Выбор антимикробных химиопрепаратов при грибковых инфекциях

За последние 20 лет количество грибковых инфекций (микозов) резко возросло. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий и значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. Спектр возбудителей микозов быстро расширяется, в настоящее время известно более 400 видов грибов, вызывающих заболевания у человека.

Клинические проявления инфекций, обусловленных грибами, широко варьируют от относительно безобидных поверхностных поражений слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни инвазивных микозов, при которых могут поражаться практически любые органы.

В данной главе представлены показания к проведению лечения (критерии диагностики) наиболее распространенных микозов, главные направления лечения, дозы антимикотиков и сроки их применения.

Поскольку микозы обычно развиваются у пациентов с теми или иными нарушениями в системе противоинфекционной защиты (факторами риска), их устранение или уменьшение выраженности должно быть обязательным компонентом лечения и профилактики рецидива микозов. В задачу данной главы не входит детальный разбор этих мероприятий, указаны лишь некоторые из них. Кроме применения противогрибковых препаратови устранения факторов риска, обязательным условием эффективного лечения некоторых инвазивных микозов является своевременное хирургическое удаление пораженных тканей.

Кандидоз Основные возбудители

Основными возбудителями кандидоза являются C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrataиC.krusei. Значительно реже встречаютсяC.lusitaniae, C.guillermondii, C.rugosaи др. Несмотря на то, что наиболее распространенным возбудителем остаетсяC.albicans, за последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение числа инфекций, вызываемыхC.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrataиC.krusei.

Вид Candidaspp. весьма четко коррелирует с чувствительностью кпротивогрибковым препаратам(табл. 1). Подавляющее большинство штаммовC.albicans, C.tropicalisиC.parapsilosisчувствительно к системнымазолам(флуконазолу, итраконазолу) иамфотерицину В. Вместе с тем, следует учитывать возможность развития устойчивости этих возбудителей к антимикотикам при длительном лечении кандидоза у пациентов с иммунодефицитом. Кфлуконазолуустойчиво большинство штаммовC.kruseiи часть изолятовC.glabrata, а китраконазолу- почти половина штаммовC.glabrataи треть штаммовC.krusei. Камфотерицину Внередко резистентныC.lusitaniaeиC.guillermondii, а при инфекциях, вызванныхC.glabrataиC.krusei, необходимо увеличение дозы этого препарата.

Таблица. Чувствительность основных возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам

	Флуконазол	Итраконазол	Амфотерицин В
C.albicans	Ч	Ч	Ч
C.tropicalis	Ч	Ч	Ч
C.parapsilosis	Ч	Ч	Ч
C.glabrata	Ч - ДЗ1	Ч - ДЗ2	Ч4
C.krusei	Р	Ч - ДЗ3	Ч4
C.lusitaniae	Ч	Ч	Ч5

^{Ч - чувствительность Ч-ДЗ - дозозависимая чувствительность Р - резистентность 1 15 % изолятов C.glabrata устойчивы к флуконазолу 2 46 % изолятов C.glabrata устойчивы к итраконазолу 3 31 % изолятов C.krusei устойчивы к итраконазолу 4 В последние годы отмечен рост резистентности C.glabrata и C.krusei к амфотерицину В 5 Некоторые штаммы C.lusitaniae устойчивы к амфотерицину В}

На практике определение вида возбудителя рекомендуется проводить при инвазивном кандидозе, а также при рецидивирующем течении и/или резистентности поверхностного кандидоза к стандартной терапии.

Candidaspp. являются обитателями организма человека. Они выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и ЖКТ у 30-50% здоровых людей и со слизистой оболочки гениталий у 20-30% здоровых женщин. Поэтому важно уметь различать кандидоз и колонизацию слизистых оболочек или кожи.