Клинико-морфологические сопоставления при гематурии

Клинические признаки

Морфологическая картина

Изолированная гематурия Рецидивирующая Микроскопическая гематурия Гематурия и протеинурия Гематурия, гипертензия и снижение клубочковой фильтрации

Нормальная Минимальные изменения. Тубулоинтерстициальный нефрит. Синдром Альпорта. Кристаллурия Фокально-склерозирующий нефрит Минимальные изменения. Фокальный ГН. IgА-нефропатия. Нефробластома. Цистит (чаще - медикаментозный) Минимальные изменения. Фокальный склерозирующий гломерулонефрит. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Другие формы гломерулонефрита Фокально-склерозирующий, диффузно-склерозирующий, экстракапиллярный и другие формы гломерулонефрита

Нефрит Берже - это IgА-нефропатия, проявляется в любом возрасте, редко выявляются экстраренальные признаки. Характерна рецидивирующая гематурия в возрасте от 10 дней до 2 лет, на фоне ОРВИ выраженность гематурии увеличивается. Прослеживается связь с дизурией. Верификация диагноза только при иммуноморфологическом подтверждении. В любом случае гематурии показано стационарное обследование.

Протеинурия становится патологическим синдромом, когда величина теряемого за сутки белка превышает 30- 60 мг (табл. 9).

Причинами протеинурии являются:

- нарушение целостности базальных мембран клубочковых капилляров,

- нарушение функциональной способности канальцев реабсорбировать белок,

- нарушение целостности гломерулярного фильтра и тубулярной реабсорбции белка.

Описано два типа протеинурии (табл.10).

Внепочечная протеинурия связана с воспалительными процессами мочевыделительных путей, белка - не более 0,165 г/л. Белок определяют не только в утренней порции, но и за сутки.

Выделяют селективную и неселективную протеинурию.

Селективная протеинурия характеризуется выделением низкомолекулярных белков, а неселективная - крупномолекулярных, грубодисперсных.

Изолированная протеинурия подразделяется на 4 вида:

1 - преходящая,

2 - персистирующая (фиксированная),

3 - ортостатическая,

4 - у спортсменов.

1 - у детей на фоне ОРВИ, особенно при высокой температуре от 7 до 10 дней, в любом возрасте, чаще у старших школьников, прогноз благоприятный.

2 - отсутствует видимая причина, отмечается с периода новорожденности, стойкая, указывает на врожденную патологию - чаще имеет место очагово-гломерулярный склероз.

3- при длительной ходьбе, чаще при латентном течении врожденной или приобретенной нефропатиях.

4- при интенсивных тренировках. Прогноз не ясен.

Таблица 9

Степень интенсивности протеинурии

Степень протеинурии	Суточная потеря белка, г	Проявляется при:
Небольшая Умеренная Массивная	До 1 Не более 2,5 – 3 Более 3	Пиелонефрит, тубулопатии Гломерулонефрит Нефротический синдром

Таблица 10

Типы протеинурии

Почечная		Внепочечная
Функциональная	Органическая
Аномалии осанки Статические и динамические нагрузки Повышенная мышечная работа Лихорадка Стресс различной природы	Диффузный гломерулонефрит Врожденная и наследственная почечная патология	Воспалительное заболевание мочевых путей

Таблица 11

Протеинурия при сочетании с нижеприведенными синдромами

Возможные синдромы	Вероятные диагнозы
Отеки, гипертензия, гематурия	Гломерулонефрит
Дизурия, абдоминальный синдром, лейкоцитурия	Пиелонефрит, обструктивные уропатии
Гипертензия	Опухоль, врожденная аномалия сосудов, почечная дисплазия
Дистрофия, костные деформации, гематурия, лейкоцитурия	Тубулопатия, ХПН, интерстициальный нефрит, кристаллурия, гипоплазии

Таблица 12

Клинико-морфологическая характеристика цилиндров

Цилиндры	Характеристика	Клиническое значение
Гиалиновые Зернистые Восковидные Эпителиальные Эритроцитарные Лейкоцитарные Пигментные	Коллоидная форма белка, возникающая при изменении РН Возникают из дегенерированных и слущенных эпителиальных клеток Образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых цилиндров при задержке их в канальцах Состоят из клеток почечного эпителия Состоят из массы эритроцитов, импрегнированных в гиалиновые цилиндры Состоят из массы лейкоцитов, импрегнированных в гиалиновые цилиндры Имеют внешнее сходство с зернистыми	Свидетельствует о наличии протеинурии при гломерулонефрите. Возможно появление после физической нагрузки Указывают на дегенеративные процессы Выявляются при диффузном гломерулонефрите Встречаются при амилоидозе Выявляются при диффузном гломерулонефрите Встречаются при диффузном гломерулонефрите Встречаются при гнойных процессах в почках, пиелонефрите Обнаруживаются при гемоглобинурии и миоглобинурии

