Факторы способствующие развитию пиелонефрита у детей
Нарушения уродинамики
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Обструктивная уропатия
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Патогенные свойства микроорганизмов
Серотип E. Coli ( О1,О2, О4, О6, О7, О16, О18, О75)
К-антигены E. Coli – капсулярные полисахариды, фагоцитоз и комплементарная бактерицидная активность ( К1,2,3,12,13 )
Способность к адгезии на уроэпителии – бактериальные адгезины (р –фимбрии) и рецепторы на уроэпителиальных клетках.
Proteus – способность выделять уреазу, расщепляющую мочевину с повышением рН мочи выше 8,0 и риском образования фосфатных камней, повреждение канальцевого эпителия.
Klebsiella – отсутствие адекватной выработки специфических антител.
Состояние иммунной системы
Снижение клеточно-опосредованного иммунитета под действием факторов, продуцируемых макрофагами и нейтрофилами.
Недостаточная продукция антител.
Аутоиммунные механизмы пиелонефрита.
Инструментальные манипуляции на МВП
Обменные нарушения
Сахарный диабет.
Гиперуратурия, гипероксалурия, нефрокальциноз.
Мочекаменная болезнь.
Нарушение нормального опорожнения кишечника
Нарушение нормальной кишечной флоры
Таблица 41
Схема патогенеза инфицирования мочевого тракта
И развития уроинфекции
Инфицированные
дистальные отделы мочевого тракта
(уретра, мочевой
пузырь)
Кишечный микробиоценоз
Экстраренальные
очаги инфекции (тонзилит, бронхит,
остеомиелит и др.)
Снижение
колонизационной
резистентности
кишечника
Колонизация
кишечника условно-патогенной флорой
Морфофункциональные
причины нарушения оттока мочи
(пузырно-мочеточниковый рефлюкс
и др.)
Прорыв
бактериями иммунологических барьеров
и их проникновение в кровь
Дисбактериоз
кишечника
Интенсификация
процесса транслокации
бактерий
Ретроградный
ток мочи (уретра – мочевой пузырь –
мочеточники – лоханка – тубулярная
система почек).
Выход бактерий из
мезентериальных лимфоузлов
Бактериемия
Инфицирование
почек
Проникновение
бактерий в мочу
Инфицирование
паренхимы почек
Бактериальная
колонизация
уроэпителия
почек и мочевых путей
Пиелонефрит
Абсцессы
почек
Инфекции
уретротракта
Бактериурия
как признак инфицированности мочевого
тракта и симптом уроинфекции
Факторы, вызывающие повреждение почечной ткани
Персистенция микроорганизмов
Воспалительный процесс с инфильтрацией макрофагами и нейтрофилами
Сосудистые изменения - вазоконстрикция, индуцированная лейкоцитарными макрофагами, ишемия
Аутоиммунный механизм
«Стерильный» рефлюкс
Поддержание воспаления бактериальными вариантами (протопласты, L‑формы)
Таблица 42
Классификация пиелонефрита
Форма пиелонефрита |
Активность болезни |
Функции почек |
Острый пиелонефрит |
Активная стадия |
Сохранение функций почек |
|
Период обратного развития |
Нарушение функций почек |
|
Полная клинико-лабораторная ремиссия |
|
Хронический пиелонефрит -первичный необструктивный -вторичный обструктивный а) рецидивирующее, б) латентное течение |
Активная стадия
Частичная клинико-лабораторная ремиссия Полная клинико-лабораторная ремиссия |
Сохранение функций почек
Нарушение функций почек
ХПН |
Острый пиелонефрит, как правило, заканчивается через 1-2 мес. полной клинико-лабораторной ремиссией (80-90%). Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков болезни более 6 мес. от ее начала или наличия за этот период не менее двух рецидивов.
