Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) – нечастое заболевание у детей, более характерно для подросткового возраста, характеризуется диффузной мезангиальной пролиферацией и увеличением мезангиального матрикса с его интерпозицией между базальной мембраной клубочков и эндотелием капилляров, а также между мезангиальными и эндотелиальными клетками, что приводит к утолщению и двуконтурности базальных мембран.

Причины МПГН:

• Идиопатический

• Вирус гепатита В

• Бактериальный эндокардит или инфицированный предсердно-желудочковый шунт

• Висцеральные абсцессы

• Дефицит комплемента

• Парциальные липодистрофии (2 тип)

• Хронический лимфобластный лейкоз

• Героин или передозировка пентазоцина

• Криоглобулинемия

• Меланома

• Дефицит α1 –антитрипсина

• Шистосомиаз

• Хроническое отторжение трансплантата.

Выделяют два типа МПГН, различающиеся электронно-микроскопически и механизмом активации комплемента.

Таблица 25

Особенности двух типов мпгн

	1-й тип	2-й тип
Патогенез	Иммунокомплексный	Прямое повреждение БМК (специфический фактор?), Нарушение регуляции комплемента?
Активация комплемента	Классический путь	Альтернативный путь
Электронная микроскопия биоптата	Дискретные депозиты, мезангиальные и субэндотелиальные.	Непрерывные плотные депозиты вдоль БМК, канальцев, капсулы Боумена (болезнь плотных депозитов)
Прогноз	Возможно замедление прогрессирования в условиях длительной стероидной терапии	Чаще прогрессирующее течение
Рецидив заболевания в пересаженную почку	30%	90%

Клинико-лабораторные симптомы МПГН укладываются в четыре варианта:

1.Острый нефритический синдром - макро- или микрогематурия, отек, артериальная гипертензия.

2.Рецидивирующая макрогематурия.

3.Изолированный мочевой синдром (гематурия с протеинурией).

4.Нефротический синдром.

У детей наиболее характерным проявлением МПГН является «смешанная форма» гломерулонефрита - нефротический синдром с гематурией и /или с артериальной гипертензией. Первый из указанных вариантов нередко встречается у подростков. Начало заболевания часто после вирусной инфекции, особенно такое начало характерно для первых двух вариантов. При отсутствии симптомов системной красной волчанки и отсутствии указаний на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию диагноз МПГН подтверждается гипокомплементемией. Диагноз также подтверждается с помощью биопсии почки.

Прогрессирование до хронической почечной недостаточности имеет место у большинства пациентов с МПГН, у половины из них недостаточность развивается до 10 лет от начала болезни. Прогностически неблагоприятными признаками являются персистирующий нефротический синдром, артериальная гипертензия, раннее снижение ренальных функций.

При изолированном мочевом синдроме течение более благоприятное при этом морфологические изменения носят очаговый характер.

Критерии диагностики

Анамнестические: указания на наличие аллергических реакций, снижение иммунологической реактивности организма, значительная частота в родословной заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы. Важное значение имеют данные о наличии перенесенных стрептококковых заболеваний (ангина, стрептодермия, скарлатина, рожистое воспаление и др.) и отсроченное (спустя 3-4 недели от стрептококковой антигенной стимуляции) развитие ренальных и экстраренальных клинико-лабораторных проявлений заболевания.

Клинические: экстраренальные симптомы определяют различные варианты острого и хронического течения заболевания. При этом возможны головные боли, тошнота, рвота, абдоминальный и поясничный болевые симптомы, олигурия с последующей полиурией, аллергические реакции и др.

