Критерии диагностики

I. Анамнестические:

- указание на рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей, особенно с изолированным мочевым синдромом на первом году жизни;

- наличие стигм дизэмбриогенеза (более 5);

- аномалии строения мочевыводящих путей.

II. Клинические:

- симптомы инфекции мочевых путей – периодическое повышение температуры тела, умеренно выраженная интоксикация, боль в поясничной, подреберной областях и по ходу мочеточников, учащенное, болезненное, двухфазное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание;

- симптомы артериальной гипертензии;

- симптомы стойкого нарушения тубулоинтерстициальной функции – высокий риск развития ХПН.

III.Параклинические:

- исследование мочи – постоянная протеинурия, снижение гломерулярной фильтрации, лейкоцитурия, бактериурия, гипостенурия, никтурия;

- исследование крови – повышенная СОЭ, диспротеинемия;

- ультразвуковая диагностика – гипотония и дилятация полостных систем, дилятация дистального отдела мочеточников, возникновение дилятации лоханки во время или сразу после мочеиспускания, удвоение, агенезия, кистозная дисплазия почек;

- внутривенная урография – гипотония мочеточника, особенно односторонняя, гипоплазия или вторично сморщенная почка;

- микционная цистоуретерография – основной метод диагностики рефлюкса, позволяющий выявить не только его наличие, но и степень выраженности;

- радионуклидная ренография – появление ступенчатого или обструктивного типа ренографической кривой;

- эндоскопия мочевыводящих путей выявляет состояние слизистой мочевого пузыря, устьев мочеточника, их форму, расположение, длину интромурального отдела мочеточников.

Факторы прогрессирования рефлюкс-нефропатии

1. Мочевая инфекция играет существенную роль в возникновении новых очагов нефросклероза только в сочетании с внутрипочечным рефлюксом.

2. Артериальная гипертензия регистрируется и провоцирует проявление начальных признаков ХПН.

3. Дисплазия почек (чаще олигомегонефрония).

4. Протеинурия, обусловленная развитием фокально-сегментарного гломерулосклероза. Нарастание протеинурии является прогностически неблагоприятным критерием.

Таблица 55

Инструментальные методы исследования

УЗИ	Может обнаружить уменьшение размеров почки, неровность её контуров, дилатацию и деформацию полостной системы
Экскреторная (внутривенная) урография	Позволяет более точно оценить вышеописанные изменения и функциональную способность почек.
Микционная цистография	Основной метод диагностики рефлюкса и его степени.
Радиоизотопная нефросцинтиграфия	Определяет расположение, размер почечного рубца, визуализирует функционирующую почечную паренхиму.

Принципы лечения пмр и рефлюкс–нефропатии

Идентификация ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года – показание к назначению длительной низкодозной терапии уросептиком (предпочтительнее нитрофуранового ряда), 1/3–1/4 от суточной дозы.

При присоединении ИМВП необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам и проводить антибактериальную терапию до полной санации (возможно пероральное применение нитрофуранов, амоксициллина, цефаклора).

В дальнейшем, учитывая высокий риск развития рефлюкс-нефропатии, целесообразно проведение длительной противорецидивной терапии до 5–летнего возраста (1/3–1/4 от суточной дозы уросептика, предпочтительнее нитрофуранового ряда, однократно на ночь).

У детей старше 5 лет длительная антибактериальная терапия должна применяться при частых рецидивах ИМВП.

Показания к хирургическому лечению ПМР:

- отсутствие эффекта от проводимой терапии;

- развитие рефлюкс-нефропатии независимо от степени рефлюкса;

- отсутствие положительной динамики ПМР 1-3 степени у детей 10-11 лет;

- ПМР 4-5 степени при неэффективности консервативной терапии в течение 3–6 месяцев.

Диспансерное наблюдение детей с РН

Частота осмотров специалистов

• Педиатр: при наличии рефлюкса – 1 раз в мес.; первые 6 месяцев после хирургического лечения – 1 раз в мес.; затем 1 раз в 3 мес.

• Нефролог: 1 раз в 2-3 мес.

• Стоматолог: 1 раз в 6 мес.

• Отоляринголог: 1 раз в 6 мес.

Особое внимание обращать на:

• общее состояние;

• величину АД;

• мочевой синдром;

• увеличение размеров почек, форму их и появление рубцов (по данным УЗИ);

• клинические проявления инфицирования почечной паренхимы.

Дополнительные методы обследования:

• анализ мочи общий – 1 раз в мес.;

• посев мочи – 1 раз в 3-6 мес.;

• проба Зимницкого – 1 раз в 6-12 мес.;

• посев мочи на ВК – 1 раз в год;

• биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин) – 1 раз в год;

• проба Реберга – 1 раз в год.

Основные пути оздоровления:

• режим;

• диета;

• этапные методы лечения:

антибактериальная терапия:

• непрерывная;

• продолжительная;

• поддерживающая;

физиотерапевтическое лечение;

акупунктура;

фитотерапия;

лечение в местном санатории.

Сроки диспансерного наблюдения:

С учета не снимают, а затем передают под наблюдение во взрослую поликлинику.

Профилактика РН

1. Антенатальная диагностика рефлюкса.

2. Проведение цистографии у детей с дебютом мочевой инфекции на 1 году жизни.

3. При выявлении рефлюкса - внутривенная урография и радионуклидная ренография для исключения РН.

4. При выявлении рефлюкса в возрасте до 5 лет - проведение длительной антибактериальной профилактики.

5. Своевременная хирургическая коррекция 4-5 степени рефлюкса.