Анамнестические данные
Обращают внимание на жалобы в процессе мочеиспускания, предыдущие эпизоды инфекции, неясные подъемы температуры, важно исключить другие инфекционные очаги; целенаправленно опрашивается больной и родители о состоянии мочевого пузыря, о жалобах со стороны кишечника, результатах измерения артериального давления.
Клиническая картина
Высокая температура часто является единственным симптомом острого пиелонефрита. Дети моложе 4-5 лет редко могут пожаловаться на боли в спине или пояснице, этот симптом не часто отмечается и у более старших детей. Учащенное болезненное мочеиспускание (симптомы со стороны нижних мочевых путей) не характерно для детей моложе 1,5-2 лет и чаще отсутствует при пиелонефрите. Вследствие того, что первый эпизод инфекции бывает пропущен, у многих детей имеет место поздняя диагностика пиелонефрита в стадии сморщивания почки.
Клинические особенности у новорожденных детей
У новорожденных велика возможность бактериальной диссеминации, поэтому у них часто, особенно при аномалиях мочевых путей, развивается септицемия, иногда с менингитом. На первом месяце жизни симптомы неспецифичны - гектическая температура часто отсутствует, температура субнормальная или слегка повышена, выражены симптомы интоксикации в виде апатии, анорексии, серых кожных покровов и потери веса.
Основные проявления пиелонефрита
Анамнестические данные:
Анализ родословной и анамнеза жизни позволяет выявить факторы, способствующие развитию пиелонефрита. Важное значение имеют данные анамнеза о частых острых респираторно-вирусных инфекциях, переохлаждении, энурезе, инфекции мочевыводящих путей и др.
Синдром общей интоксикации:
нарушение общего состояния;
фебрильная лихорадка с ознобом, возможен субфебрилитет;
выраженная слабость, головная боль, снижение аппетита до анорексии;
бледность кожных покровов с сероватым колоритом;
тошнота, рвота.
Болевой синдром:
одно- или двухсторонние боли в пояснице;
разлитые боли в животе без четкой локализации;
положительный симптом Пастернацкого.
Синдром дизурических явлений:
частые и болезненные, реже редкие мочеиспускания;
рефлекторные (императивные) позывы на мочеиспускание;
полиурия;
нарушение суточного ритма мочеиспусканий.
Отечный синдром:
не характерен;
возможны единичные периферические отеки при наличии обструктивного процесса в мочевыводящих путях.
Мочевой синдром:
лейкоцитурия (нейтрофильная) от 10 млн./сут. до 100 млн./сут.;
бактериурия (свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи);
протеинурия отсутствует или незначительная (до 1 г/л);
микрогематурия;
цилиндрурия не характерна.
Одним из существенных диагностических симптомов пиелонефрита является наличие бактериурии различной степени выраженности. Степень выраженности клинических проявлений, лабораторных показателей зависит от характера бактериурии, агрессивности штаммов урогенной инфекции, а также от индивидуальных, специфических и неспецифических, механизмов защиты организма. Бактериурия является одним из ключевых лабораторных признаков, сигнализирующих о возможном наличии у ребенка пиелонефрита. У здоровых детей бактериурия обычно отсутствует или не превышает 10 микробных тел в 1 мл, в редких случаях 1000 микробных тел.
Для диагностики пиелонефрита необходимо систематическое бактериологическое исследование мочи у детей из групп риска:
с аномалиями органов мочевой системы;
с отягощенной наследственностью;
с кристаллуриями;
с наличием в анамнезе пиелонефрита беременной;
с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря;
с энурезом.
Ряд обстоятельств осложняет клиническую интерпретацию результатов бактериологического анализа мочи, учитывающего лишь степень ее обсемененности и видовой состав выделяемой флоры. Во-первых, бактериурия у детей часто рецидивирует при отсутствии выраженных клинических признаков микробно-воспалительного процесса в почках и расценивается как бессимптомная транзиторная бактериурия. Во-вторых, ее степень не всегда достигает регламентированного значения (более 10 тыс. микробных тел в 1 мл), что требует проведения повторного обследования. В-третьих, выявляемая урофлора часто представлена условно-патогенными энтеробактериями, в частности эшерихиями, дифференцировка которых на уропатогенные и непатогенные варианты затруднена.
