Гломерулонефрит
Гломерулонефрит - приобретенное полиэтиологическое заболевание почек, для которого характерно иммунологическое воспаление с преимущественным поражением клубочков и возможным вовлечением в патологический процесс любого компонента почечной ткани.
Выделяют первичный (идиопатический) и системный (вторичный) гломерулонефрит.
Первичный гломерулонефрит развивается в результате воздействия на почечную ткань различных инфекционных, аллергических и других факторов.
Вторичный - возникает при системных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, пурпуре Шенлейн-Геноха, узелковом периартериите, болезни Берже, ревматизме и др.).
Распространенность гломерулонефрита составляет - 6-20 на 10000 детей, при этом мальчики заболевают в два раза чаще. Преобладающим морфологическим типом гломерулонефрита является мезангиопролиферативный, увеличилась частота выявления IgА – нефропатии, или болезни Берже.
Гломерулярные болезни почек объединяют разные по происхождению и прогнозу заболевания с преимущественным поражением клубочков.
К гломерулярным болезням относятся врожденные и приобретенные формы нефротического синдрома, первичные и вторичные гломерулонефриты, наследственный нефрит, диабетическая нефропатия и ряд других болезней почек.
По современным представлениям, под названием «гломерулонефрит» подразумевают гетерогенную группу заболеваний, общим для которых является двустороннее иммунно-воспалительное поражение клубочков с или без вовлечения тубуло-интерстициального аппарата почки. Эта группа болезней носит название истинных гломерулонефритов, в отличие от гломерулярных болезней, объединяемых термином «нефротический синдром», при которых признаки иммунного воспаления отсутствуют.
К линическая диагностика гломерулонефритов строится на выделении клинико-лабораторных синдромов:
Таблица 22
Характеристика гломерулонефритов
Синдром |
Клинико-лабораторная характеристика |
Заболевания, для которых указанный синдром наиболее характерен |
Нефритический (острый нефритический) |
Отеки плотные, умеренно выраженные, редко полостные Артериальная гипертензия умеренно выражена Мочевой синдром: Преобладает гематурия, как правило, макрогематурия, часто лейкоцитурия мононуклеарного или смешанного характера, протеинурия колеблется от небольшой до выраженной. Изменения крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, нерезко выраженная диспротеинемия с повышением -глобулинов, 2-глобулинов, небольшим снижением альбуминов, повышение ЦРБ |
Острый ГН (постинфекционный) Системные заболевания с поражением почек Обострение хронических форм ГН (чаще мезангиокапиллярного, мезангиопролиферативного) |
Нефротический |
Протеинурия более 2,5-3 г/сут, при нормальном клеточном осадке мочи, гипо- диспротеинемия, гиперлипидемия Отеки рыхлые, выражены, часто полостные. |
БМИ ФСГС Мембранозная нефропатия Системные заболевания Врожденный нефротический синдром Болезнь Шенлейн-Геноха, Мезангиопролиферативный ГН. Мембранопроли-феративный ГН |
Изолированный мочевой синдром |
Отсутствие экстраренальных проявлений, преобладает гематурия по частоте и выраженности, иногда бывает изолированная, протеинурия от небольшой до выраженной, чаще умеренная, лейкоцитурия редко |
Мезангиопролиферативный ГН IgA-нефропатия. Болезнь Шенлейн-Геноха Системные заболевания Редко - мембранопролиферативный ГН |
Большинство истинных гломерулонефритов являются иммунокомплексными, обусловленными отложением в клубочках растворимых комплексов антиген-антитело. Первоначально, в ответ на антиген, эти комплексы - небольшие по размеру, продолжают циркулировать в крови в условиях избытка антигена. По мере возрастания продукции антител поверхность комплексов увеличивается, активирует комплемент и элиминируется из циркуляции клетками мононуклеарной фагоцитирующей системы, снабженными Fc-рецепторами. Этот физиологически целесообразный процесс направлен на удаление антигена. Однако во время этого процесса элиминации небольшие количества комплексов откладываются в клубочках, в синовии и сосудах, вызывая острое воспаление – гломерулонефрит, синовит, системный васкулит. Иммунофлуоресцентные исследования обнаруживают антиген, антитела и комплемент. Выраженность антигенного ответа определяет тип ГН. Другие факторы, влияющие на отложение иммунных комплексов: 1) электрический заряд антигена, т.к. на отрицательно заряженную стенку клубочковых капилляров откладываются комплексы, сформированные с положительно заряженным антигеном, 2) скорость кровотока и клубочковая проницаемость, 3) рецепторы С3в, присутствующие на эпителии клубочка.