6. Предупреждение и лечение эпизодов мочевой инфекции.

7. Выявление детей с высокой степенью риска по развитию вазоренальной гипертензии.

8. Своевременная диагностика и коррекция вазоренальной гипертензии.

ЦИСТИТ

Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функции.

Предрасполагающие факторы:

• анатомические особенности мочевых путей у девочек,

• нарушение уродинамики нижних мочевых путей при врожденных и приобретенных заболеваниях мочевыделительной системы,

• нарушение барьерной функции эпителия слизистой мочевого пузыря (кристаллурия, токсическое действие химических веществ, ядов, лекарственных препаратов и др.),

• нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу,

• снижение общей реактивности организма (гиповитаминоз, переутомление, переохлаждение, длительные инфекционные и неинфекционные заболевания, атопический дерматит и др.),

• дисфункция кишечника,

• гельминтозы.

Этиология циститов:

• бактериальные агенты (кишечная палочка, стрептококк, протей, хламидии, стафилококк),

• вирусы (аденовирус, герпес),

• грибы,

• гонорейный, трихомонадный (у детей редко),

• лекарственные средства,

• радиационные поражения,

• токсические и химические агенты,

• другие факторы.

Пути проникновения инфекции в мочевой пузырь: восходящий, нисходящий, лимфоидный, гематогенный.

Таблица 56

Схема патогенеза цистита

ЦИСТИТ

Возраст

Пол

Ранний возраст

Дошкольный

Школьный

Мальчики

Девочки

Гематогенный путь

Восходящий путь

Нисходящий путь

Лимфогенный путь

Задержка мочи

Нарушение барьерных функций эпителия слизистой оболочки

Снижение защитных сил организма

Острые инфекционные заболевания.

Нефролитеаз

Частые инфекционно-воспалительные заболевания

Врожденная и приобретенная уропатология

Авитаминоз

Воспаление наружных половых органов

Химический или радиационный ожог

Лекарственные препараты

Охлаждение

Опухоли

Травмы

Таблица 57

Классификация циститов у детей

По форме	По течению	По характеру изменений слизистой	По распростра­ненности	Наличие ослож­нений
ПЕРВИЧНЫЙ ВТОРИЧНЫЙ	ОСТРЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ: латентный рецидивирую­щий	ОСТРЫЙ: Катаральный Буллезный Гранулярный Буллезно-фибринозный Геморрагический Язвенный Флегмонозный Гангренозный ХРОНИЧЕСКИЙ: Катаральный Язвенный Полипозный Кистозный Инкрустирующий Некротический Интерстициальный	ОЧАГОВЫЙ шеечный тригонит ДИФФУЗНЫЙ	БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПМР Пиелонефрит Стеноз уретры Склероз шейки мочевого пузыря Уретрит Парацистит Перитонит

Первичный цистит возникает без предшествующих структурно-функциональных повреждений мочевого пузыря. Диагноз первичного цистита правомочен в тех случаях, когда проведено тщательное обследование ребенка, включая рентгеноурологическое и уродинамическое исследования.

Вторичный цистит возникает чаще всего на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, а также на фоне аномалий или пороков развития мочевой системы.

Клиника цистита

При остром цистите – острое начало, боли в области мочевого пузыря, болезненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание (поллакиурия), иррадиация болей в промежность, задний проход, головку полового члена, возможна задержка мочеиспускания (чаще у маленьких детей, особенно у мальчиков). Общее состояние при цистите нарушается мало – отсутствуют симптомы интоксикации, повышение температуры (иногда бывает у детей раннего возраста или в случаях геморрагического и тяжелого некротического цистита).

Хронический цистит возникает после нелеченного острого цистита или при наличии структурно-функциональных изменений мочевыделительной системы. Хронический цистит чаще всего носит вторичный характер, что обуславливает большое разнообразие клинических и морфологических проявлений. При этом клинические проявления напоминают таковые при остром цистите, хотя зачастую менее выражены. У 85-92% детей хронический цистит сочетается с пиелонефритом, что затрудняет дифференциальный диагноз.

Диагностика циститов

Для установления диагноза цистита большое значение имеют:

1. уточнение жалоб больного (характер болевого синдрома, наличие дизурии, температурная реакция, склонность к запорам и т.д.),

2. изучение анамнеза заболевания и жизни, включая данные родословной (наличие аномалий мочевой системы, частые простудные заболевания, контакт с токсическими, химическими веществами, аллергические заболевания, переохлаждение и т.д.),

3. данные клинического осмотра (болезненность при пальпации в области мочевого пузыря, беспокойство ребенка при мочеиспускании, симптомы интоксикации у детей раннего возраста и т.д.),

4. лабораторные данные (лейкоцитурия нейтрофильного характера разной степени выраженности, гематурия разной степени выраженности, иногда сгустки крови в моче, бактериурия и т.д.),

5. данные ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы (толщина стенок мочевого пузыря, наличие остаточной мочи в пузыре после микции, наличие аномалий мочевой системы),

6. данные рентгеноурологического обследования (экскреторная урография, микционная цистография, позволяющие оценить анатомо-функциональное состояние мочевыделительной системы),

7. цистоскопическое исследование, отражающее степень изменений слизистой мочевого пузыря,

8. исследование уродинамики нижних мочевых путей (урофлоуметрия, цистометрия и др.),

9. данные обследования у гинеколога, проктолога, невропатолога.

Дифференциальная диагностика проводится с вульвовагинитом, фимозом, баланитом, пиелонефритом.

Таблица 58