Клиническая оценка солевого осадка мочи

Вещество

Клиническое значение

Оксалат кальция Мочевая кислота Ураты Кислый мочекислый аммоний Цистин Ксантин Холестерин Гематоидин

При употреблении в пищу продуктов, богатых щавелевой кислотой (помидоры, шпинат, щавель, яблоки, виноград, свекла, апельсины) Появляется в осадке при высокой концентрации мочи, при повышенной потливости. Может быть результатом усиленного распада клеток при разрешающейся пневмонии, лейкозах, в период почечной недостаточности При лихорадке, гиповолемии (понос, рвота, усиленное потоотделение), обменных нарушениях При воспалительных процессах мочевыводящих путей неинфекционной природы, при щелочном брожении мочи Характерен для цистиноза Является продуктом расщепления пуриновых оснований, ведет к образованию камней При туберкулезе почек, цистите, холестериновых камнях При кровотечениях из мочевых путей, особенно связанных с опухолью, абсцессом

Таблица 16

Изменение окраски мочи при различных патологических состояниях

Цвет мочи	Патологические состояния, при которых меняется цвет мочи	Причины, обуславливающие изменение цвета мочи
Темно- желтый Бледный Темно-бурый Темный, почти черный Красный Вид "мясных помоев" Цвета "пива" зеленовато- бурый Зеленовато- желтый Беловатый Молочный	Застойная почка, отеки, рвота, понос Сахарный диабет, несахарный диабет Гемолитические анемии. Нарушение пуринового обмена Острая гемолитическая почка, меланосаркома Почечная колика, инфаркт почки, свинцовая анемия Острый нефрит Паренхиматозная желтуха сахарный диабет Механическая желтуха Жировое перерождение и распад почечной ткани Лимфостаз почек	Большая концентрация красящих веществ Малая концентрация красящих веществ Уробилинурия. Уратурия Гемогентизиновая кислота, меланин Гематурия, уропорфиринурия Гематурия (измененные эритроциты) Билирубинурия, уробилиногенурия Билирубинурия Липурия Хилурия

Таблица 17

Изменение окраски мочи при приеме медикаментов

Цвет мочи	Лекарственные вещества
Красный Розовый Темно-бурый Сине-зеленый Зеленовато-желтый	Пирамидон Аспирин Салол Метиленовый синий Ревень, александрийский лист

При подозрении на туберкулез почек для выявления микобактерий в моче используют микроскопию мазков, окрашенных по Цилю.

Для суждения о степени гидрофильности тканей применяется внутрикожная проба Мак-Люра-Олдрича. Ее проводят и оценивают следующим образом: 0,2 мл 0,85% раствора хлорида Na вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья. Время, необходимое для полного рассасывания введенного раствора, принимают за показатель пробы. В норме время рассасывания у детей от 3 недель до 1 года составляет 18 – 42 минуты, у детей от 1 года до 5 лет 21 - 50 минут, 6-13 лет - 40 - 68 минут. Ускорение рассасывания указывает на задержку воды в организме и наблюдается при отеках различного генеза. Замедление рассасывания свидетельствует о дегидратации.

Ультразвуковое сканирование (сонография) почек

В связи с безвредностью и высокой информативностью сонография в большинстве случаев является первым методом, с которого начинают обследование больного при нефрологической патологии. Нормальная почка при УЗИ отображается как овальное образование с неоднородной плотностью. Вокруг почки располагается относительно светлая зона невысокой эхоплотности, соответствующая жировой клетчатке. Сама почка покрыта соединительнотканной капсулой, которая вырисовывается как непрерывная светлая полоска шириной в 1 - 1,5 мм. Корковое и мозговое вещество обуславливает темную область шириной около 15 мм. В центральную часть почки проецируется чашечно-лоханочный комплекс в виде сгруппированных образований, среди которых выделяются отдельные заполненные жидкостью чашечки как небольшие округлые затемнения.

Допплерография - позволяет изучать пульсацию почечных сосудов. В норме на доплерограммах отчетливо вырисовывается типичная кривая, сходная у главного ствола почечной артерии, области синуса и внутрипочечных сосудов, но у последних амплитуда систолического пика, естественно, ниже.

