Иммунизация детей с нс
Вопросы иммунизации детей с НС актуальны до настоящего времени, ибо пик заболеваемости НС приходится на ранний возраст, когда по календарю прививок планируются вакцинации и ревакцинации.
Подход к данному вопросу должен быть следующим:
строго индивидуально оценивать показания к вакцинации;
в стадии ремиссии НС можно разрешить введение убитых вакцин (АКДС, АДС, АС-анатоксин);
вакцинацию детей с НС проводят в стационаре.
К введению живых вакцин следует относиться с осторожностью; при стойкой ремиссии и хорошей переносимости убитых вакцин можно разрешить введение и живых вакцин (ЖКВ, ЖВС, ЖПВ, БЦЖ). Реакция Манту больным с НС не противопоказана в любом периоде болезни.
Таблица 35
Структура нс
Таблица 36
Патофизиологический механизм отеков при нс
Таблица 37
Алгоритм диагностики при нс
Таблица 38
Механизм диуретического и натрийуретического действия при водной иммерсии и вливании концентрированных растворов альбуминов
(Rascher W., Tulassay T., 1987)
Инфекции мочевыводящих путей
Под термином "инфекции мочевыводящих путей" /ИМВП/ понимают инфицированность мочевых путей без указания уровня поражения мочевой системы.
Инфекции мочевыводящих путей встречаются с частотой 3 на 1000 девочек до 15 лет, но в два раза реже у мальчиков. У 30% детей ИМВП ведет к развитию пиелонефрита и артериальной гипертонии. Особенно неблагоприятна в прогностическом отношении повторная и рецидивирующая инфекции мочевой системы, развивающиеся при тяжелых анатомических аномалиях органов мочевой системы.
Диагноз ИМВП устанавливается в том случае, когда у ребенка имеются клинические симптомы заболевания и в моче, взятой из средней струи, бактериурия составляет 100000 в 1 мл, в моче, полученной через катетер - 1000 .
Классификация инфекций мочевыводящих путей
(Winberg J , 1987)
1. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей:
- асимптоматическая;
- симптоматическая.
2. Осложненная инфекция мочевыводящих путей:
- асимптоматическая;
- симптоматическая.
3. Уровни инфицирования и поражения при инфекции мочевыводящих путей:
- пиелонефрит;
- цистит;
- уретрит.
Под симптоматической бактериурией понимают присутствие в моче микроорганизмов в сочетании с клиническими симптомами ИМВП. Асимптоматическая бактериурия (АБУ), не имея клинической манифестации, протекает скрыто, являясь случайной находкой при диспансерном обследовании детей.
Под осложненной формой ИМВП принято понимать инфицирование мочевых путей, возникающее на фоне нарушения уродинамики, как правило, обусловленного аномалиями их развития (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и др.).
У 20-30% девочек школьного возраста с АБУ при радиоизотопном исследовании обнаруживается патология верхних отделов мочевыводящих путей и /или/ ПМР.
Условия, приводящие к осложненной ИМВП
- везикоренальный рефлюкс;
- обструктивная уропатия;
- нейрогенный мочевой пузырь;
- мочекаменная болезнь;
- сахарный диабет;
- заболевания, связанные с иммунологическим дефектом (невротический синдром);
- присутствие катетера или нефростомы.
Факторы риска развития ИМВП у детей:
- пиелонефрит беременных;
- наличие хронических инфекций у матери, особенно урогенитальной патологии;
- воспалительные заболевания у девочек (вульвиты, вульвовагиниты);
- токсикоз 1 и 2 половины беременности;
- наследственная отягощенность по почечной патологии;
- наличие болезней обмена у родителей и ближайших родственников;
- профессиональные вредности у матери во время беременности.
Последние четыре причины могут привести к неправильной дифференцировке почечной ткани и аномалиям развития органов мочевой системы, что в последующем будет способствовать инфицированию мочевой системы.
Пути распространения инфекции мочевыводящих путей:
1. Гематогенный путь распространения ИМВП предполагает возможный высев микроорганизмов из крови в другие органы и ткани.
2. Восходящий - наиболее часто регистрируется в старших возрастных группах (преимущественно у девочек).
Лимфогенный - наличием тесных коммуникаций между кишечником, почками и мочевым пузырем.