Актуальным является поиск дополнительных критериев, позволяющих более точно дифференцировать возбудителя пиелонефрита, а следовательно, объективно оценить характер бактериурии. Бактериурия (93-94%) регистрировалась у детей с острым и рецидивирующим хроническим пиелонефритом, в период клинической ремиссии частота ее выявления у детей составляла 38%. Степень бактериурии ниже 104 /мл регистрировалась у 15-38% больных и у 68% детей группы риска. Следовательно, количественная характеристика бактериальной обсемененности не может служить критерием оценки патологического процесса у детей из группы риска.
Видовой спектр у больных: кишечная палочка – 84-95%, реже клебсиеллы, энтеробактерии, протей, цитробактер, Г"+" (стафилококк, стрептококк более 8‑13%).
Для уропатогенных штаммов характерны высокие темпы роста: при инкубации в термостате число колоний увеличивается в два раза через 50-60 минут.
У детей из группы риска высеваются следующие серотипы кишечной палочки – 075, 026, 0144, 04, 06.
Для ранней диагностики заболевания у детей группы риска необходим:
бактериологический мониторинг;
вне зависимости от степени бактериурии – высокая настороженность к реализации пиелонефрита;
учет видовых и биологических свойств урофлоры.
Возрастает роль хламидийной инфекции, что связано с ее способностью к длительной персистенции в организме, высоким тропизмом к эпителиальным клеткам урогенитального тракта. В общей структуре урогенитальной патологии человека заболевания, вызванные хламидийной инфекцией, составляют от 30 до 58%. Доказана возможность распространения хламидий контактно-бытовым путем среди детей дошкольного и младшего школьного возраста.
Синдром обменных (метаболических) нарушений:
значительная частота нарушений тубулярных функций почек (никтурия, нарушение концентрационной и разводящей функции, снижение оптической плотности мочи, титруемой кислотности, экскреции аммиака с мочой, повышение экскреции натрия, калия, фосфора, кальция, аминокислот с мочой);
гломерулярные функции почек чаще не изменены;
протеинограмма в пределах нормы;
электролитный баланс не изменен;
метаболический ацидоз;
фильтрационный клиренс в норме.
Синдром рентгенологических изменений:
нечеткое или неполное заполнение контрастным веществом одного из отделов чашечно-лоханочной системы;
укорочение чашечек и сглаженность сосочков;
спазм шеек чашечек;
изменение формы форниксов, их округление;
деформация и расширение чашечек (грибовидная или треугольная форма "блюдечка");
гипотония мочеточников;
снижение выделительной функции почек;
положительный псоас-симптом;
наличие асимметрии величин обеих почек (уменьшение толщины почек);
неравномерное выделение контрастного вещества вплоть до адинамии чашечно-лоханочной системы.
Программа обследования детей с подозрением на пиелонефрит
1. Общий анализ мочи (умеренная и выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилов, микрогематурия, небольшая протеинурия).
2. Анализ мочи по Аддису с определением суточной протеинурии (см. п.1).
3. Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам (значимая бактериурия).
4. Проба по Зимницкому (функция почек по осмотическому концентрированию снижена).
5. Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ).
6. Биохимический анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин, С‑реактивный белок), клиренс эндогенного креатинина.
7. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (обструкция и аномалия развития органов мочевой системы).
8. Цистография – при рецидивирующем пиелонефрите или первично при изменениях на эхографии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс и внутрипузырная обструкция).
9. Экскреторная урография (см. п.7, ренальное сморщивание).
10. Радиоизотопная ренография и нефросцинтиграфия (ренальное сморщивание).
11. Цистоскопия.
12. Уродинамические исследования
Таблица 43