Терапия множественнорезистентного туберкулеза

В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты, такие какфторхинолоны(офлоксацин, ципрофлоксацин),аминогликозиды(канамицин, амикацин),капреомицин,этионамидициклосерин.

Повторный курс терапии

Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:

1. Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.

2. Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду. В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими противотуберкулезными препаратами, к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.

3. Рецидив после нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактерями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.

4. При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.

5. Множественная резистентность к наиболее "мощным" препаратам - изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, фторхинолонам и пиразинамиду. При этом применяется комбинация 3-4 альтернативных препаратов (этионамид, циклосерин, ПАСК, капреомицин) с возможным одновременным использованием высоких доз (15 мг/кг) изониазида, так как иногда даже при резистентности к нему in vitro отмечается клинический эффект.

Терапия туберкулеза у вич-инфицированных

При терапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, одновременно получающих антиретровирусную терапию, особое внимание следует обратить на высокую вероятность лекарственного взаимодействия. Так как рифамицины (рифампицинирифабутин) взаимодействуют с ингибиторами протеаз и с ингибиторами обратной транскриптазы, то данные препараты нельзя принимать совместно. В связи с этим применяют альтернативные режимы терапии, не включающиерифампицинирифабутин(комбинацииизониазида,стрептомицина,пиразинамидаиэтамбутола). Продолжительность терапии в этом случае базируется на клинической эффективности и обычно составляет не менее 9-12 мес (не менее 6 мес после исчезновения микобактерий в мокроте).

Терапия туберкулеза у детей

Для терапии туберкулеза легких у детей применяют изониазид(10 мг/кг, но не более 0,3 г, ежедневно) ирифампицин(15 мг/кг, не более 0,6 г, ежедневно) в течение 12 мес.Стрептомицин(20 мг/кг) илиэтамбутол(15 мг/кг) могут быть добавлены в тяжелых случаях. При туберкулезном менингите дополнительно назначаетсяпиразинамид.

Для лечения асимптоматической инфекции у детей обычно используется монотерапия изониазидом(10-15 мг/кг) в течение 1 года.

Терапия туберкулеза при беременности

При беременности терапия изменяться не должна. Из препаратов I ряда противопоказано применение стрептомицина(ототоксичность для плода). С осторожностью следует использоватьизониазид,рифампицин,пиразинамид,этамбутол(возможная тератогенность). В связи с тем, что большинство препаратов II ряда противопоказаны, при необходимости их применения следует рассмотреть вопрос о возможном прерывании беременности.