Рентгенорадиологические методы исследования почек

В диагностике нефрологических заболеваний используют обзорный снимок, экскреторную урографию, ретроградную и антеградную пиелографию, почечную ангиографию.

Обзорный снимок мочевого тракта у детей применяют редко как самостоятельный вид исследования. Однако всякое контрастное исследование начинают с обзорного снимка, который должен охватывать всю область мочевого тракта, имея целью выявление, обнаружение камней различной локализации.

Экскреторная урография является одним из основных диагностических методов. Показаниями к проведению данного метода исследования являются:

- транзиторная лейкоцитурия, гематурия, протеинурия или цилиндрурия;

- пиелонефритическая атака у ребенка любого возраста;

- все формы гломерулонефрита;

- вторичный энурез и неудержание мочи;

- повторные дизурические расстройства;

- артериальная гипертензия;

- почечная колика;

- периодически повторяющиеся боли в животе неясного генеза;

- пальпируемая в брюшной полости опухоль;

- травма органов брюшной полости или поясничной области с подозрением на повреждение почки;

- аномалии наружных половых органов.

Противопоказаниями к проведению экскреторной урографии являются: шок, коллапс, повышенная чувствительность к контрастному веществу, олигурия, анурия, высокое содержание остаточного азота в сыворотке крови, тяжелое повреждение печени, декомпенсированная недостаточность сердечной деятельности. Рентгенограммы производят на 1,5,10,30, минуте после окончания введения контрастного вещества.

Почки выделяются как две бобовидные тени, расположенные на уровне 12 грудного - 2 поясничного позвонков слева и 1 - 3 позвонков справа. Верхние полюсы почек расположены ближе к срединной линии тела. Очертания почек в норме четкие, тень их однородная. Величина и особенно форма чашечек и лоханок весьма разнообразны. Обычно выделяются три большие чашечки: верхняя, средняя и нижняя. В каждую малую чашечку вдаются один или несколько почечных сосочков, поэтому наружный контур ее вогнутый. Большие чашечки сливаются в лоханку. Мочеточник визуализируется в виде узкой полоски. Местами прерывается. Мочевой пузырь дает тень в форме поперечно расположенного овала, тень его совершенно однородна.

Ретроградная пиелография применяется при резко сниженной концентрационной функции почек. Производят под общим обезболиванием. Данный метод позволяет выявлять деформацию чашечно-лоханочной системы, дефект наполнения, распознавать мочевые камни, в том числе рентгенонегативные.

Противопоказанием к ретроградной пиелографии являются: острый пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита, опухоль почки.

Антеградная пиелография основана на введении контрастного вещества в лоханку через нефро-или пиелостому или путем чрезкожной пункции лоханки с последующей рентгенографией. Данный метод чаще применяется в постоперационный период.

Ангиография почек применяется тогда, когда другими рентгеноурологическими методами не удается установить характер заболевания. Данный метод позволяет выявить патологию почечных сосудов и нарушение артериального почечного кровотока. Показаниями к ангиографии почек у детей является: нефрогенная гипертония (для установления поражения почечных сосудов), опухоли забрюшинного пространства.

Микционная цистография дает возможность выявить такой феномен, как забрасывание содержимого пузыря в мочеточник - пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Съемку производят в процессе мочеиспускания, она позволяет определять не только наличие ПМР, но и состояние уретры.

Радиоизотопная ренография. Метод основан на свойстве канальцевого эпителия почек избирательно извлекать У131-гиппуран из кровотока с последующим его выведением с мочой. Накопление и выведение гиппурана регистрируется с помощью датчиков, устанавливаемых над областью почек.

Оценка ренограммы проводится с учетом кривой и ее сегментов: васкулярного. отражающего появление гиппурана в сосудах почки; секреторного (канальцевого), связанного с извлечением гиппурана из крови клетками эпителия проксимальных канальцев, и экскреторного (выделительного), обусловленного выделением изотопа с мочой.

Изменения сегментов рентгенограммы не имеют нозологической специфики, а лишь позволяют установить, на каком уровне (этапе) нарушена функциональная способность почек.

