Лечение опн

Вид лечения зависит от типа почечной недостаточности.

Преренальная ОПН

Лечение должно быть направлено на коррекцию гиповолемии и восстановление перфузии почек.

Гиповолемический шок – наиболее частая причина данного состояния.

Для восстановления ОЦК в отсутствие сердечной недостаточности быстро вводят изотонический раствор (физ. р-р или р-р Рингера с лактатом) - 10-12 мл/кг в/в или 5% альбумин (20-30 мл/кг в/в). Необходимо мониторирование ЦВД.

Если состояние не улучшается, то прежде чем продолжить терапию, устанавливают катетер в центральную вену. При ЦВД < 5мм.рт.ст. введение жидкости продолжают до тех пор, пока ЦВД не превысит 5 мм.рт.ст.

При ЦВД > 5мм.рт.ст., назначают инотропные и вазопрессорные средства: адреналин 0,1 – 1 мкг/мин., норадреналин 0,1 – 1 мкг/мин., дофамин 1 – 5 мкг/кг/мин (стимулирует дофаминовые рецепторы, усиливает почечный кровоток), добутамин 1–20 мкг/кг/мин. (сходен с дофамином, но не стимулирует дофаминергические рецепторы, обладает меньшей -адренергической активностью и в меньшей степени влияет на ЧСС), показан при снижении сократимости миокарда.

Если после восстановления ОЦК олигурия или анурия сохраняется, вводят маннитол (20% раствор) – 0,5 г/кг (в/в) в течение 10-20 мин. При этом на протяжении последующих 1-3 часов диурез должен увеличиться приблизительно на 6-10 мл/кг. Если этого не происходит, введение маннитола прекращают. Маннитол увеличивает внутриканальцевый ток мочи, уменьшает канальцевую обструкцию и лимитирует повреждение клеток, предотвращая активацию свободнорадикального окисления.

Пробная доза фуросемида 1-5 мг/кг в/в.

Диуретики, изменяя осмоляльность и уровни электролитов мочи, могут затруднять дифференциальную диагностику преренальной и ренальной ОПН.

Сохранение значительной олигурии или анурии свидетельствует о ренальной или постренальной ОПН.

Лечение ренальной ОПН

• Больного взвешивают 2 раза/сутки (при адекватной водной нагрузке колебания массы тела не >1%).

• Измеряют АД, ЧСС.

• Измеряют объем введённой и выделенной жидкости.

• Необходим правильный расчет водно-электролитного баланса:

количество жидкости, вводимой за сутки = (потери при перспирации + экстраренальные потери + диурез предыдущего дня) – образование эндогенной воды (0,5 мл при сгорании 1 г углеводов и 1 мл при сгорании 1 г жиров, т.е. около 500-600 мл/сут.).

Потери при перспирации:

- у новорожденных – 1,5 мл/кг/ч;

- до 5 лет – 1,0 мл /кг/ч;

- старше 5 лет – 0,5 мл/кг/ч.

Потери экстраренальные:

- неучтенные потери со стулом и рвотой – 10-20 мл/кг/сут.;

- на каждые 10 дыханий больше возрастной нормы – 10 мл/кг/сут.;

- на каждый градус >37С – 10 мл/кг/сут.

 Диета Джиордано-Джиованнети (резкое ограничение белка до 0,6 г/кг/сут., при высокой калорийности 2000-2800 ккал/сут). Она предупреждает гиперкатаболизм тканей и имеет значительный противоазотемический эффект.

Также вводят маннитол или лазикс, при отрицательном ответе продолжение введения высоких доз лазикса нецелесообразно.

 Коррекция гипонатриемии. Гипонатриемия обычно исчезает по мере устранения гипергидратации. Введение гипертонического раствора NaCl (3% - 513 ммоль/л Na) со скоростью около 5 ммоль/кг/ч может быть показано при гипонатриемии <120 ммоль/л, вызывающей риск опасных для жизни осложнений.

Общее количество натрия (ммоль) необходимое для введения = количеству ммоль Na, необходимых, чтобы повысить уровень Na⁺ в плазме до 125 ммоль/л х вес больного (кг) х 0,6 (коэффициент объемного распределения натрия).

