Основные возбудители

Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются A.fumigatus(≈90% случаев),A.flavus(≈10%) иA.niger(≈2%). ДляA.flavus, A.nidulans, A.conicusиA.terreusхарактерна сниженная чувствительность камфотерицину В.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения;

• компьютерно-томографические, магнитно-резонансно-томографические или рентгенографические признаки инвазивного микоза.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор антимикотика определяется состоянием пациента, локализацией процесса и, в меньшей степени, видом возбудителя. Основным препаратом для лечения инвазивного аспергиллеза является амфотерицин В.Итраконазолобычно применяется после стабилизации состояния пациента, липосомальныйамфотерицин В- при наличии показаний (см. раздел. "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"). При поражении головного мозга рекомендуется применение липосомальногоамфотерицина Вв связи с низкой эффективностью стандартного. Резистентные камфотерицину Ввозбудители инвазивного аспергиллеза (A.flavus, A.nidulans, A.conicus, A.terreus) встречаются редко. Важными условиями снижения летальности являются антифунгальная профилактика и эмпирическая антифунгальная терапия:

• амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,0-2,5 г;

• амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут до стабилизации состояния пациента, затем итраконазол 0,4 г/сут в течение 2-6 мес;

• липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут;

• у клинически стабильных пациентов - итраконазол 0,6 г/сут в течение 4 дней, затем 0,4 мг/сут в течение 2-6 мес.

Проводят хирургическое лечение.

Инвазивный аспергиллез головного мозга:

• липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут;

• хирургическое удаление пораженных тканей.

Профилактика рецидива

Проводится при каждом последующем курсе цитостатической терапии:

• амфотерицин В 1,0 мг/кг через день с начала до завершения периода нейтропении (более 1,0 ґ 109/л);

• итраконазол 0,4 г/сут - с начала цитостатической химиотерапии до завершения периода нейтропении (более 1,0 ґ 109/л);

• гранулоцитарный или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы в периоде нейтропении.

Проводят хирургическое удаление одиночных очагов поражения.

Эмпирическая противогрибковая терапия

Проводится при лихорадке неясной этиологии, резистентной к адекватной терапии АМПширокого спектра действия, продолжительностью более 4-6 сут у пациента с агранулоцитозом (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10⁹/л). Может быть прекращена через 7 дней после нормализации температуры тела, а также при завершении периода нейтропении (более 1,0 x 10⁹/л):

• амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут;

• липосомальный амфотерицин В 3,0 мг/кг/сут.

Хронический некротизирующий аспергиллез легких

Развивается преимущественно у пациентов с нарушениями Т-клеточного иммунитета. Выраженность и течение заболевания зависят от степени иммуносупрессии.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• характерные изменения при бронхоскопии;

• выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение Aspergillus spp. при посеве бронхоальвеолярного лаважа, биопсийного материала.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора:итраконазол0,2-0,4 г/сут в течение 3-6 мес.

Альтернативные препараты:амфотерицин В0,6-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г.

Проводят хирургическое удаление очагов поражения и коррекцию иммунного дефекта.

АСПЕРГИЛЛОМА

Аспергиллома, или "грибной шар", представляет собой массу мицелия Aspergillusspp., сапрофитирующих в ранее возникших полостях легких (например, вследствие туберкулеза, абсцедирующей пневмонии или саркоидоза). Заболевание протекает хронически с возможными спонтанными ремиссиями. Лечение рекомендуется при развитии осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, инвазивный рост при иммуносупрессии и пр.). При бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• компьютерно-томографические или рентгенографические признаки аспергилломы;

• выявление специфических IgG к Aspergillus в сыворотке крови.

Выбор антимикробных препаратов

Основной вариант терапии:

• хирургическое удаление аспергилломы;

• амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут в периоде удаления аспергилломы.

Альтернативные варианты терапии:

• итраконазол по 0,2 г/сут в течение 3 мес;

• введение в каверну амфотерицина В, 10-20 мг в 10-20 воды для инъекций.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) характеризуется развитием аллергической реакции на антигены Aspergillusspp. При АБЛА инвазивного поражения тканей не происходит. Повышенная частота развития АБЛА отмечена у больных бронхиальной астмой и муковисцидозом.

Показания к терапии

Терапия показана при наличии не менее шести следующих признаков:

• бронхообструктивный синдром;

• увеличение абсолютного числа эозинофилов в периферической крови (более 0,4 x 10⁹/л);

• "летучие" инфильтраты на рентгенограмме легких;

• проксимальные бронхоэктазы;

• увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови;

• выявление специфического IgE к Aspergillus в сыворотке крови;

• выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови;

• положительная кожная проба с антигеном Aspergillus.