Острый пролиферативный гломерулонефрит.

Термин «острый пролиферативный гломерулонефрит» содержит клиническое и морфологическое понятия. Для клинициста – это впервые остро начавшийся, для морфолога – означает обнаружение на территории клубочков полинуклеарных лейкоцитов –«остро-воспалительных» клеток.

Причины острого гломерулонефрита.

Бактерии:

• Streptococcus, group A, β-hemolytic

• Streptococcus viridans

• Streptococcus pneumoniae

• Staphylococcus aureus

• Staphylococcus epidermidis

• Corynebacterium

• Propionibacterium

• Atypical mycobacterium

• Mycoplasma

• Brucella

• Meningococcus

• Leptospira

Вирусы:

• Varicella

• Rubeola

• Cytomegalovirus

• Epstein – Barr virus

Паразиты:

• Toxoplasma

• Trichinella

• Rickettsia

• R. rickettsiae.

Наиболее распространен и изучен постстрептококковый острый гломерулонефрит. Доказано участие β-гемолитического стрептококка, группы А, серотипов 1, 3, 4, 12, 25, 49 при носо-глоточных заболеваниях и 2, 49, 55, 54, 60 при impetigo.

В патогенезе решающее значение придают генетическому фактору, который определяет иммунный ответ. Какой именно стрептококковый антиген ведет к развитию острого гломерулонефрита – неизвестно. Обсуждается роль «нефритического» протеина, которым обладают нефритогенные штаммы стрептококка. Наиболее вероятно, что этот протеин является катионным: только катионные антигены могут формировать субэпителиальные «шипы», обнаруживаемые при электронной микроскопии у больных ОГН. Обсуждается также возможность формирования IgG – анти-IgG-комплексов, образующихся в результате воздействия нейраминидазы на эндогенный IgG и осаждающихся в клубочках. Цитокины и кислородные радикалы, снижая кровоток в клубочках, изменяют проницаемость гломерулярной базальной мембраны.

Постстрептококковый ГН обычно следует за фарингитом или пиодермией, возникает спорадически или во время эпидемических вспышек стрептококковой инфекции, через 10 – 12 дней, редко позднее – до 6 недель.

Таблица 23

Характеристика острого пролиферативного гломерулонефрита

Клинические признаки	Изменения в анализах мочи	Изменения в анализах крови
Олигурия, отеки лица, голеней, иногда боли в пояснице, животе, артериальная гипертензия (особенностью является развитие энцефалопатии при более низких значениях АД, чем при гипертензии другого происхождения; артериальная гипертензия является результатом увеличения объема экстрацеллюлярной жидкости, что осложняется сердечной недостаточностью, ортопноэ, тахипноэ, тахикардией, сочетается с ритмом галопа, систолическим шумом, пульсацией яремной вены, иногда отеком легких, заторможенностью, судорогами и комой; обычно при ОГН артериальная гипертензия разрешается с появлением диуреза и схождением отеков). Реже нефротический синдром, редко учащение и болезненность при мочеиспускании	Типично начало с макрогематурии, в самые первые дни лейкоцитурия может преобладать, но уже через несколько дней соотношение меня­ется в сторону преоб­ладания гематурии. Протеинурия (умеренновыраженная).	Анемия, тромбоцитопения, гипокомплементемия, снижение С3-компонента, повышение РФ, циркулирующих криоглобулинов, повышение титра АСЛО, повышение γ-глобулинов, Ig М, повышение ПДФ, снижение фактора Х111, антитромбина 111, α2-макроглобулина. В период олигурии возможно повышение креатинина и мочевины при высоком удельном весе мочи. Выраженная азотемия сопровождается небольшим снижением натрия крови, повышением калия крови и снижением стандартных бикарбонатов.

Канальцевые функции обычно нормальные, возможно обратимое снижение концентрационной функции. Заметное и длительное снижение канальцевых функций свидетельствует о тяжелых морфологичесих изменениях в клубочках, сочетающихся с воспалительным процессом в интерстиции, или о ранее существовавшем интерстициальном поражении.

В нетипичных случаях могут отсутствовать экстраренальные симптомы, и имеют место небольшая протеинурия, микрогематурия и гипокомплементемия. Поскольку острый нефритический синдром может быть в дебюте целого ряда хронических почечных заболеваний, для диагноза ОГН важно не только наличие перечисленных признаков, но и их динамика.

Динамика признаков постстрептококкового ОГН.

1.Типичное начало без симптомов какого-либо системного заболевания

2.Доказательства предшествующей стрептококковой инфекции:

а) позитивная культура стрептококка из зева или с кожи;

б) повышенные титры антител (изменения в динамике).

3.Изменения комплемента:

а) снижение СН50 и С3 в острую фазу;

б) С4 нормальный;

в) уровень комплемента повышается до нормального в течение 6 – 8 недель.

4.Начало обратного развития болезни в первую неделю:

а) диурез;

б) нормализация артериального давления;

в) уровни мочевины, креатинина (если были повышены) начинают снижаться.

5.Нормализация осадка мочи:

а) разрешение макрогематурии в течение 2 – 3 недель;

б) разрешение протеинурии в течение 3 – 6 месяцев;

в) разрешение микрогематурии в течение года.

Биопсия при ОГН показана, если, наряду с нефритическим синдромом, развивается нефротический или клубочковая фильтрация снижается больше, чем на 50% от нормальной.

Гистологические изменения в клубочках при ОГН в первые 4 недели заболевания однотипны, диффузны, поражают клубочек целиком. Клубочки увеличены, дольчаты из-за пролиферации, просвет капилляров облитерирован, что приводит к обескровливанию клубочка. Пролиферация мезангиальных клеток и эндотелиальных выражена. Ряд воспалительных клеток присутствует на территории клубочков в первые 4 недели от начала ОГН: иногда полиморфонуклеары, обычно эозинофилы, лимфоциты, макрофаги, реже плазматические клетки. В редких случаях экссудация воспалительными клетками преобладает над пролиферацией клеток клубочков. Периферические капиллярные базальные мембраны при ОГН, как правило, не изменены. Пролиферация эндотелиальных клеток минимальная или умеренная.

При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду нефрит при септическом эндокардите, особенно у детей с врожденными пороками сердца; легкие случаи гемолитико-уремического синдрома; системную красную волчанку, васкулиты, IgA–нефропатию, мембранопролиферативный и наследственный нефрит.

Большинство детей с ОГН выздоравливают. Прогноз зависит от тяжести клинических проявлений, длительности и степени снижения функций почек, коррелирующих с тяжестью морфологических изменений. По данным разных авторов, при длительном наблюдении у очень немногих пациентов могут быть артериальная гипертензия или «остаточные» проявления в виде небольшой протеинурии и гематурии.