Большое диагностическое значение имеет выявление цилиндров в осадке мочи, представляющих собой слепки канальцевых образований почек. Белковую основу цилиндров составляет уропротеин ТАММ- ХОРСФАЛЛА, продуцируемый эпителием извитых канальцев. Цилиндрурия проявляется при выраженной протеинурии - это отвердевшие белки, в момент образования цилиндров любые клетки включаются в них. В моче здоровых детей могут быть только гиалиновые цилиндры. Нахождение в моче других цилиндров свидетельствует о патологии (табл.10).

У здоровых детей бактериурия обычно отсутствует или не превышает 10 микробных тел, в редких случаях достигая 1000 микробных тел.

Для ранней диагностики инфекционно- воспалительной патологии почек необходимы систематические исследования мочи у детей группы риска:

0. имеющих аномалии органов мочевой системы,

1. при отягощенной наследственности по почечной патологии,

2. при наличии дизметаболической нефропатии,

3. при наличии пиелонефрита у беременных,

4. при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря,

5. при энурезе

Бактериурия у детей часто регистрируется при отсутствии выраженных клинических признаков микробно-воспалительного процесса в почках и расценивается как бессимптомная транзиторная бактериурия. Степень бактериурии не всегда достигает регламентируемых значений (более 10000 микробных тел в 1 мл), что требует проведения повторных обследований. Высеваемая урокультура часто представлена условно-патогенными энтеробактериями, в частности эшерихиями, дифференцировка которых на уропатогенные и непатогенные варианты затруднена. Для уропатогенных штаммов характерны высокие темпы роста: при инкубации мочи в термостате число колоний увеличивается в два раза через 50- 60 мин. Видовой спектр бактериурии составляют Е. со1i - 85- 95%, реже - клебсиеллы, энтеробактерии, нитробактерии, протей, гафнии, грамм-положительные штаммы. У детей из группы риска чаще выделяются Е. соli - 075, 026, 0144, 04, 0б.

Истинной бактериурия считается, если в 1 мл мочи насчитывается 100000 микробных тел, однако уже 10000 следует считать патологией.

Лейкоцитурия является главнейшим признаком воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. В норме у мальчиков обнаруживается 5 - 6 в поле зрения, у девочек- до 10 в поле зрения. Степень интенсивности лейкоцитурии представлена в табл. 13.

Таблица 13

Степень интенсивности лейкоцитурии.

Степень лейкоцитурии	Количество лейкоцитов в моче при микроскопии в поле зрения	Суточная потеря лейкоцитов с мочой, млн. в сутки
Небольшая Умеренная Выраженная	10 – 30 30 – 50 более 100	2 – 10 10 – 40 более 40

Таблица 14

Лейкоцитурия при сочетании с патологической бактериурией.

Возможные синдромы	Вероятные диагнозы
Дизурия, абдоминальный синдром, гематурия	Цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь
Протеинурия, гематурия	Пиелонефрит
Отеки, гипертензия, снижение функции почек	Системные заболевания соединительной ткани

Лейкоцитурия (абактериальная)

Возможные синдромы	Вероятные диагнозы
Гематурия, протеинурия, кристаллурия	Кристаллурии
Гипертензия, протеинурия, гематурия	Гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани

При устойчивой лейкоцитурии необходимо определить ее тип.

Нейтрофильный характер присущ пиелонефриту, мононуклеарный характер наблюдается при гломерулонефрите.

Стойкая лейкоцитурия при кислой реакции мочи характерна для туберкулезного поражения почек.

В осадке мочи у здоровых детей находят единичные клетки плоского эпителия и переходного эпителия. В большом количестве они являются признаком воспалительного процесса.

Кристаллы солей - важный диагностический маркер почечной патологии (табл.15).

Окраска мочи может ориентировочно указать на патологические процессы (табл. 16).

Прием медикаментов также может изменять окраску мочи (табл.17).

Таблица 15