Отеки вариабельны в зависимости от варианта гломерулонефрита:

при гематурическом отеки небольшие, в основном на лице; в олигурическую фазу могут быть выраженными, с локализацией в области поясницы, нижних конечностей, передней брюшной стенки; быстро проходят, связаны со снижением фильтрационной способности клубочков и задержкой воды;

при нефротическом - отёки массивные, не только на лице, но и полостные: асцит, анасарка; при формировании отеков выражена олигурия; отёки стабильные нарастают в течение нескольких дней; появление отёков связано с гипопротеинемией и снижением онкотического давления;

при смешанном – отёки разной степени выраженности (от пастозности лица до распространенных периферических и полостных – гидроторакс, гидроперикард, асцит, водянка яичек) связаны с водно-солевыми нарушениями, гипопротеинемией.

Артериальная гипертензия – степень выраженности и манифестность определяется формой заболевания:

при гематурической – артериальное давление повышается незначительно, кратковременно (на период олигурии) за счет гиперволемии;

при нефротической – АД не изменяется, реже в период олигурии, имеет место умеренная, кратковременная гипертензия;

при смешанной – артериальное давление значительно и стойко повышено, как правило, сопровождается развитием ангиоретикулопатии; процесс течет злокачественно, неблагоприятно.

Параклинические (устанавливают характер мочевого синдрома и степень нарушения функции почек):

а) анализ мочи.

При гематурическом варианте:

гломерулярная эритроцитурия различной степени выраженности (от 10-15 эритроцитов в поле зрения до макрогематурии – мочи цвета «мясных помоев») может сохраняться длительно и уменьшается постепенно;

протеинурия небольшая (до 1г/л) или отсутствует;

асептическая (эозинофильная, лимфоцитарная) лейкоцитурия, чаще в период олигурии.

При нефротическом варианте:

протеинурия значительная до 3-20 г/л;

эритроцитурия (гломерулярная) небольшая до 10-10 в поле зрения, чаще в первые 10-14 дней заболевания или отсутствует;

асептическая лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов и эозинофилов;

цилиндрурия – изменения идут параллельно протеинурии.

При смешанном варианте:

протеинурия вовлечена, чаще не селективно, 3 г/л/сутки;

эритроцитурия (от10-15 в поле зрения до макрогематурии);

асептическая лейкоцитурия;

цилиндрурия – зернистые, гиалиновые, восковидные, иногда терминальные (необычно широкие) цилиндры, реже клеточные.

б) исследование фильтрационного клиренса выявляет снижение в зависимости от выраженности процесса, вариабельность изменений значительна;

в) биохимическое исследование крови:

протеинограмма – выраженная гипоальбуминемия, увеличение альфа 2- и гамма- глобулинов при нефротическом и смешанном варианте гломерулонефрита;

липидограмма – резко повышены общие липиды и их фракции (холестерин, бета 2- липопротеин, фосфолипиды и др.) в острый период нефротической и во все периоды смешанной форм заболевания;

азотовыделительная функция – показатели мочевины, креатинина, мочевой кислоты незначительно повышены в олигурическую фазу процесса при гематурическом и нефротическом варианте, значительно повышены и стойко держатся при смешанной форме гломерулонефрита;

г) исследование реабсорбционного клиренса (по воде, глюкозе) – нормальные результаты или незначительное снижение;

д) коагулограмма – признаки гиперкоагуляции в острый период.

Таблица 26

Классификация первичного гломерулонефрита у детей (Винница, 1976)

Форма	Активность	Состояние функции почек
1. Острый гломерулонефрит: с острым нефротическим синдромом с нефритическим синдромом с изолированным мочевым синдромом с нефротическим синдромом, гематурией и гипертонией. 2. Хронический гломерулонефрит: нефротическая форма; смешанная форма; гематурическая форма. 3. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит.	Периоды: начальных проявлений обратное развитие переход в хронический гломерулонефрит. 1) обострение 2) частичная ремиссия 3) полная клинико-лабораторная ремиссия.	1) без нарушения функции почек 2) с нарушением функции почек 3) ОПН (острая почечная недостаточность) 1) без нарушения функции почек 2) с нарушением функции почек 3) ОПН (острая почечная недостаточность) 1) с нарушением функции почек 2) ХПН (хроническая почечная недостаточность)