Очень быстрая коррекция натрия недопустима, она приводит к неврологическим осложнениям и усугубляет ацидоз.

 Коррекция гиперкалиемии. Необходимо до минимума уменьшить поступление калия с пищей на фоне высококалорийного питания. Небольшое количество К⁺ (2г) и много калорий (1100 кал. в 400 г.) содержит кисель Борста, который может быть назначен на 2-3 дня. Также используют ионообменные смолы.

Если уровень К⁺ плазмы выше 7 ммоль/л или имеются характерные для гиперкалиемии изменения на ЭКГ вводят 10% раствор глюконата кальция в дозе 0,5‑1 мл/кг в/в в течение 5-10 мин (максимально 10 мл), 25% раствор глюкозы 0,5 г/кг (2 мл/кг) с инсулином 1 Ед на 5 г глюкозы в/в, в течение 30 мин. В случае необходимости введение повторяют через 30-60 минут. Экстренный гемодиализ показан при уровне калия в плазме >7,5 ммоль/л и неэффективности мероприятий, перечисленных выше.

 Коррекция ацидоза. Базовую терапию ацидоза не следует проводить без знания связанного и ионизированного Са²⁺ крови. Ацидоз сдвигает соотношение этих фракций в сторону увеличения ионизированного Са²⁺. Ионизированный Са²⁺ детерминирует трансмембранный потенциал и электрохимический градиент. Поэтому ацидоз должен компенсироваться постепенно.

Расчёт коррекции метаболического ацидоза может осуществляться по дефициту стандартных бикарбонатов сыворотки крови (SB), уровень которых в норме от 20 до 28 ммоль/л. Дефицит SB целесообразнее рассчитывать ориентируясь на нижнюю границу нормы. Например, у больного массой 20 кг SB = 10 ммоль/л. Следовательно, дефицит SB равен 10 ммоль/л. Общий объём экстрацеллюлярой жидкости составляет 1/5 массы больного, т.е. 4 л. Для всей экстрацеллюлярной жидкости дефицит SB = 10 х 4 = 40 ммоль. Поэтому для коррекции ацидоза необходимо ввести 40 : 12 = 3,3 г гидрокарбоната Na (в 1 г содержится 12 ммоль), который может вводиться перорально или в 2-4% растворе (в/в).

Можно вводить цитрат или лактат в дозе 1–3 ммоль/кг/сут. Следует иметь в виду, что 1 ммоль бикарбоната содержит 1 ммоль Na⁺ или К⁺.

При тяжелом ацидозе, лечение которого затруднено из-за гипергидратации, показан гемодиализ.

 Коррекция гиперфосфатемии. Следует исключить продукты богатые фосфором. Per os - кальция карбонат или другие кальций-содержащие соединения, связывающие фосфор. При отсутствии эффекта - диализ.

 Коррекция гипокальциемии. При тяжелой гипокальциемии вводится 10% кальция глюконат 1 мл/кг (максимально 10 мл) за 30-60 мин., под контролем ЭКГ.

 Коррекция артериальной гипертензии. При значительном повышении АД (выше возрастной нормы на два стандартных отклонения) - лечение как при гипертоническом кризе с назначением быстродействующих антигипертензивных препаратов. При выборе дозы учитывают СКФ и скорость повышения сывороточного креатинина. В случае тяжелой артериальной гипертензии, не поддающейся медикаментозному лечению, показан гемодиализ.

 Терапия сердечной недостаточности, возникающей при ОПН вследствие перегрузки объемом: ее можно предотвратить, ограничивая потребление жидкости. Диуретики при анурии не применяют. Сердечные гликозиды не эффективны. При выраженной сердечной недостаточности показан гемодиализ.

Дозы лекарственных препаратов

Дозы всех лекарственных средств, в том числе антибиотиков, назначаются адекватно тяжести поражения почек.

Показания к гемодиализу:

• отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (анурия >2 сут.);

• прирост в плазме крови мочевины на 21-28,5 ммоль/л/сут.; креатинина на 0,18–0,44 ммоль/л/сут.;

• тяжелые нарушения Р-Са обмена;

• необходимость парентерального питания.