Рефлюкс – нефропатия

Рефлюкс–нефропатия – фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно–мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу.

Пузырно–мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Различают первичный и вторичный ПМР.

Первичный ПМР является врождённым и связан с нарушением антирефлюксного механизма вследствие аномального развития пузырно–мочеточникого соустья. Эффективность антирефлюксного механизма непосредственно коррелирует с длиной подслизистого отдела мочеточника. Поэтому его значительное укорочение в первую очередь ведёт к нарушению этого механизма. Длина подслизистого отдела мочеточника может быть генетически детерминирована.

Вторичный ПМР является следствием нарушения динамики мочевого пузыря, с последующим расстройством нормального антирефлюксного механизма, в результате: обструкции мочеточника; нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (гиперрефлекторный и гипорефлекторный типы).

Задний клапан уретры – классическая причина инфравезикальной обструкции, сочетающейся с рефлюксом.

Этиологические факторы, приводящие к развитию ПМР (Потапова И.Н., 1990):

• аутосомно-доминантный тип наследования с различной степенью пенетрантности;

• высокая ассоциация ПМР с наличием HLA А₂-В₈ и А₉-В₁₂;

• врожденная аномалия мочеточника в области мочеточниково-пузырного сегмента – гипоплазия мочеточника, гипоплазия и аплазия мышечной оболочки, нейромышечная дисплазия, фиброэпителиальная дизэмбриоплазия, аномалии развития сосудов стенки мочеточниково-пузырного сегмента (ангиоматозный мочеточник, кавернозная гемангиома), дивертикул мочеточниково-пузырного сегмента, эктопия устьев мочеточников;

• агенезия передней брюшной стенки;

• обструкция нижних мочевых путей и наружного мочеиспускательного отверстия;

• хронический воспалительный процесс (уретрит, полип и гиперплазия подслизистой оболочки мочеточниково-пузырного сегмента);

• острый и хронический цистит;

• нейрогенная дисфункция врожденная или приобретенная;

• хирургические вмешательства на нижнем отделе мочеточника.

Провоцирующие факторы развития ПМР: мочевая инфекция; интравезикальная обструкция.

Таблица 53

Международная классификация градации ПМР

(по данным микционной цистографии, 1981 г.)

1 степень	Заброс рентгеноконтрастного вещества только в мочеточник;
2 степень	Заброс рентгеноконтрастного вещества в мочеточник, лоханки и чашечки, но без их расширения и деформации чашечек;
3 степень	Незначительная или умеренная дилатация и извилистость мочеточника, незначительное или умеренное расширение лоханки в сочетании с лёгким сглаживанием острого угла сводов чашечек
4 степень	Умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханки и чашечек, полная облитерация острого угла сводов с сохранностью папиллярных вдавлений в большинстве чашечек
5 степень	Выраженная дилатация мочеточников, лоханок и чашечек, папиллярные вдавления в большинстве чашечек не визуализируются.

Механизмы формирования рефлюкс–нефропатии.

1. Развитие интраренального (внутрипочечного – из лоханки в почечную паренхиму) рефлюкса в результате тяжёлого стерильного или инфицированного ПМР (4, 5 степень) с последующим повреждением почечной ткани.

2. Комбинация инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) с ПМР любой степени.

Необходимым условием для образования рефлюкс-нефропатии при стерильном ПМР является наличие высокого внутрилоханочного давления (4, 5 степень ПМР), ведущее к внутрипочечному рефлюксу. Такое давление создаётся при первичном или вторичном ПМР из-за обструкции мочеточника. Интраренальный рефлюкс руководит развитием биполярного склероза в области почечных полюсов и объясняется присутствием комплексных (сложных) сосочков, имеющих множественные каналы в центральной вогнутой части. Именно по ним возможен обратный ток мочи при высоком внутрилоханочном давлении. Простые сосочки, расположенные между полюсами, имеют коническую форму и препятствуют возникновению интраренального рефлюкса.

Сочетание ИМВП с ПМР любой степени способствует бактериальной инокуляции в почечную паренхиму с последующим иммунным, воспалительным ответом и поражением интерстиция. В этом случае нефросклероз может быть исходом как острого, хронического пиелонефрита (1,2 степень ПМР), так и его сочетания с внутрипочечным рефлюксом (4, 5 степень ПМР).

Таблица 54

Классификация рефлюкс-нефропатии, определяемой по данным

радиоизотопной нефросцинтиграфии

(Goldraich N.P., Rames O.L., Goldraich I.H., 1989 г.)

1 тип	Не более 2 очагов нефросклероза
2 тип	Более 2 очагов нефросклероза с участками нормальной паренхимы между ними
3 тип	Генерализованное поражение почечной паренхимы, уменьшение почек в размерах
4 тип	Сморщенная почка (сохранение менее 10% функционирующей паренхимы)

Клиника

Рефлюкс-нефропатию сопровождают редкие или частые рецидивы ИМВП, которая может протекать асимптоматично или иметь симптомы, свойственные острому пиелонефриту (фебрилитет, интоксикация, боли в поясничной области, дизурические явления).

В дальнейшем, по мере прогрессирования рефлюкс-нефропатии (3, 4 тип) присоединяется артериальная гипертензия и развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН).

По лабораторным данным выявляются:

• лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (от незначительной, менее 1 г/сут., до выраженной при прогрессировании процесса);

• снижение клубочковой фильтрации и функции почек по осмотическому концентрированию.

Лабораторные изменения, характерные для ХПН, описаны в соответствующем разделе.