- •Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр)
- •1. Терминология и определение понятий
- •Глава 2. Методы измерения артериального давления
- •2.1. Аускультативный метод измерения ад
- •Оснащение
- •Обстановка и подготовка пациента к измерению ад
- •Размер и положение манжеты
- •Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету (пальпаторный метод оценки уровня сад)
- •Положение стетоскопа
- •Накачивание и сдувание манжеты
- •Систолическое ад.
- •Диастолическое ад
- •Регистрация результатов измерения
- •Повторные измерения
- •Измерение ад на нижних конечностях и в других положениях
- •Ошибки, возникающие при измерении ад
- •2.2. Суточное мониторирование ад
- •Показания к проведению смад
- •Противопоказания и возможные осложнения
- •Программирование мониторов (план измерений)
- •Методика установки монитора
- •Оценка данных мониторирования
- •Глава 3. Диагностика и дифференциальная артериальной гипертензии
- •3.1. Алгоритм оценки уровня артериального давления
- •Критерии нормального, высокого нормального ад и артериальной гипертензии
- •3.2. Диагностика и дифференциальная диагностика первичной и вторичных аг
- •Сбор анамнеза
- •Клиническое обследование
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
- •Поражения органов-мишеней
- •Сопутствующие состояния
- •3.3. Установление диагноза аг
- •Определение степени аг
- •Определение группы риска
- •Установление диагноза и стадии гб
- •Примеры формулирования диагноза
- •Глава 4. Лечение и профилактика артериальной гипертензии
- •4.1. Общие принципы ведения детей и подростков с артериальной гипертензией
- •4.2. Немедикаментозное лечение
- •Снижение избыточной массы тела
- •Оптимизация физической активности
- •Отказ от курения
- •Отказ от употребления алкоголя
- •Рационализация питания
- •4.3. Лечение вегетативных нарушений
- •4.4. Медикаментозная терапия первичной и вторичных артериальных гипертензий
- •Ингибиторы апф
- •Блокаторы рецепторов ангиотензина
- •Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые)
- •Тиазидные диуретики
- •Комбинированная терапия
- •Медикаментозная терапия вторичных артериальных гипертензий
- •4.5. Лечение неотложных состояний (гипертонического криза)
- •Вазодилататоры
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Диуретики
- •Седативная терапия
- •4.6. Принципы диспансерного наблюдения
- •4.7. Первичная профилактика артериальной гипертензии
- •Заключение
- •Приложения
- •Приложение 2. Значения 50 и 95 процентилей сад и дад у детей и подростков в зависимости от роста (по данным смад)
- •Приложение 3. Значения процентилей роста (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 1 до 17 лет
- •Приложение 4. Уровни систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от процентильного распределения роста
- •Приложение 5. Уровни систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от процентильного распределения роста
- •Приложение 6. Значения индекса Кетле у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующие критериям избыточной массы тела (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) у взрослых
- •Приложение 7. Половое развитие по Таннеру
- •Приложение 8. Критерии метаболического синдрома у детей и подростков
- •Приложение 9. Процентильное распределение окружности талии (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 2 до 18 лет
- •Приложение 10. Расход энергии при различных видах деятельности
- •Приложение 11. Среднесуточный набор и химический состав продуктов для детей с артериальной гипертензией
- •Приложение 12. Рекомендуемые продукты и блюда для питания детей и подростков с аг
Тиазидные диуретики
Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени, тем не менее, рандомизированных клинических исследований с этими препаратами у данной категории пациентов не проводилось. Тиазидные диуретки в качестве антигипертензивных препаратов применяются в низких дозах. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития осложнений и побочных эффектов.
Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония.
Особые показания: ожирение, систолическая АГ.
Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения.
Используемые препараты: гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид замедленного высвобождения.
Комбинированная терапия
Комбинированная антигипертензивная терапия у детей и подростков применяется только в случае неэффективности монотерапии. К наиболее рациональным комбинациям относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; АК + диуретик; β-АБ + диуретик.
Медикаментозная терапия вторичных артериальных гипертензий
Медикаментозная гипотензивная терапия вторичных артериальных гипертензий зависит от природы АГ, степени повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений. При вторичной АГ 2 степени, наряду с препаратами 5 основных классов, применяются α-адреноблокаторы (доксазозин 1 раз в сутки в стартовой дозе 1 мг в сутки, максимальная доза 4 мг в сутки; празозин 3 раза в сутки в стартовой дозе 0,05-0,1 мг/кг в сутки, максимальная доза 0,5 мг/кг в сутки), вазодилататоры (гидралазин 3-4 раза в сутки в стартовой дозе 0,25 мг/кг в сутки, максимальная доза 200 мг в сутки; миноксидил 2-3 раза в сутки в стартовой дозе 0,1-0,2 мг/кг в сутки, максимальная доза 50 мг в сутки), препараты центрального действия (клонидин 2-3 раза в сутки в стартовой дозе 5-10 мкг/кг в сутки, максимальная доза 0,9 мг в сутки; метилдопа 3-4 раза в сутки в стартовой дозе 5 мг/кг в сутки, максимальная доза 3 г в сутки), петлевые диуретики (фуросемид 1-2 раза в сутки в стартовой дозе 0,5-2,0 мг/кг в сутки, максимальная доза 6 мг/кг в сутки), калийсберегающие диуретики (спиронолактон 1-2 раза в сутки в стартовой дозе 1 мг/кг в сутки, максимальная доза 100 мг в сутки; триамтерен 2 раза в сутки в стартовой дозе 1-2 мг/кг в сутки, максимальная доза 300 мг в сутки).
Многие вторичные АГ (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, альдостерома, коарктация аорты) подлежат хирургическому лечению.
4.5. Лечение неотложных состояний (гипертонического криза)
Гипертонический криз — это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).
У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов:
первый тип гипертонического криза характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (центральная нервная система, сердце, почки);
второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.
Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния; подъемом систолического АД (более 150 мм рт. ст.) и/или диастолического давления (более 95 мм рт ст.), резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.
Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.
Для купирования гипертонического криза необходимо:
создание максимально спокойной обстановки;
применение гипотензивных препаратов;
седативная терапия.
Для купирования гипертонического криза у детей могут быть использованы следующие группы гипотензивных препаратов: вазодилататоры; α-адреноблокаторы; β-адреноблокаторы; блокаторы кальциевых каналов; диуретики.