на окружающих могут произвести сведения о болезни.

Тревожный тип (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический) характеризуется непрерывным беспокойством и мнительностью, связанными с неблагоприятным течением болезни, возможными осложнениями, неэффективностью и даже опасностью лечения.

Обсессивно-фобическому варианту этого типа свойственна тревожная мнительность. Она вызвана прежде всего опасениями не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач в лечении, а также возможными (но малообоснованными) неудачами в жизни, работе, во взаимоотношениях с близкими, на которые может наложить отпечаток болезнь.

Ипохондрический тип связан с чрезмерным сосредоточением на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Эти больные стремятся постоянно рассказывать о таких ощущениях врачам, медперсоналу и окружающим.

Меланхолический тип (витально-тоскливый) сверхудручен болезнью, не верит в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. У него отмечаются активные депрессивные высказывания, порой и суицидные мысли. Обладает пессимистическим взглядом на все вокруг.

Апатический тип характеризуется полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивно подчиняется процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Интерес к жизни, ко всему, что ранее волновало, утрачен. Наблюдаются вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

Анозогнозический тип (эйфорический) активно отбрасывает мысли о болезни, о возможных ее последствиях, иногда даже отрицая очевидное. Признав болезнь, отгоняет мысли о ее возможных последствиях.

Эргопатический тип (стенический) отличается «уходом от болезни в работу». Для подобных людей характерно сверхответственное, подчас одержимое отношение к работе, которое в ряде случаев бывает выражено в большей степени, чем до болезни. Наблюдается избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу.

Неврастенический тип характеризуется поведением типа «раздражительной слабости». Отмечаются вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Не умеет и не желает терпеть боль, нетерпелив в обследовании и лечении.

Эгоцентрический (истероидный) тип «принимает» болезнь и ищет выгоду в связи с ней. Выставляет напоказ близким и окружающим свои страдания и переживания, чтобы вызвать сочувствие и полностью завладеть вниманием людей. Требует исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, проявляет полное невнимание к близким.

Паранойяльный тип уверен, что болезнь — результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Такой человек крайне подозрителен и насторожен к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам.

Дисфорический (агрессивный) тип означает гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянно угрюмый и недовольный вид. Подобный больной испытывает зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. У него наблюдаются вспышки озлобленности, он винит в своей болезни других.

Гармоничный (реалистичный, взвешенный) тип не склонен преувеличивать тяжесть своего состояния, но и не недооценивает ее. Во всем активно содействует успеху лечения, стремится облегчить своим близким уход за собой.

Типы отношений к болезни объединяются в три блока.

Первый — это гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихи