17

Вегетососулистая дистония и нейроциркуляторная дистония у детей. Артериальная гипертензия.

ВСД - полиэтиологический синдром, обусловленный нарушениями вегетативной регуляции сердца, сосудистого тонуса, внутренних органов и желез внутренней секреции, приводящий к снижению адаптивных возможностей организма.

В основе его развития лежат первичные (наследственно обусловленные) или вторичные (на фоне соматической патологии) отклонения в структурах и функциях центрального и периферического звеньев вегетативной нервной системы (ВНС). Изменения всех этих систем носят функциональный, т.е. обратимый характер, а значит, данное состояние не представляет угрозы для жизни ребенка. Этим дистония принципиально отличается от многих других заболеваний. В педиатрической практике принято пользоваться термином «СВД».

Распространенность СВД.

Вегетативные нарушения у детей могут проявиться практически в любом возрасте, начиная с периода новорожденности, но в разные возрастные периоды, меняется степень их выраженности. Известно, что на приеме у педиатра, на долю СВД приходится 50-75% от числа обратившихся детей с неинфекционной патологией.

Этиология.

У каждого ребенка с СВД, как правило, имеется несколько факторов, способных играть роль причинных, предрасполагающих, провоцирующих. Среди них необходимо учитывать: наследственные и врожденные, перинатальные, психоэмоциональные факторы, гормональный дисбаланс, наличие хронической очаговой инфекции, синдрома внутричерепной гипертензии, а также неблагоприятные экологические факторы и др.

Классификация СВД

Общепринятой классификации СВД нет. При постановке диагноза СВД чаще всего пользуются классификацией, предложенной Н.А. Белоконь (1987 г.), согласно которой в диагнозе необходимо отразить следующие моменты:

• является ли СВД первичным или он возник на фоне хронического соматического заболевания (при вторичном генезе диагноз СВД ставится на последнее место);

• ведущий этиологический фактор: например, резидуально-органическое поражение ЦНС, невротическое состояние, посттравматическая или конституциональная вегетативная дисфункция, хронический декомпенсированный тонзиллит и др.;

• вариант СВД: ваготонический, симпатикотонический, смешанный;

• ведущая органная локализация или характер изменений АД, требующие коррекции: дискинезия желчевыводящих путей, кишечника, артериальная гипер- или гипотония; функциональная кардиопатия;

• степень тяжести с учетом количества клинических признаков ИВТ: легкое, среднетяжелое, тяжелое.

• течение: перманентное или пароксизмальное (наличие вегетативных пароксизмов с расшифровкой их направленности выносится в диагноз)

В качестве примера формулировки диагноза по этой классификации можно привести следующие:

- Резидуально-органическое поражение ЦНС. СВД по ваготоническому типу, артериальная гипотония, дискинезия желчевыводящих путей, тяжелое течение с вагоинсулярными пароксизмами.

Клинические проявления СВД.

Жалобы. Дети с СВД могут предъявлять самые разнообразные жалобы. Достаточно часто у них могут возникать различные болевые ощущения: головные боли (цефалгии), абдоминальные боли и боли в области сердца (кардиалгии).

Самой распространенной жалобой при СВД является головная боль, которая в ряде случаев может быть единственной. Боль чаще появляется во второй половине дня, нередко провоцируется переутомлением, переменой погоды, и может быть связана с сосудистыми и ликвородинамическими (гипертензионно-гидроцефальный синдром) нарушениями. Одной из причин головной боли может быть натально обусловленное поражение шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. В таких случаях постоянная неинтенсивная головная боль может усиливаться после длительного вынужденного положения или резкого поворота головы, физических нагрузок. При пальпаторном обследовании позвоночника при этом обнаруживаются болезненные точки в верхнегрудном и шейном отделах.

Абдоминальные боли. При СВД, как правило, с преобладанием парасимпатического тонуса, дети нередко предъявляют жалобы на тошноту, разнообразные боли в животе, не связанные с приемом пищи (вплоть до именуемых обычно «кишечной коликой»), спастические запоры или поносы, склонность к метеоризму особенно по вечерам и ночью. У детей, особенно при преобладании ваготонии, может отмечаться симптомокомплекс дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу, проявляющийся тупыми болями в правом подреберье, положительными пузырными симптомами (чаще Ортнера и Кэра), замедлением желчеотделения и гипотонией желчного пузыря (по данным инструментальных методов).

Боль в области сердца (кардиалгии) также является одной из самых частых жалоб у детей с СВД и занимает третье место по распространенности после головных и абдоминальных болей. Истинные кардиалгии в детском возрасте встречаются достаточно редко.

Нарушение терморегуляции (термоневроз) нередко сопровождает другие симптомы СВД. Это связано с нарушением функций либо задних отделов гипоталамуса (симпатикотоническая направленность синдрома), либо передних отделов (ваготоническая направленность).

Нарушение пищеварения. Одним из частых при СВД являются изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, боли в животе, повышенное или сниженное слюноотделение, функциональные запоры или поносы). С возрастом прослеживается динамика этих изменений: на первом году жизни - это срыгивания и колики, в 1-3 года – запоры или понос, в 3-8 лет циклическая рвота, а в 6-12 лет - симптомы гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей.

Особого внимания заслуживают обмороки (синкопе): внезапное нарушение сознания вплоть до его утраты на 1-3 минуты, падение АД, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, холодный пот, мышечная гипотония. Различают несколько вариантов обмороков: вазовагальные обмороки, обмороки по типу ортостатической гипотензии обмороки, обусловленные синдромом гиперчувствительности каротидного синуса.

Со стороны органов дыхания при СВД у детей может отмечаться внезапная «одышка» во время умеренной физической нагрузки, чувство нехватки воздуха и частое поверхностное дыхание.

Изменения сердечно-сосудистой системы зависят от варианта СВД и могут рассматриваться как кардиальный вариант дистонии или, нередко используемый термин, - «функциональная кардиопатия» (Н.А. Белоконь, 1985). У таких детей, наряду с жалобами на боли в области сердца, при ЭКГ обследовании могут быть выявлены:

- удлинение атриовентрикулярного проведения (атриовентрикулярные блокады 1-2 степени);

- экстрасистолии;

- синдромы предвозбуждения миокарда желудочков (синдром укороченного интервала PQ, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта);

- миграция пейсмекера по предсердиям и эктопические ритмы;

- изменения на ЭКГ конечной части желудочкового комплекса;

- пролапс митрального клапана.

Для детей с СВД характерны изменения АД.

Клинические проявления при СВД у детей чаще носят перманентный характер, однако, у ряда детей могут возникать вегетативные кризы (пароксизмы или панические атаки). Их развитие является следствием срыва адаптационных процессов, проявлением дизрегуляции. Провоцируются пароксизмы эмоциональными или физическими перегрузками, реже возникают без видимых причин. Различают симпатико-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные пароксизмы:

1. Симпатико-адреналовые пароксизмы чаще встречаются у детей старшего возраста, сопровождаются ознобами, чувством тревоги, страха, нервного напряжения, тахикардией, повышением АД и температуры, головной болью, сухостью во рту.

2. Вагоинсулярные пароксизмы чаще встречаются у детей младшего и среднего школьного возраста, характеризуются мигренеподобной головной болью, болями в животе с тошнотой, рвотой, обильной потливостью, падением АД вплоть до обмороков, брадикардией, чувством нехватки воздуха, иногда аллергической сыпью. В крови отмечается повышение ацетилхолина и гистамина.

3. Смешанные пароксизмы включают симптомы обоих типов.

Чаще характер криза соответствует исходному вегетативному тонусу, однако у ваготоников возможны симпатико-адреналовые кризы, а у симпатикотоников - вагоинсулярные. Продолжительность вегетативных пароксизмов от нескольких минут до нескольких часов.

НЦД - синдром функциональных нарушений только ССС, обусловленный расстройством ее регуляции. Термин впервые предложен Г.Ф. Лангом (1953 г.), который рассматривал НЦД как синдром, создающий опасность для развития гипертонической болезни, но все же принципиально отличающийся от нее. Термин НЦД уже, чем ВСД (вне поля зрения остаются изменения других органов и систем). Термин широко используется детскими кардиологами.

В патогенезе НЦД имеют значения:

- наследственная предрасположенность,

- психологические травмы,

- слабый тип высшей нервной деятельности (обостренное восприятие психотравмирующей ситуации),

- эндокринная перестройка в подростковом возрасте.

Диагноз НЦД ставится путем исключения органических заболеваний сердца и других органов. Это «трудные» в диагностическом плане дети. При этом для установления диагноза НЦД необходимо наличие 3 синдромов из 4 следующих:

1. Кардиальный:

а. кардиалгии без связи с физической нагрузкой, купируются седативными средствами,

б. сердцебиения,

в. нарушения сердечного ритма – склонность к ТХК, БДК, ЭС, ПСВТК

2. Симптом изменения АД (повышено либо понижено)

3. Неврастенический синдром:

а. головная боль,

б. нарушения сна,

в. нарушения терморегуляции

4. Респираторный синдром:

а. вздохи,

б. ощущение нехватки воздуха,

в. ощущение «кома» в горле.

Формы НЦД

1. Кардиальная.

2. Гипотензивная или по гипотоническому типу.

3. Гипертензивная или по гипертоническому типу.

В диагнозе указывается есть или нет нарушения ритма, при наличии кризов (симпатоадреналовых, вагоинсулярных, смешанных, гипервентиляционных) их выносят в диагноз.

Примеры диагноза:

1. НЦД, кардиальная форма без нарушения ритма сердца

2. НЦД, кардиальная форма, редкая суправентрикулярная экстрасистолия.

3. НЦД по гипотоническому типу, без нарушения ритма с редкими вагоинсулярными кризами

4. НЦД по гипертоническому типу без нарушения ритма ИЛИ Лябильная АГ I степени, НЦД без нарушения ритма сердца.

План обследования при НЦД зависит от формы заболевания. Всем детям необходимо дать оценку 3 состояний ВНС:

1. Определить ИВТ – по таб. Вейна, по КИГ, ВСР

2. Определить вегетативную реактивность - по КИГ, ВСР

3. Вегетатавное обеспечение деятельности – по КОП

Дифференциальная диагностика.

При кардиальной форме (кардиалгии)

1. С органической патологией сердца (кардиты, стеноз аорты, ПМК, КМП, аномалии коронарных артерий, болезнь Кавасаки).

2. Со скелетно-мышечными нарушениями.

3. С заболеваниями ЖКТ (эзофагиты, гастриты, ЯБ, панкреатит, диафрагмальная грыжа).

4. С заболеваниями легких (пневмония, плевральный выпот).

5. Психические заболевания.

6. Исключить геникомастию, болезнь Марфана.

Гипотензивная форма НЦД – средний уровень САД и/или ДАД из 3 отдельных измерений равен или ниже 5 процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Критерии артериальной гипотензии (5 процентиль)

7-10 лет 85-90/45-50

11-14 лет 90-95/50-55

15-17 лет 95-100/50-55

Дифференциальный диагноз проводят с вторичными артериальными гипотензиями (симптоматическими):

1. При эндокринных заболеваниях (гипотиреоз, гипогликемические состояния).

2. Заболеваниях сердца (миокардиты, перикардиты, ДКМП, аортальном стенозе).

3. Опухолях, болезни крови.

Для гипертонической формы НЦД характерно периодическое повышение АД до пограничного возрастного уровня (95 процентиль) или несколько выше. При НЦД АГ является лябильной (нестойкое повышение АД), нет изменений в органах мишенях (нет ангиопатии, гипертрофии ЛЖ, поражения почек).

Диагноз ставится путем исключения симптоматических АГ.

Терминология и определение понятий.

Нормальное АД — САД и ДАД, уровень которого ≥ 10-го и  < 90-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД — САД и/или ДАД, уровень которого ≥ 90-го и < 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или ≥ 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение < 90-го процентиля).

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).

Первичная или эссенциальная АГ — самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неустановленными причинами.

Вторичная или симптоматическая АГ — повышение АД, обусловленное известными причинами — наличием патологических процессов в различных органах и системах.

У детей и подростков целесообразно выделять 2 степени АГ:

1 степень — средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений равные или превышающие значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы, при условии, что они превышают 99-й процентиль не более чем на 5 мм рт. ст..

2 степень (тяжелая) — средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, превышающие значения 99-го процентиля более чем на 5 мм рт. ст., установленные для данной возрастной группы.

Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.

Степень АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии.

Установление диагноза и стадии ГБ

Учитывая особенности АГ у детей и подростков (связь с СВД, часто лабильный характер АГ), диагноз ГБ следует ставить только у подростков 16 лет и старше в случае, когда первичная АГ сохраняется в течение 1 года и более или ранее (в возрасте до 16 лет) — при наличии поражений органов-мишеней.

Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.