Гломерулярные отложения иммунных комплексов находятся в равновесии с циркулирующими комплексами, т.е. могут взаимодействовать с его отдельными составляющими. Иммунокомплексные гломерулонефриты различаются в зависимости от локализации иммунных комплексов, класса иммуноглобулинов и наличия в депозитах почечной ткани компонентов комплемента. Иммунокомплексный ГН может быть вызван гломерулярными иммунными комплексами, сформированными in situ антителами к антигенам клубочка или к антигенам, не являющимся элементами клубочковой базальной мембраны. Иммунокомплексный ГН может быть вызван также полимеризацией иммуноглобулинов, а не иммунными комплексами. Примером является обнаружение мезангиальных отложений полимерных форм иммуноглобулина А при IgA-нефропатии. При некоторых формах ГН обнаруживают гранулярные отложения С3 при отсутствии в депозитах иммуноглобулинов. Аутоиммунный механизм (образование аутоантител) может иметь значение при некоторых формах первичного ГН – например, комплексы DNA-анти-DNA обнаружены в криопреципитатах при мембранозной нефропатии, и антитела к ENA описаны при IgA-нефропатии. Величина антител (класс иммуноглобулинов) имеет существенное значение для размера иммунных комплексов. Важен и субкласс иммуноглобулина, например, есть диспропорция между количеством IgG3 в клубочковых депозитах и его сывороточным содержанием.
Клеточно-опосредованные иммунные реакции также описаны и у пациентов с ГН. Они приписываются клонам Т-клеток, которые вызывают гломерулонефрит посредством продукции вазоактивных лимфокинов.
Об этиологии ГН сведений гораздо меньше. Исключение составляет острый постстрептококовый ГН, в настоящее время описан ГН, ассоциированный с инфекционным эндокардитом, вирусом гепатитов В, С, с малярией и лекарствами (золотом, пеницилламином, каптоприлом).
Предрасполагающие и провоцирующие факторы развития гломерулонефрита:
стрептококковая инфекция (ангина, тонзиллит, стрептодермия);
острая респираторная вирусная инфекция;
охлаждение и метеорологический фактор;
вакцинации;
прием аллергенов;
наличие HLA антигенов DRW4, DRW6, B12.
Этиологические факторы развития гломерулонефрита (S.Maner, Y.Shvil, 1979)
Инфекционные факторы:
вирусные болезни:
австралийский антиген;
инфекционный мононуклеоз;
цитомегаловирус;
Коксаки В4.
Бактериальные болезни:
подострый бактериальный эндокардит;
стрептококковый;
стафилококковый;
шунтовой нефрит, стафилококковый;
брюшной тиф.
Паразитарные болезни:
малярия;
шистостомоз;
токсоплазмоз.
Постинфекционные:
острый постстрептококковый ГН;
острый постпневмококковый ГН.
В последние годы накапливается всё больше данных о возможном значении вирусной инфекции в этиологии острого гломерулонефрита. Прямым доказательством этиологической роли вирусов при заболеваниях почек является обнаружение HBsAg и других вирусных антигенов в иммунных комплексах в почечных клубочках у больных гломерулонефритом. В осадке мочи находят антиген вируса Коксаки А.
В качестве антигенов могут выступать также антигены, продуцируемые в кишечнике (сочетание IgA-нефропатии с глютен-чувствительной энтеропатией и герпетиформным дерматитом).