Эмпирическая противогрибковая терапия у пациентов с резистентной к антибиотикам нейтропенической лихорадкой

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 10⁹/л);

• лихорадка неясной этиологии, резистентная к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия, продолжительностью более 4-6 сут.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора:амфотерицин В0,6-0,7 мг/кг/сут; липосомальныйамфотерицин В3,0 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты:флуконазол6,0 мг/кг/сут - только при отсутствии клинических и рентгенологических признаков инфекции, которая может быть обусловлена мицелиальными возбудителями (пневмония или синусит).

Длительность терапии:не менее 7 дней после нормализации температуры тела и завершение периода нейтропении (менее 1,0 x 10⁹/л).

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО КАНДИДОЗА У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ НЕЙТРОПЕНИИ

Показания к терапии

Терапия показана при сочетании следующих признаков:

• лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4-6 сут, резистентная к адекватной терапии АМП широкого спектра действия;

• распространенная (от 2 локализаций) колонизация Сandida spp.;

• наличие двух и более факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза (в/в катетер, абдоминальная хирургия, выраженный мукозит, полное парентеральное питание, применение глюкокортикоидов или иммуносупрессантов).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора:флуконазол6,0 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты:амфотерицин В0,6-0,7 мг/кг/сут.

Длительность терапии:не менее 5 дней после нормализации температуры тела.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ (ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ) КАНДИДОЗ

Показания к терапии

"Вероятный" хронический диссеминированный кандидоз (у пациентов с факторами риска):персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными ультразвуковыми или компьютерно-томографическими или магнитно-резонансно-томографическими признаками поражения печени и/или селезенки.

"Доказанный" хронический диссеминированный кандидоз:вышеуказанное в сочетании с высевомCandidaspp. из крови до появления признаков поражения печени и/или селезенки или с выявлением возбудителя при гистологическом исследовании и/или посеве биопсийного материала из очагов поражения.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"). Важными условиями успешного лечения являются длительное (3-6 мес) применение антимикотиков, а также антифунгальная профилактика рецидива после достижения ремиссии.

Препараты выбора:флуконазол6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес;амфотерицин В0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 3-6 мес;амфотерицин В0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 1-3 нед, затемфлуконазол6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.

Обязательная профилактика рецидива в период каждого последующего курса цитостатической или иммуносупрессивной терапии - флуконазол6,0 мг/кг/сут илиамфотерицин В0,6-0,7 мг/кг/сут.

Кандидозный менингит

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• изменения в клиническом и/или биохимическом анализе СМЖ, подтверждающие воспаление;

• выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве СМЖ.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора:амфотерицин В0,7-1,0 мг/кг/сут.

Альтернативные препараты:флуконазол6,0-12 мг/кг/сут - после стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбудителя; липосомальныйамфотерицин В3,0-5,0 мг/кг/сут.

Длительность терапии:не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции.

Необходимо удаление контаминированных катетеров, шунтов и т.п. и коррекция внутричерепного давления.

КАНДИДОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Показания к терапии

Терапия показана при наличии следующих признаков:

• выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и посеве биоптата легкого или

• признаки кандидемии, острого диссеминированного кандидоза в сочетании с компьютерно-томографическими или рентгенографическими признаками инвазивного микоза легких.

Выбор антимикробных препаратов

Первичная кандидозная пневмония:амфотерицин В0,6-1,0 мг/кг/сут, продолжительность - не менее 2 нед после исчезновения признаков инфекции.

Вторичная пневмония вследствие гематогенной диссеминации:лечить как острый диссеминированный кандидоз (см. раздел "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз")

КАНДИДОЗНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ И КАНДИДОЗНЫЙ АРТРИТ

Показания к терапии

Остеомиелит:

• рентгенологические или комьютерно-томографические признаки остеомиелита;

• выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.

Артрит:

• клинические и рентгенологические, или эндоскопические признаки артрита;

• выявление возбудителя при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"). Важным условием успешного лечения является длительное применение антимикотиков.

Препараты выбора:амфотерицин В0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед (внутрисуставное введениеамфотерицина Вне рекомендуется!);флуконазол6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес;амфотерицин В0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 2-3 нед, затемфлуконазол6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес.

Проводят хирургическое удаление пораженных тканей, удаление протеза, адекватное дренирование пораженного сустава.