У больных гломерулонефритом, необструктивном пиелонефритом чаще всего выявляются двухсторонние изменения (без заметной асимметрии) в виде кривых паренхиматозного типа, отражающих снижение интенсивности секреции препарата. С прогрессированием нефропатии нарушается секреция гиппурана, уменьшается амплитуда кривых, они "вытягиваются и уплощаются".

При обструкции мочевых путей регистрируется кривая постоянно повышающегося типа, на которой нельзя выделить отдельные сегменты.

Пробы, выявляющие почечную недостаточность:

1. Концентрация мочевины, креатинина в сыворотке крови;

2. Концентрация электролитов в сыворотке крови;

3. Показатели кислотно-щелочного равновесия.

Концентрация мочевины в сыворотке крови (метод Конвея) у здоровых детей колеблется:

1 месяц - 1 год	3,3 - 5,6 ммоль/л
2 года — 14 лет	4,3 - 7,3 ммоль/л

Специфическим показателем снижения почечной функции является повышение концентрации креатинина в сыворотке крови (метод Бонмнеса и Таусского).

Концентрация его в крови здоровых детей:

О - 14 лет

0,035-0,11 ммоль/л

Концентрация калия в сыворотке крови здоровых детей:

1 месяц - 5 лет	4,1-5,7 ммоль/л
6 лет - 14 лет	3,7 — 5,1 ммоль/л

У здоровых детей концентрация натрия в сыворотке крови составляет:

1 месяц - 1 год	138 - 143 ммоль/л
2 года-3 года	125 -143 ммоль/л
4 года- 14 лет	13 7-147 ммоль/л

Показатели кислотно-щелочного равновесия исследуют на аппарате "Аstrup". При этом определяется рН крови, напряжение углекислоты (рСО₂), уровень стандартных бикарбонатов (SВ), сумму буферных оснований (ВВ), избыток оснований (ВЕ), уровень истинных бикарбонатов (АВ).

У здоровых детей:

рН крови 7,35 - 7,45	ВЕ ± 2 ммоль/л
РСО2 45 мм рт ст.	5В 21-25 ммоль/л

Для клинических целей достаточно определить рН крови и уровень SВ сыворотки крови. Понижение SВ сыворотки крови указывает на метаболический ацидоз.

Исследование показателей парциальных функций мочи основано на определении коэффициентов очищения - клиренсов. Клиренс показывает, какой объем плазмы очищается от того или иного вещества, проходя через почки за 1 минуту.

Для определения клубочковой фильтрации наиболее широко применяют клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга).

Сбор мочи производят за 2 часа. В 8 часов утра ребенок опоражнивает пузырь и выпивает 150 мл воды. До 10 часов собирают мочу. В середине этого интервала берут кровь из вены. Определяют содержание креатинина в крови и моче методом, основанным на реакции Яффе. Затем рассчитывают минутный объем мочи и вычисляют клиренс креатинина.

Необходимо помнить, что при низком диурезе клиренс креатинина оказывается искусственно пониженным.

Возрастные нормативы клиренса креатинина

Возраст	Клиренс креатинина
0-14 дней	30 (25-35)
14 дней - 2 месяца	37 (25-55)
2 месяца- 1 год	60(35-80)
Старше 1 года	80(66-100)
Взрослые	100(80-150)

Показания для биопсии почек

1. Протеинурия и гематурия неясной этиологии.

2. Гипертония неясного генеза.

3. Нефротический синдром (НС) в сочетании с гипертензией и гематурией или НС при неэффективности стероидной терапии.

4. Торпидное течение нефропатии.

5. Подозрение на наличие дизэмбриогенеза почечной ткани.

6. Неэффективность терапии при любом клиническом варианте гломерулонефрита.

7. Подозрение на наличие почечного амилоидоза.

8. Определение прогноза на основании выраженности нефросклероза.

Противопоказания для почечной биопсии

1. Геморрагический диатез.

2. Наличие опухоли или кисты.

3. Единственная почка.

4. Терминальная фаза ХПН.

5. Паранефрит.

6. Аневризма почечной артерии.

7. Почечный туберкулез.

Диагностическая программа для выявления почечной патологии