Таблица 39
Спектр микроорганизмов при ИМВП в зависимости от пола и возраста (Hill Jetal , 1989)
Бактерии |
Новорожден-ные % |
Девочки (%) |
Мальчики (%) |
||
С 1мес. до 10 лет |
С 10 до 16 лет |
С 1мес. до 1 г |
С 1года до 16 лет |
||
E. colli |
75 |
83 |
60 |
85 |
33 |
Klebsiella |
11 |
1 |
0 |
2 |
2 |
Proteus |
0 |
3 |
0 |
5 |
33 |
Euterococii |
3 |
2 |
0 |
0 |
2 |
Staph. aureus |
1 |
1 |
30 |
0 |
12 |
Прочие |
9 |
11 |
10 |
8 |
17 |
Факторы, способствующие развитию ИМВП со стороны макроорганизма.
1. Рецепторы уроэпителиальных клеток. Взаимодействие между различными видами фимбрий микробов и уроэпителием человека происходит посредством специфических рецепторов к ним на поверхности эпителия.
2. Влияние секреторной способности мочевыводящих путей. При низкой секреторной активности клеток повышается адгезивная способность микроорганизмов. При этом отмечается обратная корреляция между секреторной активностью и частотой формирования нефросклероза, как правило, выявляющаяся у пациентов с В или АВ группами крови.
3. Фенотип НLА. У больных пиелонефритом, по сравнению с общей популяцией, особенности перераспределения антигенов гистосовместимости отмечены в локусах НLА А и В. Степень риска поражения почек высока при наличии в фенотипе НLА антигенов В5, В7, В8, В14. У детей, имеющих эти антигены, вероятность заболевания в 2-5 раз выше, чем у не имеющих в фенотипе этих антигенов. Повышенный риск развития необструктивного пиелонефрита ассоциируется с присутствием в тканях НLА антигенов А10, В16 и особенно антигена В13, фенотипических сочетаний антигенов А2А10, А11А19, В13В15 и гаплотипических комбинаций антигенов А3В16, А9В13. У носителя НLА антигена В16 и сочетаний антигенов А2А10, А2В7, А2В8, А2В12, А3В16, В12В40, В15В16 повышен риск возникновения пиелонефрита с типичным острым течением, тогда как носительство антигенов А10С5 и комбинации антигенов А2А10, А11А19, В12В15, В13В40, А3В16 предрасполагают к затяжному течению пиелонефрита. У детей, имеющих антиген В5 и В14 или гаплотипическую комбинацию антигенов А3В7, констатируется определенная резистентность к развитию пиелонефрита.
4. Тамм-Хорсфелл протеин вырабатывается в восходящем отделе петли Генле и дистальных канальцев. При выявлении бактериурии отмечается выраженное снижение уровня этого гликопротеина.
5. Факторы, активирующие рост микроорганизмов. При низком уровне рН, повышении мочевины и осмолярности мочи происходит активация роста колоний микроорганизмов (перечисленные факторы играют большую роль в патогенезе ИМВП у девочек). Аналогичные изменения роста микроорганизмов проявляются также при глюкозурии.
6. Влияние половых гормонов. При изучении спектра половых гормонов выявлена прямая корреляция между количеством специфических рецепторов на уроэпителии и уровнем гиперэстрогенемии.
7. рН влагалища. При низком уровне рН влагалища создается высокий барьер для размножения колоний микроорганизмов.
8. У мальчиков грудного возраста, не подвергнутых обрезанию, инфекция мочевыводящих путей встречается чаще, чем у детей, перенесших это вмешательство. В препурциальном мешке (периуретрально) отмечается повышенное содержание уропатогенных микроорганизмов, таких, как Е. Соlli , Proteus и другие. Обрезание снижает опасность инфицирования наружного отверстия уретры, уменьшая возможность проникновения бактерий в мочевой пузырь.
9. Мастурбация, онанизм, отсутствие гигиены полового акта явно повышают риск инфицирования как у девочек, так и у мальчиков в подростковом возрасте.
10. Развитию ИМВП и хронизации ее течения способствует наличие аномалий развития почек и мочевыводящих путей.
Группы риска по ИМВП:
- недоношенные дети;
- дети с системными или иммунными заболеваниями;
- с врожденной патологией мочевыводящих путей;
- с нейрогенным мочевым пузырем;
- с дисфункцией опорожнения или запорами;
- в семейном анамнезе которых имеет место рефлюкс;
- девочки моложе 5 лет, ранее перенесшие ИМВП.
Защитные факторы:
- низкий и высокий рН мочи;
- высокая осмолярность мочи;
- полное опорожнение мочевого пузыря;
- фагоцитоз;
- уровень секреторного Ig А, слизистой оболочки мочевого пузыря;
- продукция сывороточных антител.